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毒蕈中毒46例臨床分析

彭姍姍1，焦永賡2，王莎莎1，胡月1，孔文麗1，潘煜1，華瑞1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科，吉林 長春130021；2.長春一汽總醫(yī)院 麻醉科)

1病例資料

共46例患者，其中男性22例，女性24例，年齡16-78歲，中位年齡為51歲。所有患者在發(fā)病前均有食用自采野生鮮蘑史，具體食用量不詳，同食者均有不同程度的發(fā)病。

回顧性分析46例毒蕈中毒患者的臨床資料，包括患者的發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、肝功等實驗室檢查結(jié)果等。

發(fā)病時間為食用蘑菇后1-7天不等，平均發(fā)病時間為3.11天。46例患者最初均存在惡心、嘔吐，41例(89.13%)患者伴隨腹瀉，5例(10.87%)患者伴隨腹痛，其中4例(8.7%)病程中出現(xiàn)肝性腦病。所有患者，入院時均進行了肝功能、腎功能、血常規(guī)、凝血常規(guī)等檢測。其中，肝功能：39例天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>400 U/L(正常參考值<40 U/L)；腎功能：9例肌酐(CR)不同程度升高(正常參考值為92 μmol/L),補液等治療后復(fù)查均恢復(fù)至正常；血常規(guī)：16例白細胞(WBC)>10×109/L，8例血小板(PLT)<100×109/L；凝血常規(guī)：21例凝血酶原時間(PT)>16 s(正常參考值為9-13 s)，14例凝血酶原活動度(PTA)<40%(正常參考值為80%-120%)。

對中毒患者所食剩余半煮蘑菇，由吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)食用菌教育部工程研究中心進行鑒定，從中分出為劇毒的芥黃鵝膏(也稱為黃蓋鵝膏[3]Amanita subjumguillea)和鱗柄鵝膏(Amanita virosa)兩種毒菌，且由其他患者辨認(rèn)為同種蘑菇。

46例毒蕈中毒患者中，住院天數(shù)1-21天不等，平均住院天數(shù)為6.37天，住院期間予以綜合治療。①對于肝功能異常患者，予以保肝、降酶、退黃等治療。嚴(yán)重患者如肝性腦病，予以降血氨、糾正肝性腦病治療。②所有患者均以惡心、嘔吐為首發(fā)癥狀，大多數(shù)伴有腹瀉，體內(nèi)丟失液體過多，均及時予以補液，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，必要時給予抗感染治療。③其中有11例患者進行了血液凈化治療，7例患者進行了血液濾過治療。經(jīng)以上積極的治療后，91.3%(42例)的患者預(yù)后良好，但仍有1例死亡和3例未愈。

本文中的46例患者發(fā)病時間多在8月下旬，夏末初秋的雨季，野生蘑菇的生長期，且分布有明顯的地域性，主要發(fā)生在通化市、磐石市和遼源市， 這些地區(qū)有食用野生蘑菇的習(xí)慣。

目前大多數(shù)文獻、教科書以及一些臨床專著中對于毒蕈中毒的臨床分型[1]主要將其分為4型:(1)胃腸炎型。主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、上腹部不適、腹痛等， 實驗室檢查示肝功能、腎功能及心肌酶譜等均正常。(2)中毒性肝炎型。該型的早期臨床表現(xiàn)與胃腸炎型無明顯差異，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適等，逐漸可出現(xiàn)乏力、不思飲食、肝區(qū)疼痛不適、皮膚出血點等，實驗室檢查提示轉(zhuǎn)氨酶迅速升高，肝功能改變，部分患者可出現(xiàn)血氨升高，進展至肝性腦病。(3)溶血型。早期臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐等胃腸炎癥狀，隨后出現(xiàn)溶血表現(xiàn)，如貧血、肝、脾腫大，肝、腎功能改變，嚴(yán)重者溶血，血小板減少及出血傾向(4)神經(jīng)精神型。該型早期臨床表現(xiàn)也為胃腸道癥狀，繼之可出現(xiàn)流涎、多汗、流淚、瞳孔縮小等癥狀，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)澹妄、幻覺、幻聽、妄想等癥狀。任成山等人[2]分析了我國文獻報道中的3638例毒蕈患者后認(rèn)為在臨床上，除以上4種類型外，還應(yīng)有第5種類型即急性腎衰竭型，但對于是否存在混合型尚不明確，仍需觀察及分析更多患者的臨床資料。本組共46例患者，2例患者為胃腸炎型，余患者均為中毒性肝炎型。經(jīng)相關(guān)治療后，42例患者好轉(zhuǎn)出院。

46例患者中6例患者檢測了銅藍蛋白，均為降低，為0.13-0.18 g/l，證實了銅藍蛋白降低可見于其他肝病。

2討論

毒蕈俗稱為毒蘑菇、毒菌，種類繁多，其所含的毒素有毒肽、毒傘肽、毒蠅堿等，這些毒素經(jīng)曬干或烹調(diào)都不能徹底清除，誤食后可導(dǎo)致中毒，多發(fā)生于夏秋季節(jié)，可導(dǎo)致人體多系統(tǒng)、多器官的損害，如中毒性肝損傷、胃腸炎型、神經(jīng)精神型等，病情較重者，可導(dǎo)致死亡。

