鄭林林　陸琨　韓衛(wèi)星

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不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)逸搏心律心電圖分析

鄭林林陸琨韓衛(wèi)星

[摘要]不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)逸搏心律所形成的雙重心律,是指在房室交接區(qū)傳導(dǎo)條件適合的情況下,房室傳導(dǎo)延緩或部分下傳受阻, 導(dǎo)致低位潛在節(jié)律點(diǎn)發(fā)出逸搏沖動(dòng)。當(dāng)逸搏沖動(dòng)能夠連續(xù)發(fā)出三次或三次以上,就形成逸搏心律(一般只包括房室交接區(qū)逸搏心律和室性逸搏心律兩種)。本文通過(guò)對(duì)7例具有上述特點(diǎn)的雙重心律心電圖進(jìn)行分析介紹,說(shuō)明能夠伴發(fā)低位潛在逸搏心律的不完全性房室傳導(dǎo)阻滯基本上應(yīng)是二度和高度房室傳導(dǎo)阻滯,通常一度房室傳導(dǎo)阻滯不大可能伴發(fā)低位節(jié)律點(diǎn)逸搏。當(dāng)此雙重節(jié)律出現(xiàn)時(shí),要重視對(duì)原發(fā)病的治療,改善房室傳導(dǎo),保護(hù)逸搏心律,同時(shí)要密切注意心電圖的動(dòng)態(tài)變化。一旦房室傳導(dǎo)阻滯程度加重,且出現(xiàn)相應(yīng)的循環(huán)功能下降的癥狀,應(yīng)當(dāng)考慮安裝人工心臟起搏器。

[關(guān)鍵詞]雙重心律；不完全性房室傳導(dǎo)阻滯；逸搏心律；房室交接區(qū)；室性逸搏心律

不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)逸搏心律的心電圖特征有兩個(gè),一是不完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二是逸搏心律。不完全性房室傳導(dǎo)阻滯是指在房室交接區(qū)傳導(dǎo)條件適合的情況下,房室傳導(dǎo)延緩或部分下傳受阻；而逸搏心律是指低位潛在節(jié)律點(diǎn)在竇性心律頻率低于其固有頻率或室上性激動(dòng)傳導(dǎo)受阻時(shí)所發(fā)出的保護(hù)性的被動(dòng)節(jié)律。

由于存在不完全性房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ),低位潛在節(jié)律點(diǎn)便會(huì)發(fā)出逸搏沖動(dòng)。當(dāng)逸搏沖動(dòng)能夠連續(xù)發(fā)出三次或三次以上,就形成了逸搏心律。

1波形特征

1.1雙重節(jié)律的心電圖特征

1.1.1心房節(jié)律奪獲心室與逸搏心律心房節(jié)律可以是竇性、房性和人工房性節(jié)律,在不完全性房室傳導(dǎo)阻滯的情況下,必然有房性心律下傳奪獲心室的QRS波群,也有連續(xù)三次或三次以上的房室交接區(qū)或心室逸搏的QRS波群(其中包括逸搏-奪獲室性融合波)。

1.1.2房室交接區(qū)逸搏心律要求是延遲出現(xiàn)的QRS波群,其形態(tài)與主導(dǎo)節(jié)律QRS波群(預(yù)激綜合征除外)一致或略有差異,連續(xù)奪獲三次或三次以上；要求逸搏間期和逸搏周期基本相等,基本頻率是交接區(qū)自身固有頻率或加速性自身頻率。這樣的圖形在同一份心電圖上可重復(fù)出現(xiàn)。

1.1.3室性逸搏心律要求是寬型QRS波群,形態(tài)迥異于心室?jiàn)Z獲的QRS波群,連續(xù)奪獲三次或三次以上；要求逸搏間期和逸搏周期基本相等,逸搏的頻率低于交接區(qū)逸搏頻率。這樣的圖形在同一份心電圖上可重復(fù)出現(xiàn)。

