賈書敏　陳守強(qiáng)　鞏雪　高海青

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心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)起搏器電極斷裂致起搏功能障礙一例

賈書敏陳守強(qiáng)鞏雪高海青

[摘要]隨著起搏器功能的日益增多,植入起搏器作為治療緩慢性心律失常的重要技術(shù)手段,已經(jīng)挽救了數(shù)以萬計(jì)患者的生命,但是在起搏器植入的過程中、植入術(shù)后仍存在一些并發(fā)癥。本文通過心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè),詳細(xì)記錄了患者起搏器電極斷裂的發(fā)現(xiàn)、處理過程,探討了起搏器植入患者常遇到的問題及應(yīng)對(duì)策略。

[關(guān)鍵詞]心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)；電極斷裂；起搏功能障礙

隨著我國(guó)人口老齡化程度的不斷加深,冠心病的發(fā)病率逐年增加,起搏器的植入數(shù)量也隨之逐年增加[1]。人工心臟起搏器是目前用以治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩,防止在緩慢心率基礎(chǔ)上發(fā)生快速心律失常,特別是危險(xiǎn)的室性心律失常的有效途徑,使患者生活質(zhì)量得到了顯著提高[2]。心臟起搏治療技術(shù)中植入起搏器作為一種常用的有創(chuàng)性治療方法,雖然損傷小,操作簡(jiǎn)單,但仍會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥,其中起搏器電極斷裂便是少見且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,其發(fā)生率為1.2%[3]。

1病歷介紹

患者女,61歲,9個(gè)月前因病態(tài)竇房結(jié)綜合征植入起搏器,起搏模式為VVI,基礎(chǔ)起搏頻率為60次/min。近半月來持續(xù)性心慌,經(jīng)心電圖檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常。患者于2014年12月10日14:58分在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院行心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè),14：59：01實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)見RR長(zhǎng)間歇4.2 s(圖1),及時(shí)通知病房醫(yī)生予以關(guān)注,之后頻繁出現(xiàn)長(zhǎng)短不一的長(zhǎng)間歇。16:20:30實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)到長(zhǎng)間歇達(dá)6.37 s(圖2),及時(shí)通知病房醫(yī)生給予增加輸出脈寬及輸出電壓處理,之后長(zhǎng)間歇仍間斷出現(xiàn)。24 h心電圖USB回放示：① 竇性心律+起搏心律(VVI工作模式)；② 竇性停搏(>2.0 s的RR間期共1 047陣,最長(zhǎng)為6.37 s)；③ 頻發(fā)房性早搏,有時(shí)成對(duì),有時(shí)呈二聯(lián)律；④ 顯著ST-T改變(見于自主節(jié)律時(shí))；⑤ 偶發(fā)室性早搏；⑥ 心室融合波,偽心室融合波；⑦ 間歇性起搏功能、感知功能障礙。立即給予X線胸片檢查,胸片提示電極斷裂。

圖1　由于V脈沖連續(xù)落于等電位線上而未能起搏心室,造成長(zhǎng)達(dá)4.2 s長(zhǎng)間歇

電極埋植體內(nèi)時(shí)間過長(zhǎng),多見于經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺徑路植入的心房或心室電極,因鎖骨下間隙狹小,電極與鎖骨及骨間相互摩擦,導(dǎo)致起搏器電極斷裂[4]。此患者安裝起搏器已有數(shù)月,體內(nèi)電極線與鎖骨間相互摩擦,故出現(xiàn)斷裂。于2014年12月11日給予起搏器電極重置術(shù)修復(fù)治療。手術(shù)更換電極后復(fù)查胸片,示電極位置良好,起搏器起搏、感知功能恢復(fù)正常,術(shù)后患者一般情況恢復(fù)良好。于2014年12月12日行心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)復(fù)查,實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)及24 h USB回放示起搏器起搏感知功能正常。囑患者一周內(nèi)避免劇烈活動(dòng),一個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂上舉或伸展運(yùn)動(dòng),防止?fàn)坷?避免提重物,尤其是劇烈的外展動(dòng)作。告知患者不能進(jìn)入高電壓、強(qiáng)磁場(chǎng)的地方,因?yàn)榇祟悎?chǎng)所易對(duì)起搏器產(chǎn)生影響[5]。