毒蕈中毒患者，起病急，病情進展較快，臨床救治的關(guān)鍵是確診病因，進行及時有效的搶救治療措施[4]。1)剛?cè)朐?，?yīng)迅速排出尚未被吸收的毒蕈，及時給予導(dǎo)瀉、洗胃、灌腸等措施。2)無論患者為何型毒蕈中毒，大多就診時已存在明顯的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉等，需及時予以補液、糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，加速毒素的排出。3)對癥治療。我們所救治的患者中，2例患者為胃腸炎型，余患者均有不同程度的肝功能損害和凝血機制的改變，予以保肝、退黃、改善凝血功能、降血氨、對癥治療，必要時可予以二巰基丙磺酸鈉絡(luò)合毒素加速毒素排出。4)對于存在毒蕈堿樣癥狀的患者，可予以抗膽堿藥救治。5)對于存在腎功能改變的患者，積極予以保護臟器治療，病情需要時予以血液透析治療。6)近年來，隨著醫(yī)療系統(tǒng)的不斷進步和發(fā)展，血液凈化和血液濾過逐漸成為藥物、毒物等中毒的重要搶救措施，可以加速驅(qū)除毒素、改善肝腎功能、糾正機體代謝紊亂等，療效比較確切，對于中重度的患者建議早期使用[5]。

本文所分析的患者均為食用自采野生蘑菇而引起中毒，經(jīng)吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)食用菌教育部工程研究中心從患者剩余蘑菇中分離出兩種劇毒毒菌，即芥黃鵝膏(Amanita subjumguillea)和鱗柄鵝膏(Amanita virosa)，因芥黃鵝膏與可食用的蛋黃蘑、鱗柄鵝膏與可食的白托鵝膏菌宏觀特點相似，容易誤食導(dǎo)致中毒。

本文46例患者中，3例未愈，1例死亡，余患者好轉(zhuǎn)。(1)在未愈患者中，1例患者因病情危重，在進行血液凈化的過程中，逐漸出現(xiàn)肝性腦病放棄出院；1例78歲的老年患者，食用野生蘑菇后7天才開始出現(xiàn)癥狀，起病初始癥狀為惡心、嘔吐，但逐漸出現(xiàn)意識不清，隨后昏迷，經(jīng)保肝、糾正肝性腦病、間斷輸血漿、補液、對癥治療后，意識逐漸轉(zhuǎn)清，但肝功能示膽紅素迅速升高，凝血功能逐漸變差，出現(xiàn)嚴(yán)重感染，病情危重，家屬放棄出院；1例患者住院時間僅為1天，住院時間短，因經(jīng)濟原因要求出院。(2)死亡患者為28歲青年女性，肝臟損傷重，病情進展快，但因經(jīng)濟原因家屬拒絕進行血液凈化治療，耽誤了搶救時間，于治療第3天死亡。毒蕈中毒后，臨床表現(xiàn)及病情程度各異，需及時有效的治療，因多發(fā)于農(nóng)村和山區(qū)，危重患者常常因經(jīng)濟條件有限而未進行有效的治療如血液濾過等，隨之死亡。國外學(xué)者認(rèn)為[6]，毒蕈中毒患者的結(jié)局與發(fā)病潛伏期的長短呈負(fù)相關(guān)，且在中毒性肝炎型患者的胃腸道癥狀有所緩解時，應(yīng)高度重視“假愈現(xiàn)象”，其可能與毒素于膽囊、腸道內(nèi)的滯留、再吸收以及毒素的腸肝循環(huán)有關(guān)，因而容易引起治療不及時、不重視病情，病情逐漸危重。因此，應(yīng)適當(dāng)延長患者的住院天數(shù)，密切觀察患者病情及實驗室指標(biāo)，予以有效的治療。

通過對以上患者的分析，有以下幾點心得：①預(yù)防野生毒蘑菇中毒的根本辦法是不采食野生蘑菇，尤其是在高發(fā)季節(jié)的高發(fā)地區(qū)，不采食不認(rèn)識或未食用過的野生蘑菇。②在夏末初秋的季節(jié)深入高發(fā)區(qū)域進行科教宣傳教育，增加對毒蕈中毒的認(rèn)識，加強預(yù)防措施。③因沒有特效解毒藥物，一旦誤食毒蘑菇出現(xiàn)中毒，要立即予以催吐、大量飲水，且有條件者可服用靈芝水解毒[7]，同時迅速至最近的醫(yī)療機構(gòu)進行有效的治療。

參考文獻：

[1]Al-Sous MW,Bohlega S,Al-Kawi MZ,et al.Neurobrucellosis:clinical and neuroimaging correlation[J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25:395.

[2]任成山，王偉強，徐梓輝，等.毒蕈中毒3638例臨床分型的探討[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(3)：229.

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[5]孫連生,孟勝君.血液透析對急性重度酒精中毒患者血中乙醇濃度及預(yù)后的影響[J].疑難病雜志，2011，10(3)：217.

[6]Lampe KF,McCann MA.Differential diagnosis of poisoning by North American mushrooms,with particular emphasis on amanita phalloides-like intoxication[J].Ann Emerg Med,1987,16(9):956.

[7]肖桂林，陳作紅，李湘民，等．靈芝煎劑治療鵝膏毒蕈中毒103例臨床觀察[J]．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，26(5)：44.

(收稿日期：2015-02-12)

作者簡介：彭姍姍(1989-)，主要從事肝膽系統(tǒng)疾病的診斷及治療研究;華瑞，副教授.

文章編號：1007-4287(2016)02-0304-02

*通訊作者