張梅菊，馬小軍，張津懷，甄夢妮

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.天水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 天水 741000)

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王志剛主任醫(yī)師從肝脾論治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗

張梅菊1，馬小軍2，張津懷2，甄夢妮2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生，甘肅 蘭州 730000；2.天水市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，甘肅 天水 741000)

摘要王志剛主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，長期從事多種內(nèi)分泌病的臨床及作用機制研究，學(xué)驗俱豐。王師在繼承前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨證體會及研究成果，對甲狀腺功能減退癥從肝脾論治，療效顯著。文中介紹王師治療甲狀腺功能減退癥的經(jīng)驗，并附驗案1則，總結(jié)出肝郁脾虛是甲狀腺功能減退癥的重要病機，疏肝健脾是其治本之法。

關(guān)鍵詞甲狀腺功能減退癥/中醫(yī)藥療法；肝郁脾虛；疏肝健脾；王志剛；主任醫(yī)師

王志剛主任醫(yī)師為甘肅省名中醫(yī)，長期從事多種內(nèi)分泌病的臨床及作用機制研究，學(xué)驗俱豐。王師在繼承前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨證體會及研究成果，對甲狀腺功能減退癥從肝脾論治，療效顯著。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益良多?，F(xiàn)將王師從肝脾論治甲狀腺功能減退癥的經(jīng)驗介紹如下。

1中醫(yī)學(xué)對甲狀腺功能減退癥病因病機的認識

甲狀腺功能減退癥臨床多表現(xiàn)為乏力、怕冷、面色蒼白、脫發(fā)等，屬元氣虧損、氣血不足、腎陽虛衰之證。該病在中醫(yī)學(xué)中并無相對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為中醫(yī)學(xué)“虛勞”“癭病”范疇；若見浮腫，又可歸為“水腫”范疇。中醫(yī)學(xué)認為：甲狀腺功能減退癥多由先天稟賦不足、胞胎失養(yǎng)，或后天積勞內(nèi)傷、久病失調(diào)，加之飲食不節(jié)、情志不遂等所致；腎陽不足，命門火哀，火不生土，脾陽受損，導(dǎo)致脾腎陽氣俱傷。脾為后天之本、氣血生化之源，主肌肉，統(tǒng)血。甲狀腺功能減退癥患者多見肌無力、疼痛、貧血、月經(jīng)紊亂，甚至持續(xù)大量失血，此均系脾陽不足之征象；又因“腎命不能蒸運，心陽鼓動無能”，故常見心動過緩、脈沉遲緩的心腎陽虛之象?！端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“精氣奪則虛?！薄蹲C治匯補·虛損》曰：“虛者，血氣之空虛也；損者，臟腑之損壞也?！敝赋隽颂摀p證的基本病機是腎陽虛。腎陽是機體諸陽之本、生命活動之源，五臟之陽皆取助于腎陽才能發(fā)揮正常功能活動；反之，則功能減退。甲狀腺功能減退癥病情錯綜復(fù)雜，每多虛實夾雜，氣滯、痰凝、血瘀是該病初期基本病理變化。陽主動、主化氣，陰主靜、主成形，故腺體功能減退者多屬陽虛陰盛。王師指出：甲狀腺功能減退癥屬本虛標實、虛實夾雜之證，本以虛損為主，標為痰濕、水飲、瘀血等邪實，病位涉及腎、脾、心、肝4臟。

2王師論治甲狀腺功能減退癥經(jīng)驗

2.1肝郁脾虛是重要病機

王師認為：甲狀腺功能減退癥屬本虛標實之證，虛損貫穿于該病始終，肝郁脾虛是該病的重要病機，治療應(yīng)從肝脾論治。

王老師在臨證中發(fā)現(xiàn)：大多女性患者常表現(xiàn)為情志抑郁，善太息，胸脅或少腹脹滿，或見癭瘤，或有月經(jīng)量少、痛經(jīng)，或見面色不華或虛浮、眼瞼浮腫，肢體倦怠，常伴有輕度體質(zhì)量增加，大便秘結(jié)，舌淡，苔白，脈弦細或緩等肝氣郁滯兼見脾虛濕困之癥。追問病史，其病因多為情志不遂，郁怒傷肝；或生活、工作壓力過大，思慮過度；或用腦過度，勞倦所傷。此與巢元方在《諸病源候論·氣病諸候》中“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”的說法不謀而合。

現(xiàn)代研究[1]顯示：甲狀腺功能減退癥大鼠腦局部葡萄糖代謝降低,代謝異常與抑郁癥狀密切相關(guān),甲狀腺激素缺乏通過影響邊緣系統(tǒng)的功能導(dǎo)致抑郁障礙；甲狀腺功能減退癥與抑郁患者的情感、認知障礙具有相似的神經(jīng)機制?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)[2]認為：免疫學(xué)異常、免疫力低下是肝郁證的重要發(fā)病環(huán)節(jié)，是神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)的結(jié)果。

