● 吳秀琴 曹澤偉

從李東垣“補氣升陽”論治脾胃虛弱型痞證

● 吳秀琴1曹澤偉2▲

脾胃虛弱型痞證其治法為補氣健脾，升清降濁，代表方為李東垣的補中益氣湯。李東垣認(rèn)為人體內(nèi)存在著氣機的升降浮沉，而氣機的整體運行正常根源在于中氣不虛，春氣正常的生發(fā)，故李氏注重“補氣升陽”。痞證可視為是整體氣機運行中某一環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題，脾胃虛弱型痞正和從李東垣的“補氣升陽”思路來論治。

痞證 脾胃虛弱 補氣升陽

“痞證”是指以自覺心下痞塞、胸膈脹滿、觸之無形、按之柔軟、壓之無痛為主要癥狀的病癥，多因感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等引起中焦氣機不利、脾胃升降失職而發(fā)?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》教材認(rèn)為對痞證應(yīng)首先分辨虛實，虛痞中有脾胃虛弱證。脾胃虛弱型痞證辨證要點有脘腹?jié)M悶，喜溫喜按，神疲乏力，少氣懶言，四末不溫，苔薄白，脈弱等；病機為脾胃虛弱，健運失職，升降失司；治法為補氣健脾，升清降濁；代表方為李東垣的補中益氣湯[1]。本文從李東垣的“補氣升陽”思路探討如何論治脾胃虛弱型痞證。

1 李東垣“升降浮沉”論

1.1 天地間存在著氣機的升降浮

沉李氏“升降浮沉”理論來自于《內(nèi)經(jīng)》的“四時陰陽”理論，其認(rèn)為這是萬物生長變化的根本。其在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》中論及天地間的升降浮沉：“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏。然歲以春為首，正，正也；寅，引也。少陽之氣始于泉下，引陰升而在天地人之上，即天之分，百谷草木皆甲坼于此時也。至立夏少陰之火熾于太虛，則草木盛茂，垂枝布葉。乃陽之用，陰之體，此所謂天以陽生陰長。經(jīng)言歲半以前，天氣主之，在乎升浮也。至秋而太陰之運，初自天而下逐，陰降而徹地，則金振燥令，風(fēng)厲霜飛，品物咸殞，其枝獨存，若乎毫毛。至冬則少陰之氣復(fù)伏于泉下，水冰地坼，萬類周密。陰之用，陽之體也，此所謂地以陽殺陰藏。經(jīng)言歲半以后，地氣主之，在乎降沉也?！睆拇苏撌鲋锌煽闯鎏斓刂畾獾恼Ｖ驊?yīng)該是“春氣溫和，夏氣暑熱，秋氣清涼，冬氣冷?！?，即天地之氣應(yīng)春生夏浮秋收冬藏。李氏指出“履端于始，序則不愆”，天地之氣的升降浮沉能夠正常很關(guān)鍵的一點在于源頭正常，即氣機的始發(fā)，開始帶動氣機這一環(huán)節(jié)如果出現(xiàn)了問題，那么接下來氣機運行就會環(huán)環(huán)相扣受到影響，天地之氣則亂。俗語謂“一年之計在于春”正是此意。

1.2 人體內(nèi)存在氣機的升降浮沉

“萬物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準(zhǔn)繩陰陽?！崩钍险J(rèn)為，天地是大宇宙，人身之內(nèi)是小宇宙，小宇宙內(nèi)氣機運行效法大宇宙。其論述如下：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也?！币鉃槠⑽笧樗戎?，為人體元氣的來源，飲食水谷精微在此運化，清氣上升，濁陰下降，效法天地。

如果脾胃之氣受損，則運化飲食水谷功能受到影響，“若夫順?biāo)臅r之氣，起居有時，以避寒暑，飲食有節(jié)，及不暴喜怒，以頤神志，常欲四時均平，而無偏勝則安。不然，損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起”。當(dāng)脾胃之氣受損，元氣來源不足，致始發(fā)之源不足，則春氣無以升，后來的氣機運行更是環(huán)環(huán)相扣出現(xiàn)問題。

1.3 補氣升陽是氣機運行恢復(fù)正常的關(guān)鍵 從四季而言，首先要有春氣的上升，而后才有夏氣的浮盛，秋氣的肅降，冬氣的伏藏。于人而言，胃納水谷，水谷化生精微之氣，上升輸脾歸肺，升已而降，而后五臟六腑皆以受氣，所以春生上升之氣在全身氣機運行顯得尤為重要，先有升后有降[2]。故李氏注重春氣的生發(fā)，注重使用升陽藥。李氏是在傳統(tǒng)的傷寒學(xué)說基礎(chǔ)上發(fā)展了內(nèi)傷學(xué)說，認(rèn)為內(nèi)傷之病，即從中氣不足立論，強調(diào)“人以胃土為本”，胃氣充足則元氣充足，人體整體氣機運行的源泉不竭，治病求本，補中氣即是治本之法。所以補中升陽乃是整體氣機運行恢復(fù)正常的關(guān)鍵。

2 除“痞”關(guān)鍵在于“補氣升陽”

閔范忠教授[3]從痞字字義入手，結(jié)合《說文解字》認(rèn)為痞證是關(guān)于氣機上下不通、氣閉不行的一類疾病。其再以取類比象模式從卦象方面解釋痞證與否卦的聯(lián)系，“否”卦，上卦為乾，下卦為坤，乾為天，坤為地，天在上而地在下?！兑捉?jīng)》云：“本乎天者親上，本乎地者親下。”故否卦中天氣向上升，地氣往下降，天地之氣越離越遠(yuǎn)，不得交通，老死不相往來。閔氏認(rèn)為痞證正是處于“否”卦的這么一種狀態(tài)。李氏在《膈咽不通四時用藥法》中指出“升降之氣，上下不得交通”會發(fā)生噎塞痞膈等病，人體氣機升降失常，會發(fā)生諸多病變，痞證只是諸多病變中的一個病理表現(xiàn)。