1.2房室交接區(qū)或室性逸搏心律圖形的鑒定

1.2.1逸搏心律必須是延遲出現(xiàn)(在較長(zhǎng)的心室間歇后出現(xiàn))、其逸搏間期必須恒定(通常>1.00 s)且連續(xù)出現(xiàn)的逸搏QRS波群；其逸搏間期通常等于其逸搏周期,除非伴有滯后現(xiàn)象或起步(溫醒)現(xiàn)象[1]。

1.2.2房室交接區(qū)逸搏與室性逸搏與室上性(竇性P波、房顫f波、房撲F波)下傳的QRS波群相比,房室交接區(qū)的逸搏QRS波群形態(tài)略異；這是由于非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所致,頻率多在40～60次/min[1]。而室性逸搏的QRS波群肯定與室上性下傳的QRS波群迥異；若室性逸搏起源于室間隔上部、希氏束分叉附近,有時(shí)與室上性QRS波群形態(tài)相似,但頻率應(yīng)低于房室交接區(qū)逸搏頻率,大多在25～40次/min[1]。

1.3逸搏心律的診斷

單個(gè)散發(fā)性逸搏QRS波群不能構(gòu)成逸搏心律,必須連續(xù)發(fā)生三次或三次以上的逸搏QRS波群(包括室性融合波),才可認(rèn)定為逸搏心律。逸搏和逸搏心律的頻率必須是異位節(jié)律點(diǎn)的固有頻率,亦可為異位節(jié)律點(diǎn)加速性自搏節(jié)律[2],但不能夠?yàn)樾膭?dòng)過(guò)速節(jié)律,否則就脫離了逸搏心律的特征[3]。

2臨床意義

(1) 不完全性房室傳導(dǎo)阻滯多為病理性的心律失常,通常有其原發(fā)病的臨床背景,因此必須重視對(duì)原發(fā)病的診斷治療。一旦房室傳導(dǎo)阻滯程度加重且出現(xiàn)相應(yīng)的循環(huán)功能下降的癥狀,應(yīng)當(dāng)考慮擇期安裝人工心臟起搏器,并輔以內(nèi)科方面保護(hù)和改善心功能的多種治療。

(2) 低位潛在的逸搏心律是心臟功能的保護(hù)性機(jī)制,心電圖表現(xiàn)為被動(dòng)節(jié)律。對(duì)于這種逸搏心律應(yīng)當(dāng)加以保護(hù),故應(yīng)禁用或慎用有負(fù)性肌力作用的藥物。

(3) 在安裝人工心臟起搏器前,應(yīng)定期復(fù)查心電圖,尤其是動(dòng)態(tài)心電圖。同時(shí),根據(jù)需要及時(shí)安裝人工心臟起搏器。

3典型圖例解析

不完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)逸搏心律在臨床上并非少見(jiàn),但雙重心律的提出,是心律失常學(xué)上的一種新分類(lèi)。它有著豐富的內(nèi)涵,有利于拓寬思維、加深人們對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)。以下通過(guò)對(duì)7個(gè)病例的解析,進(jìn)一步描述和分析這類(lèi)雙重心律的心電圖特點(diǎn)。

病例1：患者男,70歲,臨床診斷：冠心病,心房顫動(dòng),心功能不全。圖1為病例1的Ⅱ?qū)?lián)分段記錄,基礎(chǔ)心律為房顫律,可見(jiàn)明顯的f波,多數(shù)RR間期不等。QRS波群均為室上性,但其中,Ⅱ-a：R2～R4、R7,Ⅱ-b：R1、R2、R5,Ⅱ-c：R1、R4略畸形,其前RR間期均為1 660 ms,符合房室交接區(qū)逸搏特征；并且,Ⅱ-a：R2～R4連續(xù)出現(xiàn)三次,符合房室交接區(qū)逸搏心律的特征。

圖1　房顫合并二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)房室交接區(qū)逸搏及逸搏心律

對(duì)病例1的心電圖特征進(jìn)行分析和討論,可發(fā)現(xiàn)：

(1) 本例的房室交接區(qū)逸搏間期十分恒定(1.66 s),逸搏既有散在發(fā)生的,也有連續(xù)三次發(fā)生的,前者稱為房室交接區(qū)逸搏,而后者稱為房室交接區(qū)逸搏心律。圖1中房顫律(f波自身下傳)與房室交接區(qū)逸搏心律均有出現(xiàn),為兩種心律并存的雙重節(jié)律[4]。

