● 趙 軍 賈德蓉

以增液湯類方為例探究《溫病條辨》中護(hù)陰思想

● 趙 軍1賈德蓉2▲

吳鞠通所著《溫病條辨》被后世學(xué)者視為學(xué)習(xí)溫病的藍(lán)本，書中通過具體的方證體現(xiàn)顧護(hù)陰液的思想。其中冬地三黃湯、增液承氣湯、新加黃龍湯、護(hù)胃承氣湯、清燥湯、清營湯、玉女煎去熟地牛膝加生地玄參等7方，分別體現(xiàn)著養(yǎng)陰增液、養(yǎng)陰托邪、養(yǎng)陰祛瘀、養(yǎng)陰清熱等思想，總稱為“增液湯類方”。

《溫病條辨》 增液護(hù)陰 增液湯類方

吳鞠通作為清代著名溫病學(xué)家，其《溫病條辨》是在繼承葉天士《溫?zé)嵴撝巍泛脱ι住稘駸釛l辨》的學(xué)術(shù)思想，再結(jié)合自身臨床實(shí)踐完成，是后世學(xué)習(xí)溫病理論的藍(lán)本。

溫病是由溫?zé)嵝皻庖鸬摹⒁园l(fā)熱為主要臨床特征的急性熱病[1]。溫?zé)嵝皻庵虏∽钜缀膫蛞?，故在溫病發(fā)展過程中津液耗傷是貫穿始終的病理變化，這就要求在治療上必須“處處顧護(hù)陰液”。吳鞠通在書中亦處處體現(xiàn)著這一治療思想，其中尤以冬地三黃湯、增液承氣湯、新加黃龍湯、護(hù)胃承氣湯、清燥湯、清營湯、玉女煎去熟地牛膝加生地玄參等7方為代表。這7張方劑雖分布于《溫病條辨》不同章節(jié)，有著各自的適應(yīng)病癥，但是，它們共同體現(xiàn)著溫病治療中護(hù)陰的思想，而且它們的組成中共同含有“生地黃、麥門冬、玄參”這3味藥，不妨將上述7方稱之為“增液湯類方”。

1 養(yǎng)陰以增液

養(yǎng)陰增液是應(yīng)用具有滋補(bǔ)陰液功效的藥物，治療由于不同原因?qū)е碌年幪澖騻姆椒?。其中，冬地三黃湯是代表。

冬地三黃湯出自《溫病條辨·中焦篇第二十九條》言：“陽明溫病，無汗，實(shí)證未劇，不可下；小便不利者，甘苦合化，冬地三黃湯主之?！狈治鰲l文可知，冬地三黃湯的適應(yīng)癥為：津液大傷，陽明熱勝，腑實(shí)未成。再看其組成“麥冬八錢，黃連一錢，元參四錢，生地黃四錢，黃柏一錢，黃芩一錢，葦根汁半酒杯、沖，銀花露半酒杯、沖，生甘草三錢”，方中重用麥冬、元參、生地黃“滋其干”(《溫病條辨》)，配合少量苦寒黃芩、黃連、黃柏，以宗《內(nèi)經(jīng)》“甘苦合化”之意，生化陰氣。

2 養(yǎng)陰以托邪

溫病發(fā)展迅速，津液極易耗傷而形成陰液耗傷、邪氣充實(shí)的病理格局，要求攻實(shí)與防虛并重。誠如柳寶詒所言：“常讀喻嘉言《尚論后》少陰溫病，凡正虛不能托邪者，必用麻附細(xì)辛湯以溫經(jīng)托邪，其用意仍不免偏于傷寒一面，但寒邪傷人之陽，溫病爍人之陰，而其為正虛邪實(shí)則一也。仲景既立助陽托邪之法以治傷寒，從對(duì)面推想，豈不可助陰之法以治溫病乎？”[2]其中增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯、新加黃龍湯均蘊(yùn)含著此治療思想。

2.1 滋陰攻下之增液承氣湯 增液承氣湯在《溫病條辨》中出現(xiàn)的頻率很高，由“元參一兩，麥冬(連心)八錢，細(xì)生地八錢，大黃三錢，芒硝一錢五分”組成。按吳鞠通所言：“增液承氣湯：即于增液湯內(nèi)加大黃三錢，芒硝一錢五分。”其組成可分為兩個(gè)部分：一個(gè)是增液湯，功在滋陰增液；一個(gè)是調(diào)胃承氣湯去甘草，功在瀉下軟堅(jiān)。

結(jié)合《溫病條辨》中對(duì)增液湯相關(guān)描述，“若其人素虛者”、“陽明溫病，下后二、三日，下證復(fù)見”、“陽明溫病，下之不通……津液不足”等，可知增液承氣湯功在滋陰攻下。如吳鞠通所言：“妙在寓瀉寓補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛?！?/p>

2.2 增液除熱之護(hù)胃承氣湯 護(hù)胃承氣湯出自《溫病條辨·中焦篇第十五條》：“下后數(shù)日，熱不退，或退不盡，口燥咽干，舌苔干黑，或金黃色，脈沉而有力者，護(hù)胃承氣湯主之?！眳蔷贤ㄔ诖送ㄟ^與增液湯對(duì)比，揭示了護(hù)胃承氣湯的病機(jī)本質(zhì)：既有陰液不足的一面，又有邪實(shí)的一面。