2.2疏肝健脾是治療之法

甲狀腺功能減退癥患者常見神疲乏力、情志抑郁、水腫等癥。中醫(yī)學(xué)認為：疲勞與肝、脾關(guān)系最為密切。清代林佩琴在《類證治裁·郁證》中言：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞?！备螝庥魷站脗捌⒀?，或飲食失節(jié)，導(dǎo)致脾虛，氣血生化乏源，水谷精微不能濡養(yǎng)四肢，表現(xiàn)為四肢乏力、倦怠懶動的疲態(tài)。因此，治療疲勞類疾病應(yīng)從肝脾論治，使氣血通暢、生化有源，則疲勞自消。水腫是指病理產(chǎn)物水濕內(nèi)停，中醫(yī)學(xué)認為其多是責之于肺、脾、腎3臟功能失調(diào)，“其本在腎……其標在肺……其制在脾”。同時也仰賴肝之疏泄，肝氣疏泄得當，則氣機流行，水道暢利，水液隨之上升下降；反之，則氣機郁結(jié)，水液潴留。河渠不疏，豈能走水，土不長木，豈能保土，土不保水，水行無道，則水溢為患。故治水者，疏為上也。肝能疏，脾能堰，齊力共奏，則見水退州綠[3]。肝之疏結(jié)，是氣之運塞、水之流止的關(guān)鍵所在，正所謂主病在肝、受病在脾也。巢元方在《諸病源候論·十水候》中曰：“青水者，先從面目腫遍一身，其根在肝。”說明肝失疏泄可導(dǎo)致氣滯水停。由此可見，肝疏通、調(diào)達、升發(fā)的特性，以及調(diào)暢機體全身氣機的功能，是水液在體內(nèi)運行暢通的重要保證。

2.3臨證遣方是論治關(guān)鍵

王師臨床善用柴胡疏肝散合六君子湯加減治療甲狀腺功能減退癥肝郁脾虛證，藥物組成：柴胡15 g，枳殼10 g，陳皮10 g，香附10 g，郁金10 g，炒白芍10 g，川芎15 g，人參葉10 g，黨參20 g，蒼術(shù)20 g，白術(shù)10 g，茯苓皮10 g，澤瀉 10 g，甘草10 g。

王師認為：肝喜條達而惡抑郁，肝氣郁結(jié)，故“肝欲散”，當“急食辛以散之”。柴胡疏肝散合六君子湯加減方中柴胡與白芍相伍，一疏一養(yǎng)，為疏肝之用與養(yǎng)肝之體并舉之最佳配伍，恰合肝體陰用陽之生理特點，體現(xiàn)“治肝可以安脾”的原則；香附、郁金疏肝理氣解郁；陳皮、枳殼、川芎增強疏肝行氣、活血止痛之效，使肝氣條達、血脈暢通；“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，用白術(shù)、黨參實脾以御肝；人參葉甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；蒼術(shù)、澤瀉、茯苓皮健脾利水燥濕；甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝健脾燥濕之效。

3病案舉例

患者,女,42歲,2015年2月15日初診。主訴：乏力、情緒低落半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)渾身倦怠乏力,眼瞼浮腫,情緒低落。于當?shù)啬翅t(yī)院行甲狀腺功能檢查示：FT31.62 pmol/L，F(xiàn)T45.32 pmol/L，TSH>100 μIU/mL，TGAb 43.27 IU/mL，TPOAb 356.68IU/mL。甲狀腺彩超檢查示：甲狀腺回聲粗糙,彩色血流量減少。現(xiàn)癥:面色無華,雙眼瞼腫脹，瞼結(jié)膜色淡,乏力,咽干，情緒低落，時嘆息，納差,口唇色淡,大便干，甲狀腺無腫大，雙下肢無水腫,舌質(zhì)淡紅、體胖大、邊有齒痕,苔薄白,脈細無力。心臟聽診示：心率64次/min，律齊,心音低鈍。西醫(yī)診斷：自身免疫性甲狀腺炎(甲狀腺功能減退癥期)。中醫(yī)診斷:虛勞，辨證為肝郁脾虛兼濕。治宜疏肝健脾兼燥濕。方予柴胡疏肝散合六君子湯加減,處方:柴胡15 g，枳殼15 g，郁金15 g，炒白芍20 g，川芎15 g，人參葉10 g，黨參20 g，蒼術(shù)20 g，生白術(shù)10 g，茯苓皮10 g，澤瀉 10 g，甘草10 g。每日1劑,分早晚2次口服。同時口服左甲狀腺素鈉片，每次50 μg，每日1次。服藥1周,患者癥狀有所緩解,排便正常。上方去生白術(shù)、川芎。再服2周,患者仍感周身乏力,下肢怕冷,其他癥狀緩解,舌質(zhì)暗、體胖大、邊有齒痕，苔白,脈沉細。甲狀腺功能檢查示:FT34.38 pmol/L,FT414.35 pmol/L,TSH 26.54 μIU/mL,TGAb<3.2 IU/mL，TPOAb 436.00 IU/mL。將上方人參葉加至15 g,加升麻15 g、陳皮15 g、菟絲子20 g。服藥4周，患者畏寒、肢冷癥狀基本消失,乏力不明顯,偶有腹脹,面色欠紅潤,爪甲微黃,舌尖紅，苔白膩,脈沉。上方去升麻，將人參葉、黨參減至10 g，加炒白術(shù)20 g。服藥2周，癥狀消失。甲狀腺功能檢查提示TPOAb仍高于上限,其余指標均正常。隨訪半年,癥狀未復(fù)發(fā)。