(2) 本例f波下傳所奪獲的QRS波群多于房室交接區(qū)的QRS波群,房室交接區(qū)的QRS波群多數(shù)為散在發(fā)生,但也有連續(xù)三次發(fā)生,故可稱為二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯。

(3) 本例房室交接區(qū)逸搏QRS波群略有畸形,為非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)所致。而Ⅱ-c最后一個(gè)RR間期雖較長(zhǎng)(1.60 s),但仍未達(dá)到房室交接區(qū)逸搏間期(1.66 s),且QRS波群未見(jiàn)畸形,故此QRS波群并非逸搏,而是奪獲。

(4) 當(dāng)房顫患者心室率偏慢且出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期或房室交接性/室性逸搏或逸搏心律時(shí),應(yīng)考慮到房室傳導(dǎo)阻滯的存在。此時(shí)需注意有否應(yīng)用了有負(fù)性心率作用的藥物(如洋地黃、β-受體阻滯劑等),如有,須及時(shí)酌情減量或停用并密切隨訪心電圖變化,必要時(shí)需安裝人工心臟起搏器。

心電圖診斷：心房顫動(dòng)與房室交接區(qū)逸搏心律共同構(gòu)成雙重節(jié)律,二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯,房室交接區(qū)逸搏及逸搏心律伴非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

病例2：患者男,87歲。因咳嗽咳痰1 d,臨床診斷為支氣管肺炎而收入呼吸科住院治療?；颊咦栽V既往心率偏慢,入院后兩次心電圖分別提示二度Ⅰ型、二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。

圖2為患者入院后動(dòng)態(tài)心電圖部分時(shí)段摘錄,圖2A～圖2C各自均為連續(xù)記錄。圖中有兩種相似卻不相同的窄QRS波群,其中R波較高的QRS波群均在較長(zhǎng)間歇后出現(xiàn),其前無(wú)相關(guān)的竇性P波,逸搏間期基本固定,多連續(xù)兩次或三次以上發(fā)生；而R波較低的QRS波群前均有相關(guān)的竇性P波,且PR間期呈逐漸延長(zhǎng)(圖2A)或逐漸縮短(圖2C)后,出現(xiàn)P波后QRS波脫漏或呈2︰1脫漏(圖2B)。

圖2　二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,房室交接區(qū)逸搏心律

對(duì)病例2的心電圖特征進(jìn)行分析和討論,可發(fā)現(xiàn)：

(1) 本例中竇性P波規(guī)則出現(xiàn)；部分竇性P波下傳奪獲心室,部分竇性P波單個(gè)或多個(gè)未能下傳奪獲心室,符合二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯的特征。

(2) 竇性P波下傳奪獲心室時(shí),可見(jiàn)PR間期逐漸延長(zhǎng)或逐漸縮短后,出現(xiàn)P波下傳受阻或呈2︰1下傳受阻。前者符合二度Ⅰ型房室阻滯的心電圖特點(diǎn)；而后者(2︰1房室傳導(dǎo)阻滯)雖不是一種典型的文氏現(xiàn)象(其可以是Ⅰ型阻滯,也可以是Ⅱ型阻滯),但如果典型的文氏傳導(dǎo)與2︰1傳導(dǎo)交替出現(xiàn),則可以肯定此時(shí)阻滯類(lèi)型并無(wú)改變,仍是Ⅰ型阻滯。正如文氏周期從5︰4變?yōu)?︰3或從4︰3變?yōu)?︰2傳導(dǎo)時(shí)一樣,阻滯類(lèi)型并未發(fā)生改變。

(3) 連續(xù)兩次或兩次以上竇性P波未能奪獲心室時(shí),可見(jiàn)緩慢規(guī)則的、形態(tài)略異于竇性下傳奪獲心室的QRS波群。該QRS波群?jiǎn)蝹€(gè)(圖2中未列出)、連續(xù)兩次或三次以上發(fā)生,符合房室交接區(qū)逸搏或逸搏心律伴非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的心電圖特征。