護(hù)胃承氣湯由“生大黃三錢，元參三錢，細(xì)生地三錢，丹皮三錢，知母三錢，麥冬三錢(連心)”組成，方中除有滋陰攻下之品外，尚有知母、丹皮兩味。結(jié)合條文，以方測證，可知本方證陰分有熱，故加之。正如吳鞠通自注云：“但正氣日虛一日，陰津日耗一日，須加意防護(hù)其陰，不可稍有魯莽，是在任其責(zé)者臨時(shí)斟酌盡善耳?！?/p>

2.3 增液托邪之新加黃龍湯 《溫病條辨·中焦篇第十七條》言：“陽明溫病，下之不通……應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥者死，新加黃龍湯主之?！薄罢摬荒苓\(yùn)藥”揭示了新加黃龍湯應(yīng)用功在祛邪扶正。

新加黃龍湯由下面幾組藥組成：大黃、芒硝、甘草，即“調(diào)胃承氣湯”攻下熱結(jié)；生地、麥冬、元參，即“增液湯”滋陰增液；人參，益氣扶正；當(dāng)歸散血之瘀；生姜宣氣之滯；海參滋軟堅(jiān)?？v觀新加黃龍湯，其著眼點(diǎn)在于增液托邪。

3 養(yǎng)陰以祛瘀

溫?zé)嵝皻庵虏∽钜讉蚝囊海纬申幗虿蛔愕牟±砀窬?，而這種病理的存在與溫病熱瘀的形成密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為“津血同源”，生理狀態(tài)下，津、血同源于脾胃運(yùn)化的水谷，津入于血脈，是血液的重要組成部分。如若熱傷于陰，津液耗傷，一方面津不得入于血脈而形成血；另一方面血液中津要出血脈以補(bǔ)津之不足[3]。如此，就會(huì)造成血液不足，脈道枯澀。故言邪熱傷陰是導(dǎo)致溫?zé)岵幍闹匾蛩?。基于此，治療上要養(yǎng)陰祛瘀，代表方劑是清營湯和玉女煎去熟地牛膝加生地玄參。

3.1 清營湯 《溫病條辨》中，清營湯主熱在營分，是“入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”[4]治則的具體體現(xiàn)。然而在熱入營分的病理變化中，津傷血滯亦是不容忽視的一點(diǎn)，《溫病條辨·上焦第十五條》曰：“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴，熱在營中也，清營湯去黃連主之?！眳蔷贤ㄔ诖颂帯叭S連”，就體現(xiàn)出本病津液耗傷甚重。清營湯組成中，銀花、連翹、竹葉性涼質(zhì)輕以“透熱轉(zhuǎn)氣”；犀牛角咸寒清營分之熱；生地、麥冬、元參、丹參四味藥，滋營陰、清營熱、化瘀滯。血瘀病機(jī)的形成正是熱傷營陰所致，故治療上養(yǎng)陰祛瘀，清營湯正好體現(xiàn)這一治法。

3.2 玉女煎去熟地牛膝加生地玄參方 《溫病條辨·上焦篇第十六條》言：“太陰溫病，氣血兩燔者，玉女煎去牛膝加元參主之”，由“生石膏一兩、知母四錢、元參四錢、細(xì)生地六錢、麥冬六錢”組成。方中生石膏、知母取白虎湯之意，清熱生津；生地、元參、麥冬滋營陰而清營熱。諸藥合用，清氣、涼營、養(yǎng)陰、生津，以化血中之瘀滯。

4 養(yǎng)陰以清熱

傷津耗液是貫穿溫病發(fā)展始終的病機(jī)，但津液耗傷的程度卻有差異，具體的病理表現(xiàn)亦不同。若溫病發(fā)展過程中，津液耗傷嚴(yán)重，陰陽的生理平衡被破壞，使得陰液不能含斂陽氣，出現(xiàn)虛陽上乏、陰虛火旺的病理表現(xiàn)，在治法上就要求養(yǎng)陰以清熱，亦即陽病治陰，清燥湯就是這種治法的代表。

清燥湯出自《溫病條辨·中焦篇第十四條》：“下后無汗，脈不浮而數(shù)，清燥湯主之?！眳蔷贤ń忉屧唬骸扒逶餃?，增水?dāng)郴?，使不致為?zāi)?！痹倏雌浣M成“麥冬五錢、知母兩錢、人中黃一錢五分、細(xì)生地五錢、元參三錢”，諸藥合用滋陰增液清火。

在《溫病條辨》中，吳鞠通從三焦及衛(wèi)氣營血角度去論述溫病的發(fā)生、發(fā)展及治療，其中“顧護(hù)陰液”始終貫穿其中。在用藥方面，喜用清靈滋潤之品，如生地黃、麥門冬、玄參等，其完整發(fā)展出治療陰傷當(dāng)在酸苦咸淡中審度，在寒熱虛實(shí)中立法，法無常法，在于變通。

[1]彭勝權(quán)，張之文，楊 進(jìn)，等.溫病學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：7.

[2]清·劉寶詒.溫?zé)岱暝碵M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：34.

[3]印會(huì)河，張伯訥.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社.2006：63.

[4]清·葉天士.溫?zé)嵴揫M].天津：天津人民出版社，1962：1.

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(610075)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(610075)

▲通訊作者 賈德蓉，女，主任醫(yī)師，教授、碩士研究生導(dǎo)師。主要從事鼻炎、鼻竇炎、咽喉炎、扁桃體炎、聲帶息肉、中耳炎等疾病治療與研究。E-mail：jdr5859@163.com