郭希偉 裴元民 尹華山山東省濰坊市益都中心醫(yī)院普外二科，山東青州 262500

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞8例臨床分析

郭希偉 裴元民 尹華山
山東省濰坊市益都中心醫(yī)院普外二科，山東青州 262500

目的探討急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的早期診斷和治療方法。方法通過對(duì)我院2011～2015年收治的8例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的臨床病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果手術(shù)治療7例，5例痊愈出院，2例死亡。介入置管溶栓治療1例，經(jīng)治療后病情繼續(xù)加重，自動(dòng)出院。結(jié)論急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞的診斷應(yīng)仔細(xì)詢問病史，細(xì)致的體格檢查，并及時(shí)行相應(yīng)影像學(xué)檢查，做到早期診斷，一經(jīng)診斷后及時(shí)手術(shù)治療。

腸系膜上動(dòng)脈；急性栓塞；診斷；治療

急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞（acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE）指栓子阻塞腸系膜上動(dòng)脈，造成腸管缺血導(dǎo)致腸道功能障礙、壞死的疾病。易誤診、誤治，具有起病急、進(jìn)展迅速、預(yù)后差的特點(diǎn)。若診斷不及時(shí)或治療不得當(dāng)，部分患者導(dǎo)致死亡[1-3]。現(xiàn)將濰坊市益都中心醫(yī)院2011～2015年收治的8例急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞病例診治資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共8例，其中男5例，女3例，年齡58～81歲，發(fā)病時(shí)間8～48h。既往病史有：房顫5例，冠心病4例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例，高血壓病6例，糖尿病2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

8例患者均出現(xiàn)急腹癥，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)急性腹痛、惡心、嘔吐不適，其中2例出現(xiàn)血便，6例出現(xiàn)腹脹，體格檢查有腹膜刺激征者5例，腸鳴音均明顯減弱或消失6例，腸鳴音亢進(jìn)2例。

1.3 診斷

本組中4例患者行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)實(shí)性充填，2例行CTA檢查提示腸系膜上動(dòng)脈充盈缺損，2例行腹腔穿刺提示血性積液，剖腹探查明確診斷。

1.4 治療

7例行手術(shù)治療，切開腸系膜上動(dòng)脈用3F Fogarty取栓導(dǎo)管取出腸系膜上動(dòng)脈近端及遠(yuǎn)端血栓，直至動(dòng)脈近端切口噴血、遠(yuǎn)端切口回血，術(shù)中經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈切開處向動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入尿激酶20萬U，切除壞死腸管、1期吻合及清理腹腔內(nèi)積液。7例取栓患者取出血栓為混合性，包括陳舊質(zhì)硬血栓和新鮮質(zhì)軟血栓。1例因患者家屬拒絕手術(shù)治療且患者年齡大、體質(zhì)差行介入下腸系膜上動(dòng)脈置管溶栓治療。所有患者術(shù)后均行抗凝、抗感染、靜脈營養(yǎng)及烏司他丁預(yù)防腸道缺血再灌注損傷治療。根據(jù)術(shù)中取栓狀況術(shù)后給予5例患者尿激酶溶栓治療。

2 結(jié)果

7例手術(shù)患者手術(shù)探查時(shí)均發(fā)現(xiàn)腸管壞死，其中5例痊愈出院，長期口服華法林抗凝治療，將PTINR調(diào)整至2.0～3.0之間。1例術(shù)后死于中毒性休克并多臟器功能衰竭，1例死于短腸綜合征，2例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)肺部感染。行介入置管溶栓治療患者術(shù)后病情無好轉(zhuǎn)，持續(xù)加重，放棄治療，自動(dòng)出院。

3 討論

在臨床上急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期癥狀不典型及認(rèn)知不足，很難及時(shí)確診，患者就診時(shí)已出現(xiàn)腸道壞死，據(jù)報(bào)道病死率達(dá)50%～70%[4]。腸系膜上動(dòng)脈的栓子主要來源于心源性，如房顫、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、心內(nèi)膜炎等，其中房顫是最常見原因。隨著人口的老齡化、心血管疾病的增加，腸系膜上動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率也上升。

據(jù)研究腸缺血的耐受時(shí)間為12h[5]，Chabert等[6]認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞死亡患者中90%是由于延誤診斷造成。因此急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療的關(guān)鍵為早期準(zhǔn)確診斷[7]、及時(shí)處理。在臨床工作中，腸系膜上動(dòng)脈栓塞早期診斷準(zhǔn)確率低、易誤診，除與本病缺乏特異性表現(xiàn)外，還與醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知不足，病史詢問采集、臨床資料分析不全面、系統(tǒng)及診斷思路存在局限性有關(guān)。目前早期診斷腸系膜上動(dòng)脈栓塞的依據(jù)是20世紀(jì)70年代Bergan等[8]提出的SMAE病變?nèi)?lián)癥：突然發(fā)作的劇烈腹痛與體征不相符，有器質(zhì)性心臟病和肢體血管栓塞病史、異常胃腸道排空癥狀。近年來隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，提高了臨床早期診斷率，主要檢查方法包括：彩超、DSA、CTA等。超聲可以提示腸系膜動(dòng)脈缺血和腸管病變的情況，因具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、快捷的優(yōu)勢，可作為首選的篩查方法[9]，但易受腹腔內(nèi)氣體、個(gè)人技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)的影響。國內(nèi)有關(guān)報(bào)道CTA對(duì)該病的早期診斷率可達(dá)85%[10]，并具有便捷優(yōu)勢，臨床應(yīng)用較廣。目前DSA選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，診斷正確率可達(dá)94%[10]，但因其為有創(chuàng)性操作、費(fèi)時(shí)、且對(duì)設(shè)備、人員要求較高，臨床應(yīng)用受到一定限制。通過分析上述論述及結(jié)合本組病例資料，目前影像學(xué)對(duì)急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞診斷準(zhǔn)確率較高，當(dāng)遇到急性腹痛患者時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，特別是當(dāng)腹痛與腹部體征不相符時(shí)，需排查有無心血管疾病，及時(shí)根據(jù)當(dāng)時(shí)實(shí)際條件行相應(yīng)影像檢查明確診斷。當(dāng)影像檢查陰性，腹膜刺激征明顯，高度懷疑本病時(shí)，應(yīng)及時(shí)腹腔穿刺、剖腹探查明確診斷。