(4) 發(fā)生房室交接區(qū)逸搏及逸搏心律時(shí),其間可見(jiàn)連續(xù)兩個(gè)或兩個(gè)以上規(guī)則出現(xiàn)的竇性P波與之無(wú)關(guān),且P波頻率>QRS波群頻率,為高度房室傳導(dǎo)阻滯的特征。

(5) 由圖2可見(jiàn),盡管部分時(shí)段表現(xiàn)為高度房室傳導(dǎo)阻滯的特征,但房室交接性逸搏心律時(shí)逸搏間期≤竇性周期的2倍,且房室交接性逸搏發(fā)生時(shí)可見(jiàn)其QRS波群的前、中或后有竇性P波與之疊加,表現(xiàn)為干擾性房室分離；同時(shí),在高度房室傳導(dǎo)阻滯前后均表現(xiàn)為二度房室傳導(dǎo)阻滯(部分為2︰1傳導(dǎo)阻滯)。因而,此高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)考慮二度房室傳導(dǎo)阻滯在2︰1傳導(dǎo)阻滯時(shí),由于逸搏間期≤竇性周期的2倍而致使本應(yīng)下傳的竇性P波被略早出現(xiàn)的房室交接區(qū)逸搏干擾而未能下傳,即在逸搏心律時(shí)竇性P波呈2︰1與房室交接區(qū)逸搏形成干擾性房室分離,故形成偽高度房室傳導(dǎo)阻滯[5-7]。

心電圖診斷：竇性心律與房室交接區(qū)逸搏心律共同形成雙重心律,二度Ⅰ型房室阻滯,偽高度房室傳導(dǎo)阻滯,房室交接區(qū)逸搏伴非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

病例3：患者女,55歲,臨床診斷：冠心病。圖3示基本節(jié)律為房顫律,所有QRS波群時(shí)限均增寬；V1導(dǎo)聯(lián)呈典型右束支傳導(dǎo)阻滯型(rSR′型),其余各導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)QRS波群終末部寬鈍。長(zhǎng)V1導(dǎo)聯(lián)顯示R3、R4、R8前間期明顯不等,為f波下傳奪獲心室的心電圖特征；而 R2、R5～R7前逸搏間期相等,均為1 440 ms,且QRS波群形態(tài)與R3、R4相同,符合房室交接區(qū)逸搏伴完全性右束支阻滯(CRBBB)的特征；R5～R7連續(xù)出現(xiàn)三次,構(gòu)成房室交接區(qū)逸搏心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST段呈平直延長(zhǎng)伴輕度水平壓低。

圖3　房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯伴發(fā)房室交接區(qū)逸搏心律

對(duì)病例3的心電圖特征進(jìn)行分析和討論,可發(fā)現(xiàn)：

(1) 本例長(zhǎng)V1導(dǎo)聯(lián)顯示房室交接區(qū)逸搏共發(fā)生4次,逸搏間期恒定,其中R2為單個(gè)發(fā)生,而R5～R7為連續(xù)出現(xiàn)三次,構(gòu)成房室交接區(qū)逸搏心律。

(2) 本例逸搏及逸搏心律的QRS波群雖為“寬型”,但需注意：① 逸搏的寬QRS波群形態(tài)與f波下傳奪獲心室的QRS波群形態(tài)完全相同；② QRS波群形態(tài)呈典型的CRBBB圖形；③ 逸搏心律頻率在40～60次/min(43次/min),故此“寬型”逸搏及逸搏心律并非室性逸搏心律,而是房室交接區(qū)逸搏心律伴CRBBB。

(3) 由圖3可見(jiàn),房室交接區(qū)逸搏頻繁發(fā)生,部分連續(xù)出現(xiàn)三次,符合房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特征。