按本例患者乃肝郁氣滯，日久傷及脾血，導(dǎo)致氣血生化乏源，水谷精微不能濡養(yǎng)四肢，故感乏力；肝喜調(diào)達而惡抑郁，故情緒低落，善太息；肝失疏泄，氣滯水停，則雙眼瞼浮腫；舌質(zhì)淡紅、體胖大、邊有齒痕及苔薄白、脈細無力均為脾氣虛弱之象。臨床辨證為肝郁脾虛兼濕。肝主司氣機的疏泄，而脾為氣機在體內(nèi)運行的樞紐，故肝與脾在調(diào)節(jié)氣機上聯(lián)系密切。雖然肝為氣機疏泄之主導(dǎo)，但脾氣的健旺與否也可以反過來影響肝的疏泄功能。因此，在治療肝脾氣機失調(diào)的病證時，一方面要針對主證組方用藥，另一方面還應(yīng)注重疏肝或健脾藥物的合理配伍和運用。方中柴胡疏肝散疏肝解郁，六君子湯健脾燥濕。2方合用，共奏疏肝健脾燥濕之效。王師指出：甲狀腺功能減退癥的病理特點決定了虛損貫穿于疾病的始終，故臨證時應(yīng)適當加入溫陽藥，以溫補腎陽、溫腎兼顧脾土、溫腎兼補心陽等。王師強調(diào)：七情內(nèi)傷發(fā)病的基本病機是氣機郁滯，肝氣調(diào)則心境開朗舒暢，肝疏泄失調(diào)則導(dǎo)致情志病的發(fā)生和加重；肝氣郁結(jié)屬于情志病，在藥物治療的同時，還應(yīng)疏導(dǎo)患者，做好心理輔導(dǎo)工作。

4討論

甲狀腺功能減退癥是指由各種原因?qū)е录谞钕偌に睾铣伞⒎置跍p少或生理效應(yīng)不足而引起的全身性低代謝綜合征[4]。本病在各年齡段均可發(fā)生，以女性居多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以甲狀腺激素制劑替代治療，雖能降低甲狀腺激素，但需終生服藥，并沒有解決患者的所有癥狀。中醫(yī)治療本病立足于辨證論治，從整體調(diào)節(jié)入手，標本兼治，在防治合并癥方面也顯示出一定的優(yōu)勢。疏肝健脾法在內(nèi)科雜病中的運用極為廣泛和多見。肝脾二臟失去“和”的狀態(tài)，通過五臟間的勝復(fù)乘侮，將病氣傳于其他臟腑，呈現(xiàn)多個臟腑共病的局面，治療時要辨證論治，審證求因，針對疾病的根本給予藥物干預(yù)，將肝脾之間的矛盾解決，其他臟腑的癥狀也會迎刃而解。王師結(jié)合大量文獻和多年臨證經(jīng)驗，創(chuàng)新性地提出肝郁脾虛是甲狀腺功能減退癥的重要病機，從肝脾論治，運用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論辨證論治，選方用藥循古而不泥古，并適當采用甲狀腺激素配合治療，取得了良好療效。

5參考文獻

[1]于璟.甲狀腺功能與抑郁障礙關(guān)系的研究[D].大連：大連理工大學(xué),2013.

[2]趙益業(yè)，劉承才.肝郁證的免疫學(xué)探討[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1997，21(1):42-43.

[3]費中蘇.肝脾并治法臨床應(yīng)用[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，31(2)：70-71.

[4]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1246-1254.

(本文承蒙王志剛主任醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)05-0037-03·名師高徒·

中圖分類號:R581.2

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.05.18

收稿日期：2015-12-17；修回日期：2016-01-28