圖2　電極斷裂致起搏器起搏功能障礙,造成長(zhǎng)達(dá)6.37 s長(zhǎng)間歇

2討論

2.1起搏器起搏功能障礙

起搏器起搏功能障礙：① 間歇起搏和起搏停止；② 感知功能不足或過度；③ 起搏頻率的改變。

導(dǎo)致起搏器起搏功能障礙的因素大致如下：① 阻力和起搏閾值(心肌興奮性)的改變；② 電極導(dǎo)管脫位；③ 連接脈沖發(fā)生器和電極的導(dǎo)線斷裂；④ 脈沖發(fā)生器的電子元件失靈；⑤ 電池耗竭。

該患者的起搏器故障表現(xiàn)為間歇起搏功能障礙和感知功能不足。起搏功能出現(xiàn)障礙,長(zhǎng)時(shí)間不起搏會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)持續(xù)性心慌,后果嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥發(fā)作,甚至心臟停搏,從而危及生命,是臨床不容忽視的問題。感知功能不足主要是指在起搏器感知靈敏度設(shè)置不當(dāng),電極導(dǎo)線發(fā)生故障等情況時(shí),起搏器對(duì)心臟自身正常QRS波群不能感知,仍按自身的基礎(chǔ)起搏周期發(fā)放起搏脈沖,并與自身心率產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)現(xiàn)象,導(dǎo)致惡性心律失常。因此,要認(rèn)識(shí)到間歇起搏與感知不足的危險(xiǎn)性,以給予及時(shí)處理。

2.2及時(shí)預(yù)防起搏器功能障礙

植入起搏器后的患者尤其是起搏器依賴的患者應(yīng)定期程控隨訪,第一步：先檢測(cè)起搏器的電池狀態(tài),及時(shí)、準(zhǔn)確識(shí)別電池耗竭,及時(shí)更換[3],避免發(fā)生意外；第二步：測(cè)試起搏閾值、感知、導(dǎo)線阻抗；第三步：看Holter診斷報(bào)告,了解病人病情與起搏參數(shù)的合理性,調(diào)整起搏參數(shù),優(yōu)化起搏功能。

心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)是在Holter技術(shù)的基礎(chǔ)上,通過GPRS網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行心電數(shù)據(jù)的傳輸,在心電信息診斷中具有實(shí)時(shí)記錄、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和USB回放等功能的優(yōu)勢(shì)。遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可以及時(shí)捕捉到惡性心律失常的心電異常信息,從而做到及時(shí)、有效的診斷和治療。醫(yī)生可及時(shí)得到患者的心電數(shù)據(jù),早期發(fā)現(xiàn)心臟電生理異常先兆,并采取干預(yù)措施,從而有效防止急性心血管事件的發(fā)生。對(duì)于永久性起搏器植入術(shù)后患者,可通過心臟遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)加強(qiáng)對(duì)起搏器的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),隨時(shí)捕捉心電信息,及時(shí)準(zhǔn)確判斷起搏器的故障,及早做出處理。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 張皎平,李彩.永久性起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)學(xué),2015,2(13):284.

[2] van Eck JW,van Hemel NM,van den Bos A,et al. Predictors of improved quality of life 1 year after pacemaker implantation[J].Am Heart J,2008,156(3):491-497.

[3] 潘玥.一例埋藏式起搏器心室電極斷裂患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(18)：1726-1727.

[4] Kleemann T,Becker T,Doenges K,et al. Annual rate of transvenous defibrillation lead defects in implantable cardioverter-defibrillators over a period of > 10 years[J]. Circulation,2007,115(19):2474-2480.

[5] Deharo JC,Djiane P.Pacemaker longevity. Replacement of the device[J]. Ann Cardiol Angeiol(Paris),2005,54(1):26-31.

(本文編輯：李政萍)

收稿日期：(2015-03-09)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.007

[中圖分類號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)02-0106-02