(4) 患者在出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯前即有CRBBB,且在未應(yīng)用洋地黃等具有負(fù)性心率作用藥物的情況下(根據(jù)提供的病史)又出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)考慮安裝人工心臟起搏器。

心電圖診斷：心房顫動(dòng)與房室交接區(qū)逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律,高度房室傳導(dǎo)阻滯,CRBBB,ST段呈平直延長(zhǎng)伴輕度水平壓低。

病例4：患者女,40歲,臨床診斷：風(fēng)心病,二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全,心衰?？诜馗咝?.25 mg,2次/d×3 d。圖4中V1、V3導(dǎo)聯(lián)為分段記錄,V6-a與V6-b為連續(xù)記錄?；A(chǔ)心律為房顫律,V1導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)明顯的f波；圖中主要有寬、窄兩種QRS波群,其中窄QRS波群(V1導(dǎo)聯(lián)：R1、R4~R6,V3導(dǎo)聯(lián)：R1、R3、R5、R7、R8及V6-a導(dǎo)聯(lián)：R1、R2、R5~R7、R9,V6-b導(dǎo)聯(lián)： R1~R4、R8)前RR間期明顯不等,符合房顫波下傳奪獲心室的特征,而寬QRS波群(V1導(dǎo)聯(lián)：R2、R3、R7、R8,V3導(dǎo)聯(lián)：R6、R9及V6-a導(dǎo)聯(lián)：R3、R5,V6-b導(dǎo)聯(lián)：R5、R6)前逸搏間期相等,均為1 040 ms,符合室性逸搏的心電圖特征。另有少數(shù)QRS波群形態(tài)及時(shí)限介于上述兩者之間(V1導(dǎo)聯(lián)：R8,V3導(dǎo)聯(lián)：R2、R4、R9及V6-a導(dǎo)聯(lián)：R4,V6-b導(dǎo)聯(lián)：R7),且其前的逸搏間期亦均相等并等于上述室性逸搏的逸搏間期(1 040 ms),符合房顫波奪獲心室與室性逸搏形成的融合波特征。

圖4　房顫合并二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯,室性逸搏及逸搏心律,室性融合波

對(duì)病例4的心電圖特征進(jìn)行分析和討論,可發(fā)現(xiàn)：

(1) 本例QRS波群形態(tài)有寬型、窄型,以及形態(tài)、時(shí)限介于上述兩者之間的三種類(lèi)型,其中窄QRS波群為前RR間期明顯不等,為房顫波下傳奪獲心室的特征；寬QRS波群前RR間期相等且間期較長(zhǎng)、形態(tài)迥異于前者(房顫奪獲心室的QRS波群),為室性逸搏的特征；形態(tài)、時(shí)限介于上述兩者之間的QRS波群的前RR間期與室性逸搏的逸搏間期相同,應(yīng)為房顫奪獲心室與室性逸搏所形成的室性融合波。

(2) 室性逸搏有散在發(fā)生的,也有連續(xù)兩個(gè)或三個(gè)發(fā)生的(包括室性融合波),構(gòu)成了室性逸搏及逸搏心律。

(3) 房顫時(shí)逸搏及逸搏心律的發(fā)生提示有房室傳導(dǎo)阻滯的存在,因既有房顫奪獲心室,又有散在及短時(shí)連續(xù)發(fā)生的室性逸搏,應(yīng)考慮房顫合并二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯。

(4) V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓增大伴輕度ST段水平壓低,且患者有引起左心室肥大的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)(風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全),應(yīng)考慮有左心室肥大伴勞損的可能。

(5) 該患者有應(yīng)用洋地黃的病史,當(dāng)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),應(yīng)考慮洋地黃過(guò)量的可能,需停用洋地黃并密切隨訪心電圖變化。

心電圖診斷：心房顫動(dòng)與室性逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律,二度～高度房室傳導(dǎo)阻滯,室性融合波(房顫奪獲心室-室性逸搏),左心室肥大伴勞損,提示洋地黃過(guò)量的可能。

