曾美玲，羅崇彬，王浩奎，危麗琴，方 健

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

1例急性腦梗死合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

曾美玲，羅崇彬，王浩奎，危麗琴，方 健

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

目的 通過1例急性腦梗死合并糖尿病患者的治療分析，探討臨床藥師在合理用藥中的作用。方法 根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對患者進(jìn)行治療藥物評價(jià)和藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果患者藥物治療合理，病情恢復(fù)良好。結(jié)論 臨床藥師參與藥物治療，通過提供藥學(xué)服務(wù)，可提高臨床合理用藥的水平。

急性腦梗死；糖尿病；合理用藥評價(jià)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中，是最常見的卒中類型，占全部腦卒中的60% ～80%，近年研究顯示，我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1年病死率為11．4% ～15．4%[1]。筆者通過對1例急性腦梗死合并糖尿病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和治療進(jìn)行分析，探討臨床藥師應(yīng)如何參與藥物治療，以保障患者用藥的依從性、安全性和有效性。

1 病例資料

1．1 主訴與現(xiàn)病史

患者，男，42歲，體重，75 kg，因四肢乏力伴言語不清6 h，于2015年10月19日入院。發(fā)病時(shí)四肢乏力，需扶行，易向右傾斜，伴飲水嗆咳，無意識喪失，無肢體抽搐、復(fù)視、耳鳴、肢體麻木，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐。既往有2型糖尿病病史約4年，目前皮下注射“優(yōu)碧霖20 U，bid”，血糖控制情況不詳。2013年有腦卒中病史，無遺留后遺癥；無高血壓病史；無外傷、手術(shù)史；無藥物和食物過敏史；吸煙約15年，平均20支／日，發(fā)病前未戒煙。

1．2 入院體格檢查

體溫36．6℃，血壓149／96 mmHg。神志清晰，言語含糊不清，對答不合作。雙瞳孔等圓等大，直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙眼球向右運(yùn)動欠充分，左視可見水平眼震，四肢肌力檢查不合作，左側(cè)肢體肌力約5-級，右側(cè)肢體肌力約4級，肌張力正常，腱反射對稱，感覺及共濟(jì)運(yùn)動檢查不合作，雙側(cè)巴氏征陰性。

1．3 輔助檢查

頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死灶。急診生化示葡萄糖(GLU)21．21 mmol／L，血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。總膽固醇(TC)6．19 mmol／L，低密度脂蛋白(LDL)4．20 mmol／L，高密度脂蛋白(HDL)0．94 mmol／L。

1．4 入院診斷

急性腦梗死；2型糖尿病。

1．5 診療計(jì)劃

予甘露醇脫水、抗血小板、降血糖、調(diào)脂、控制血壓、改善循環(huán)、降纖等治療，完善頸動脈彩超、頭顱核磁共振（MR）等相關(guān)檢查。

2 臨床診治過程

患者10月19日急性起病入院，入院后予留置胃管，流質(zhì)鼻飼；予甘露醇注射液125 mL靜脈滴注(每12 h 1次)脫水降顱內(nèi)壓、賴脯胰島素注射液10 U皮下注射(3餐前)控制血糖、瑞舒伐他汀片10 mg鼻飼每日1次、奧美拉唑注射液80 mg靜脈滴注(每日1次)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。10月20日予氫氯吡格雷片75 mg鼻飼每日1次，停用奧美拉唑注射液，改予泮托拉唑注射液80 mg靜脈滴注、每日1次。

10月23日患者言語不清，對答不合作，精神欠佳。查血壓128／83 mmHg，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級，左巴氏征陽性，右巴氏征陰性。頭顱MR示左側(cè)基底節(jié)腦梗死；顱腦磁共振血管造影（MRA）示左側(cè)大腦中動脈閉塞。結(jié)合MR和MRA檢查，基底節(jié)梗死灶壓迫側(cè)腦室前腳，考慮病情加重，予甘露醇250 mL靜脈滴注，每8 h 1次加強(qiáng)脫水，視病情好轉(zhuǎn)后減量余治療不變。11月3日患者言語較前清晰，精神好轉(zhuǎn)，胃納可，無頭暈、頭痛等不適。查血壓145／96 mmHg，神志清晰，言語不清。右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級，左巴氏征陽性，右巴氏征陰性?；颊卟∏榫窈棉D(zhuǎn)，肌力恢復(fù)較好。停用甘露醇，加予二甲雙胍腸溶片控制血糖水平，余治療不變。11月7日患者療效滿意，準(zhǔn)予出院。囑定期復(fù)診。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3．1 抗血小板藥物治療的合理性分析

根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[1]，不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早口服阿司匹林150～300 mg／d(I級推薦，A級證據(jù))，急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325 mg／d)[2]。對于不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))[1]。大樣本氯吡格雷與阿司匹林治療缺血性血管病患者隨機(jī)對照試驗(yàn)(CAPRIE)[3]顯示，氯吡格雷在降低主要血管病變(如缺血性卒中、心肌梗死、血管性壞死)方面稍優(yōu)于阿司匹林，且少見不良反應(yīng)，除皮疹、腹瀉外，無嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生，而阿司匹林的胃腸道出血不良反應(yīng)明顯比氯吡格雷大。由于其療效好和不良反應(yīng)小，氯吡格雷已成為可選擇的預(yù)防卒中的一線抗血小板藥物。

Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分量表(ESRS)[3]可預(yù)測卒中患者的卒中或復(fù)合心血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其計(jì)算方法如下：年齡＞75歲，2分；年齡≥65～75歲，1分；高血壓、糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或缺血性卒中史、心血管疾病史、外周血管病、吸煙其中每1項(xiàng)均1分。ESRS 3～6分者為高度風(fēng)險(xiǎn)，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為7% ～9%，6分以上者為極高度風(fēng)險(xiǎn)，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)11%。對于ESRS≥3分的高?；颊?，應(yīng)給予更強(qiáng)化的二級預(yù)防治療策略。CAPRIE試驗(yàn)提示，氯吡格雷與阿司匹林相比，隨著ESRS判斷復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評分的增加，獲益與風(fēng)險(xiǎn)比逐漸增加，特別對于ESRS評分≥3分的患者優(yōu)勢更加明顯。

本病例中臨床藥師對患者使用氯吡格雷合理性進(jìn)行分析，首先對患者進(jìn)行ESRS評分，結(jié)果為3分(既往腦卒中病史1分，糖尿病史1分，吸煙1分)，屬于高?；颊?。根據(jù)上述試驗(yàn)結(jié)果可予氯吡格雷治療，以最大程度減少患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3．2 臨床藥師參與藥物治療的體會

臨床藥師在患者入院后根據(jù)患者的主要治療藥物，提出如下藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)：1）有無出血的不良反應(yīng)，同時(shí)因?yàn)槁冗粮窭走M(jìn)入人體后必須經(jīng)過肝臟代謝才能發(fā)揮作用，注意患者肝功能指標(biāo)情況。該患者服藥期間肝功能正常，無皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、黑便等出血表現(xiàn)。2）氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑存在相互作用。氯吡格雷是噻吩吡啶類衍生物，本身無活性，需經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素CYP450酶系的氧化、水解轉(zhuǎn)化為活性成分，發(fā)揮抗血小板的作用。CYP450酶系中CYP2C19同工酶是氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑共同的代謝酶，2種藥物聯(lián)合應(yīng)用易對CYP2C19同工酶的同一位點(diǎn)產(chǎn)生競爭性抑制，影響氯吡格雷在體內(nèi)的藥物代謝與藥效，其中以奧美拉唑與雷貝拉唑的影響較明顯，而泮托拉唑影響相對較小[4]。3）患者靜脈滴注20%甘露醇脫水治療，注意每天監(jiān)測血壓；腎功能，2～3 d測1次；血電解質(zhì)濃度，尤其是血鈉和血鉀水平，2～3 d測1次；尿量，2～3 d測1次[5]。

該患者治療期間無藥品不良反應(yīng)發(fā)生。11月7日病情好轉(zhuǎn)后出院，藥師在患者出院時(shí)對其進(jìn)行出院用藥教育，向其宣教糖尿病飲食及長期規(guī)律服用抗血小板藥物、降糖藥物、調(diào)脂藥物對缺血性腦卒中二級預(yù)防的重要意義，囑其出院后定期復(fù)診并復(fù)查血脂、血壓、血糖和肝功能等指標(biāo)，告知日常生活中康復(fù)訓(xùn)練的重要性，服藥期間需注意的不良反應(yīng)，囑咐其定期復(fù)診。

通過臨床藥師對本例患者治療過程中的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，說明藥師參與臨床可使患者用藥更安全、有效，也可提高患者用藥的依從性。同時(shí)，臨床藥師需要具備臨床思維和藥學(xué)思維，掌握扎實(shí)的藥學(xué)基礎(chǔ)理論知識，熟悉?？萍膊〉淖钚轮委熤改虾瓦M(jìn)展，通過深入臨床為患者提供全程藥學(xué)服務(wù)，發(fā)揮不可替代的作用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]．中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257．

[2]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組．中國急性缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南．2014[J]．中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：258-273．

[3]CAPRIE Steering Committee．A randomized，blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE)[J]．Lancet，1996，348(12):1 329-1 339．

[4]游達(dá)禮，胡善友．質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合氯吡格雷治療心血管疾病的安全性研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2015，21（14）：2 606-2 608．

[5]方 健，危麗琴，羅崇彬，等．一例急性重癥腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]．海南醫(yī)學(xué)，2013，24（3）：411-413．

Pharmaceutical Care on Acute Ischemic Stroke with Diabetes Mellitus in 1 Case

Zeng Meiling,Luo Chongbin,Wang Haokui,Wei Liqin,Fang Jian
(Huadu District People′s Hospital,Guangzhou,Guangdong,China 510800)

Objective To clarify the roles of clinical pharmacist in rational drug use and probe into the approach of pharmaceutical care by analyzing the drug application to 1 case of patient with acute ischemic stroke with diabetes mellitus．Methods According to pathological state of the patient,rational pharmaceutical care and assessment of treatment were provided．Results The patient with acute ischemic stroke and diabetes mellitus was treated in time and recovered well．Conclusion The participation of clinical pharmacist can play a positive role in rational use of drugs．

acute ischemic stroke;diabetes mellitus;rational drug use evaluation;pharmaceutical care

R969．3；R952

A

1006－4931(2016)11－0072－03

曾美玲，藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電話）020-86832256（電子信箱）254660932＠qq．com；方健，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，本文通訊作者，（電子信箱）lifegz＠163．com。

2016－01－22)