腸系膜上動(dòng)脈栓塞治療的目的在于解除動(dòng)脈梗阻，恢復(fù)腸道供血，并根據(jù)有無腸缺血壞死決定是否行腸切除。目前主要治療方式包括：介入治療及手術(shù)治療。（1）介入治療 隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，介入下溶栓、取栓治療腸系膜上動(dòng)脈栓塞在臨床上得到廣泛應(yīng)用，主要用于腸系膜上動(dòng)脈主干阻塞、未發(fā)生腸壞死，外科治療后再發(fā)血栓、無再次手術(shù)機(jī)會(huì)者，有進(jìn)一步治療價(jià)值者[12]。國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為介入溶栓治療SMAE的時(shí)間不宜超過4h[13]，治療后若無明顯好轉(zhuǎn)或病情惡化，出現(xiàn)腹膜炎體征，需轉(zhuǎn)手術(shù)。腸系膜上動(dòng)脈栓子大部分來源于外源性，為陳舊性栓子，根據(jù)本組資料術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈內(nèi)栓子為混合性，包括陳舊性及繼發(fā)的新鮮血栓。單純?nèi)芩ㄖ委煂?duì)陳舊性栓子效果差，易貽誤病情，結(jié)合血管內(nèi)血栓抽吸可提高治療效果[14]。（2）手術(shù)治療 在臨床上患者就診和/或明確診斷時(shí)往往已出現(xiàn)腸壞死，此時(shí)腸系膜上動(dòng)脈栓塞的手術(shù)為主要治療方式，手術(shù)治療除取出栓子外，還可術(shù)中判斷腸道缺血狀況、有無腸壞死，切除壞死腸管、組織，清理腹腔積液，防止毒素吸收等。國內(nèi)吳慶華等認(rèn)為腸系膜上動(dòng)脈栓塞一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療[9，15]，恢復(fù)腸系膜血供，切除壞死腸管。手術(shù)治療方法包括單純切開取栓、單純腸切除、取栓+腸切除等，通過總結(jié)上述資料我們的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為手術(shù)取栓+腸切除優(yōu)于單純切開取栓、腸切除。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意：（1）先行取栓解除腸系膜上動(dòng)脈梗阻，恢復(fù)腸道血供，根據(jù)術(shù)中情況判斷腸管缺血程度、有無腸管壞死及壞死程度，再?zèng)Q定是否行腸管切除、切除壞死腸管范圍；（2）切開取栓操作時(shí)注意動(dòng)作輕柔，選用合適口徑的取栓導(dǎo)管，取動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓時(shí)避免球囊打起過大，防止動(dòng)脈管壁繼發(fā)性損害；（3）因動(dòng)脈遠(yuǎn)端往往繼發(fā)新鮮血栓形成，存在取栓困難，術(shù)中可向腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端注入尿激酶溶栓治療；（4）手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腸管大面積壞死，可先行切除壞死腸管，避免毒素進(jìn)一步吸收，后切開取栓；（5）因腸系膜上動(dòng)脈遠(yuǎn)端往往殘存血栓，手術(shù)無法完全取凈，術(shù)后必須抗凝治療，并可適當(dāng)溶栓治療；（6）腸系膜上動(dòng)脈取栓腸道血供恢復(fù)后，部分患者可出現(xiàn)腸道缺血再灌注損傷，可適當(dāng)應(yīng)用烏司他汀治療；（7）腸系膜上動(dòng)脈栓子通常為繼發(fā)性，術(shù)后需注意積極處理原發(fā)病。

綜上所述，急性腸系膜上動(dòng)脈栓塞是一類少見的急腹癥，病情兇險(xiǎn)，易誤診，預(yù)后差。診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史，細(xì)致的體格檢查，并及時(shí)行相應(yīng)影像學(xué)檢查，做到早期診斷，一經(jīng)診斷后及時(shí)手術(shù)治療。

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Clinical analysis of 8 cases with acute superior mesenteric artery embolism

GUO Xiwei PEI Yuanmin YIN Huashan
Department of General Surgery,Yidu Central Hospital, Qingzhou 262500，China

ObjectiveTo explore the early diagnosis and treatment method of acute superior mesenteric artery embolism.MethodsThe clinical data of 8 patients with acute superior mesenteric artery embolism in our hospital from 2011-2015 were retrospectively analyzed.Results7 patients with acute superior mesenteric artery embolism were received surgical operation,5 cases survived and 2 cases died.There was 1 case with interventional catheter thrombolysis,and due to aggravation of patient’s condition,spontaneous discharge.ConclusionThe diagnosis of acute superior mesenteric artery embolism should carry on careful asking about the history,detailed physical examination and corresponding imaging examination in time.It should be early diagnosed,timely surgical treatment after diagnosis.

Superior mesenteric artery;Acute embolism;Diagnosis;Treatment

R657.2

B

2095-0616（2016）22-219-03

2016-06-16）