病例5：患者男,63歲,服農(nóng)藥“889”二兩后10 h。圖5為分段心電圖記錄,基本心律為心房撲動(dòng),圖中F波明顯,頻率約300次/min,QRS波群均為室上性(窄型),Ⅱ、V1導(dǎo)聯(lián)連續(xù)出現(xiàn)RR間期相等(1 680 ms),且FR間期不固定,QRS波群與F波亦無(wú)固定關(guān)系,F∶R>6∶1；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)所有QRS波群及V1導(dǎo)聯(lián)最后一個(gè)QRS波群前RR間期不等且均<1 680 ms,FR間期亦不固定。

圖5　房撲合并高度房室傳導(dǎo)阻滯,房室交接區(qū)逸搏心律

對(duì)病例5的心電圖特征進(jìn)行分析和討論,可發(fā)現(xiàn)：

(1) 圖示房撲波明顯,為規(guī)則的鋸齒樣波,頻率約300次/min,勻齊,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)(aVF導(dǎo)聯(lián)圖略)的F波為負(fù)向,為常見(jiàn)型Ⅰ型房撲的特點(diǎn)。

(2) QRS波均為窄型,其中部分RR間期連續(xù)兩個(gè)或三個(gè)相等且間期較長(zhǎng),達(dá)1 680 ms,FR間期不等,符合房室交接區(qū)逸搏及逸搏心律的特征。

(3) 當(dāng)房撲出現(xiàn)逸搏及逸搏心律,或房撲下傳比例≥(6∶1),或房撲時(shí)心室率≤60次/min時(shí),均應(yīng)考慮合并房室傳導(dǎo)阻滯的可能。

(4) Ⅲ導(dǎo)聯(lián)所有QRS波群及V1導(dǎo)聯(lián)最后一個(gè)QRS波群前RR間期不等且均<1 680 ms,應(yīng)考慮房撲波奪獲心室；因其FR間期亦不固定,應(yīng)考慮可能是由房室交接區(qū)發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)所致。

(5) V1導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)房撲奪獲心室時(shí)QRS波群形態(tài)與房室交接區(qū)逸搏心律時(shí)的QRS波群形態(tài)不同。雖然房撲波與QRS波疊加可使后者發(fā)生變異,但仍應(yīng)考慮有非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的存在。

(6) 常見(jiàn)型Ⅰ型房撲可經(jīng)快速心房刺激或應(yīng)用抗心律失常藥物等方法轉(zhuǎn)復(fù),但該患者由于合并高度房室傳導(dǎo)阻滯且有農(nóng)藥中毒病史,因此應(yīng)首先積極治療原發(fā)病并密切觀察心電變化,不宜過(guò)早考慮轉(zhuǎn)復(fù)或安裝永久心臟起搏器；如房室傳導(dǎo)阻滯在短期內(nèi)加重,可考慮先安裝臨時(shí)起搏器,必要時(shí)再安裝永久心臟起搏器。

心電圖診斷：心房撲動(dòng)與房室交接區(qū)逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律,高度房室傳導(dǎo)阻滯,交接性逸搏伴非時(shí)相性心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的可能,房撲奪獲心室時(shí)合并房室交接區(qū)隱匿性傳導(dǎo)。

病例6：患者男,88歲,臨床診斷：高血壓病2級(jí)(極高危),冠心病,2型糖尿病,老年性癡呆。圖6為患者動(dòng)態(tài)心電圖片段記錄,其中圖6A記錄于10:06,而圖6B、圖6C則記錄于01:17。圖6示基礎(chǔ)心律為竇性節(jié)律,竇性心率為65次/min,QRS時(shí)限增寬,V1導(dǎo)聯(lián)呈“M”型,竇性心律下傳奪獲心室時(shí)顯示PR間期均較長(zhǎng)(0.30～0.45 s),且逐漸延長(zhǎng)后出現(xiàn)QRS波脫漏(4︰1脫漏),脫漏后第一個(gè)PR間期最短,為典型二度Ⅰ型房室阻滯。圖6B、圖6C為連續(xù)記錄,竇性心率為51～52次/min,圖6B中第1、 2個(gè)QRS波群及圖6C的第4、5個(gè)QRS波群為竇性下傳奪獲心室,PR間期為0.36～0.44 s；自圖6B第三個(gè)竇性P波始,直至圖6C的第4個(gè)竇性P波連續(xù)9次未能奪獲心室,并連續(xù)出現(xiàn)5次房室交接區(qū)逸搏形成逸搏心律,逸搏心律時(shí)可見(jiàn)房室分離,且逸搏間期從2 178 ms略微逐漸縮短至1 926 ms,出現(xiàn)溫醒現(xiàn)象[8]。