結(jié)合李氏及閔氏觀點，痞證是氣機升降失常、人體氣機整體運行出現(xiàn)某一環(huán)節(jié)異常的病證，而脾胃虛弱型虛痞證是因為脾胃之氣虛弱，氣機的來源出現(xiàn)問題。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之旨“勞者溫之，損者溫之”，可考慮從來源處下手解決問題，注重補中氣升陽，使氣機從源頭上恢復(fù)正常，則氣機的整體運行恢復(fù)正常。后世黃元御也認(rèn)為“中氣虛衰，升降反作”是百病之根源，故而治療上強調(diào)“醫(yī)家之藥，首在中氣”，即以輪轉(zhuǎn)中氣，復(fù)升降之常為治病之宗[4]。結(jié)合以上醫(yī)家觀點看，從中氣入手治病的思路，不僅可以治療痞證，對于臨床上很多其它疾病都有重要的指導(dǎo)意義。

3 案例舉隅

于某，女，59歲，2015年8月14日初診。自述上腹堵脹感10年余，于進(jìn)食后加重，食欲欠佳，雙脅脹，腹怕涼，手足涼，腰酸腰涼，乏力，頭暈，氣短，舌尖生瘡，肛門重墜感，排便不暢感，排干硬便，睡眠欠佳5年余，神志清，舌質(zhì)淡苔白膩邊有齒痕，脈細(xì)弱無力。查體：腹平軟無壓痛無反跳痛及肌緊張。胃鏡示：胃炎。病理示：輕度萎縮性胃炎。超聲示：胃下垂。中醫(yī)診斷：痞滿。辨證：脾胃虛弱。治則：益氣健脾，升清降濁。擬補中益氣湯加減。用藥：焦神曲10g，黨參20g，雞血藤30g，木香10g(后下)，生薏苡仁20g，砂仁6g，焦山楂10g，升麻6g，柴胡6g，炙黃芪30g，火麻仁15g，苦杏仁10g，焦麥芽10g，當(dāng)歸10g，炒萊菔子10g，清半夏10g陳皮10g，白術(shù)15g，補骨脂10g，黃連3g，蓮子心6g，竹葉6g，棗仁10g，遠(yuǎn)志10g，夜交藤10g，合歡花10g，茯苓10g。7劑，日1劑，煎服，早晚溫服。

2015年8月21日二診：痞滿較前好轉(zhuǎn)，舌尖生瘡好轉(zhuǎn)，故去黃連、蓮子心及竹葉3味藥，余藥與前方相同，繼續(xù)服用14劑。

2015年9月4日三診：患者痞滿好轉(zhuǎn)，腹怕涼、手足涼感好轉(zhuǎn)，排便不暢感消失，排成形軟便，故去火麻仁、苦杏仁、炒萊菔子3味藥，余藥繼服14劑以鞏固療效。

后患者復(fù)診，諸癥較前好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服用前方2月余后，諸癥悉除。囑患者調(diào)飲食，暢情志，勿勞累。

按 此患者看似病癥多端，病情復(fù)雜，但只需抓住脾胃虛弱這一根本病機，注重補氣升陽，輔以祛濕瀉火等治法，復(fù)雜問題便可迎刃而解?；颊咭虺Ｄ觑嬍硠诰肭橹镜纫蛩?fù)p傷脾胃之氣，脾胃運化失職，全身氣機運行受到影響，清濁之氣相亂于上腹部，導(dǎo)致痞證；另一方面脾胃功能受損，水谷不能變?yōu)闋I血精微等物質(zhì)，心即無充足營血得以供養(yǎng)，心火藏于營血之中，血不足則心火上炎，舌尖生瘡，睡眠亦欠佳。且水谷反變?yōu)闈駶釣榛?，濕濁聚于心下又加劇了痞證，“久病及腎”，脾氣久虛致腎氣亦虛，故出現(xiàn)腰涼、全身乏力等，脾主四肢，手足亦不溫?！扒苜\先擒王”，抓住脾胃虛弱這一根本病機，予黨參、升麻、柴胡、炙黃芪、白術(shù)補氣升陽健脾，輔以焦神曲、焦山楂、焦麥芽開胃化食，萊菔子、苦杏仁、火麻仁理氣潤腸通便，木香、砂仁、陳皮理氣醒脾，半夏、生薏苡仁祛濕化痰，黃連、蓮子心、竹葉清心火，棗仁、遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡花養(yǎng)血安神，補骨脂以充腎陽暖脾土，當(dāng)歸、雞血藤以活血通絡(luò)。

[1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：19.

[2]丁光迪.東垣學(xué)說論文集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：102.

[3]閔范忠，趙春江.從“否”卦談痞證[J].河南中醫(yī)，2008，28(9)：1-3.

[4]陳圣華，陳燁文，齊方洲，等.黃元御中氣理論及其臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2014，55(8)：716.

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(300100)；2.天津南開醫(yī)院(300000)

▲通訊作者 曹澤偉，男，主任醫(yī)師教授。主要從事消化內(nèi)科疾病中西醫(yī)結(jié)合治療。E-mail：czwdoctor@sina.com