圖6　二度Ⅰ型～高度房室傳導(dǎo)阻滯,完全性右束支阻滯,房室交接區(qū)逸搏心律

對(duì)病例6的心電圖特征進(jìn)行分析和討論,可發(fā)現(xiàn)：

(1) 圖6B、圖6C顯示逸搏共連續(xù)發(fā)生5次,雖為“寬型”QRS,但為典型CRBBB型,且與竇律下傳奪獲心室時(shí)的QRS波形態(tài)完全一致,故為房室交接區(qū)逸搏心律伴CRBBB,而非室性逸搏心律。

(2) 發(fā)生房室交接區(qū)逸搏心律時(shí)逸搏間距不絕對(duì)恒定,而是表現(xiàn)為輕度逐漸縮短,此為逸搏心律開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)的溫醒現(xiàn)象。

(3) 連續(xù)竇性P波下傳受阻伴發(fā)房室交接區(qū)逸搏心律時(shí),盡管此時(shí)心房率也較慢,逸搏間期仍<竇性周期的2倍,理論上也不能完全排除偽高度房室傳導(dǎo)阻滯的可能,但由于心室率足夠慢(30～31次/min)<45次/min,QRS波為“寬型”,且全天及相鄰時(shí)段均未見(jiàn)2︰1傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象,故仍應(yīng)考慮高度房室傳導(dǎo)阻滯。

(4) 該患者為二度Ⅰ型～高度房室傳導(dǎo)阻滯,即使有偽高度房室傳導(dǎo)阻滯可能,但由于下傳的PR間期均延長(zhǎng),且伴有CRBBB,因此建議患者安裝DDD起搏器[9]。因竇房結(jié)功能良好,可采用VAT或VDT起搏方式。

心電圖診斷：竇性心律與房室交接區(qū)逸搏心律共同構(gòu)成雙重節(jié)律,二度Ⅰ型～高度房室傳導(dǎo)阻滯,CRBBB,交接區(qū)逸搏心律伴溫醒現(xiàn)象。

病例7：患者男,87歲,因反復(fù)心慌、胸悶、氣促40余年,加重4 d。臨床診斷：擴(kuò)張型心肌病,心功能不全而入住心血管內(nèi)科。入院后心電圖：Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,CRBBB。圖7為動(dòng)態(tài)心電圖分段記錄,圖中房律為竇性節(jié)律,同一時(shí)段PP間期基本相等,QRS波多為“窄型”,且呈右束支傳導(dǎo)阻滯型；絕大多數(shù)RR間期基本相等,PP間期明顯短于RR間期,圖中偶見(jiàn)RR間期縮短(圖7A的R4、R5,圖7B的R4、R5,圖7C的R3)；其前可見(jiàn)竇性P波,QRS波亦均為右束支傳導(dǎo)阻滯型,但時(shí)限寬窄不同,其中提前量最大的QRS波群(圖7B的R5)最寬,呈CRBBB型,其次為圖7A的R4,提前量最小的QRS波群(圖7C的R3)最窄。

圖7　 高度～幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二度右束支阻滯,房室交接區(qū)逸搏心律

對(duì)病例7的心電圖特征進(jìn)行分析和討論,可發(fā)現(xiàn)：

(1) 圖中絕大多數(shù)P波與QRS波群無(wú)關(guān),同一時(shí)段PP間期相等、RR間期相等,P波頻率>QRS波頻率,QRS波群為“窄型”且呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,符合三度房室傳導(dǎo)阻滯、房室交接區(qū)逸搏心律伴不完全性右束支阻滯的特點(diǎn)。

(2) 圖中偶見(jiàn)RR間期縮短,其前可見(jiàn)與之相關(guān)的竇性P波,符合竇性P波奪獲心室的特點(diǎn)。

(3) 奪獲的QRS波群雖仍為右束支傳導(dǎo)阻滯型,但QRS波群時(shí)限寬度不同,其前RR間期越短,QRS波群寬度越寬,符合二度右束支阻滯的特點(diǎn)。

心電圖診斷：竇性心律與房室交接區(qū)逸搏心律共同構(gòu)成雙重心律,高度～幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯,二度右束支阻滯。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012：441-452.

[2] 趙昜.加速性逸搏心律[J].心電學(xué)雜志, 2006, 25(4)：245-250.

[3] 孟麗霞.逸搏與逸搏心律的臨床比較分析[J].中外健康文摘, 2012, 9(18)：262-263.

[4] 吳亞平,宋艷玲,黃麗江,等.兩種心電圖表現(xiàn)形式的雙重性交接區(qū)逸搏心律[J].中華心血管病雜志, 2003, 31(8)：622-623.

[5] 田君華,蔣勇,向芝青,等. 2︰1房室傳導(dǎo)阻滯與房室干擾并存酷似高度房室傳導(dǎo)阻滯1例[J].心電學(xué)雜志, 2011, 30(2)：136-137.

[6] 羅昭林,鐘杭美,劉春燕,等.二度房室阻滯伴干擾性房室脫節(jié),雙源性室性逸搏心律伴不同程度室性融合波1例[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(5)：376-378.

[7] 鄧玉,王繼業(yè).心電圖表現(xiàn)為偽三度房室傳導(dǎo)阻滯的PR間期過(guò)度延長(zhǎng)伴二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯[J].臨床誤診誤治, 2014, 27(9)：55-56.

[8] 吳曉卯,于霞,吳祥,等.房性心動(dòng)過(guò)速溫醒現(xiàn)象致預(yù)激綜合征手風(fēng)琴效應(yīng)1例[J].心電學(xué)雜志, 2008, 27(4)：280-281.

[9] 郭盛錦,林煒鑫,吳學(xué)周,等.陣發(fā)性完全性房室傳導(dǎo)阻滯致心源性暈厥50例臨床研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 13(14)：1188-1190.

(本文編輯：顧艷)

作者單位： 230022 安徽 合肥,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心電心功能科

Incomplete atrioventricular block accompanied with escape rhythmZhengLin-lin,LuKun,HanWei-xing(Department of Electrocardiogram and Cardiac-function, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230022, China)

[Abstract]Double heart rhythm which is formed by incomplete atrioventricular block accompanied with escape rhythm refers to that when the atrioventricular junction is suitable for conduction, atrioventricular conduction is delayed or partly blocked, resulting in the escape impulse by lower potential pacemaker. When the escape impulse is continuously sent three times or more, escape rhythm is formed. It only includes two kinds of rhythms, one from atrioventricular junction, and another from ventricle. In this paper, by analysing 7 cases of electrocardiogram which are in accord with the characteristics of double heart rhythm introduced above, it indicates that the incomplete atrioventricular block complicating lower potential escape rhythm is mainly second or high degree atrioventricular block, however, first degree atrioventricular block is unlikely complicated by escape beat from lower potential pacemaker. The appearance of the double heart rhythm indicates that we should attach importance to the treatment of primary diseases, the improvement of atrioventricular conduction, and the protection of escape rhythm. Meanwhile, the dynamic changes of electrocardiogram should be closely observed. Once the degree of atrioventricular block is aggravating and the corresponding circulation function declines, the installation of artificial cardiac pacemaker should be considered.

[Key words]double heart rhythm; incomplete atrioventricular block; escape rhythm; atrioventricular junction; ventricular escape rhythm

作者簡(jiǎn)介：陸琨,主治醫(yī)師,主要從事心電生理研究,E-mail：lukun20030721@163.com

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(8107021)

收稿日期:(2015-02-06)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.002

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.7

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)02-0081-08