● 劉玉芳 陽國彬

《傷寒論》桂枝湯類方在產(chǎn)后病中的應(yīng)用體會

● 劉玉芳 陽國彬

《傷寒論》桂枝湯類方具有調(diào)和營衛(wèi)、溫中補虛、調(diào)肝理脾、調(diào)和陰陽之功效，與產(chǎn)后病陰陽氣血失調(diào)的基本病機相符合，應(yīng)用桂枝湯類方治療產(chǎn)后病具有較好的療效。

《傷寒論》 桂枝湯類方 產(chǎn)后病 辨證論治

桂枝湯為《傷寒論》中第—方，具有解表和里、調(diào)補陰陽之功效，被歷代醫(yī)藥方家譽為“群方之冠”。桂枝湯類方是以桂枝湯為基礎(chǔ)加減化裁而來的一組方劑，包括桂枝新加湯、桂枝加芍藥湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、桂枝加葛根湯、桂枝加附子湯等。筆者在臨床工作中研習(xí)《傷寒論》，認(rèn)真學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家對桂枝湯類方的應(yīng)用經(jīng)驗，臨證揣摩，并將桂枝湯類方辨證治療產(chǎn)后病，常常效如桴鼓?，F(xiàn)略舉數(shù)例，以饗同道。

1 桂枝新加湯治產(chǎn)后身痛案

張某，女，31歲，2013年11月8日初診?；颊咭颉爱a(chǎn)后半月余周身疼痛不適1周”就診。自訴產(chǎn)后1周出現(xiàn)周身疼痛不舒，遂按當(dāng)?shù)亓?xí)俗以艾葉煮水趁熱熏蒸，熏蒸后頓時大汗淋漓，感周身疼痛減大半，然次日周身疼痛如故，不愿再次熏蒸，遂來我處就診。刻診：周身疼痛不適，乏力，自汗，惡風(fēng)怕冷，納可，睡眠可，二便通暢，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為產(chǎn)后身痛。辨證為營衛(wèi)不和，營血不足，肌膚失養(yǎng)。治宜調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)。藥用桂枝新加湯化裁：桂枝10g，白芍30g，炙甘草8g，人參15g，大棗12枚，生姜20g。5劑，1日1劑，水煎服。藥服5劑后疼痛明顯減輕。繼服上方7劑，周身疼痛之癥狀完全消失。隨訪半年無復(fù)發(fā)。

按 桂枝新加湯出自《傷寒論》第62條：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”原方主治營氣不足而致身痛之證。本例患者新產(chǎn)后，營血虧虛，加之熏蒸大汗出，從而導(dǎo)致汗后營血進一步損傷，肌膚筋脈失養(yǎng)，不榮則痛。與桂枝新加湯的病機相符。方中桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)；加重芍藥以增強養(yǎng)血和營的作用；重用生姜宣通血脈，并引藥達(dá)表；加人參益氣補血和營。諸藥合用，共奏調(diào)和營衛(wèi)、益氣養(yǎng)血、解肌祛風(fēng)止痛之效。

除此之外，臨床上只要見到周身疼痛不適、脈沉遲、屬營血不足、肌膚失養(yǎng)的證候均可加減應(yīng)用。

2 桂枝加附子湯治產(chǎn)后溢乳案

胡某，女，28歲，2011年9月26日初診?；颊咭颉爱a(chǎn)后三月余乳汁自溢二月余”就診?；颊?個月前順產(chǎn)1子，因時值夏月，臥室空調(diào)開放，當(dāng)風(fēng)哺乳，次日便出現(xiàn)乳汁自溢，每日需更換內(nèi)衣數(shù)次。曾多處求醫(yī)服藥不效。漸感精神萎頓，形體消瘦，要求回乳?？淘\：面色萎黃，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。查體：雙乳飽滿，內(nèi)衣被乳汁浸濕大片。中醫(yī)診斷為產(chǎn)后溢乳。辨證屬營衛(wèi)不和，陽虛不固。治宜調(diào)和營衛(wèi)，扶陽固表。藥用桂枝加附子湯加減：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草10g，大棗12枚，炮附子8g。7劑，1日1劑，水煎服。

2011年10月2日二診：患者溢乳較前大為減少，效不更方，囑患者繼服上方10劑。

2011年10月12日患者電話來告：乳汁分泌正常，尚在哺乳，嬰兒發(fā)育良好。

按 桂枝加附子湯出自《傷寒論》第20條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！痹綖楹钩鎏^致陰陽兩傷表證未解而設(shè)。本例患者產(chǎn)后氣血虧虛，衛(wèi)陽不足，加之乘寒貪涼，風(fēng)寒之邪趁虛而入，陽氣虛弱，陽虛不能攝津，導(dǎo)致乳汁外溢，淋漓不止。乳汁溢出越多，衛(wèi)陽越虛，肌腠不能固密，營陰隨之外泄，于是出現(xiàn)傷陽損液，最終導(dǎo)致陰陽兩傷。因此，治宜調(diào)和營衛(wèi)，扶陽固表。桂枝加附子湯由桂枝湯加附子組成，與之方證相符。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；加炮附子溫經(jīng)扶陽固表。邪去陽旺，津液自復(fù)，表固則乳汁自止。

3 桂枝甘草龍骨牡蠣湯治產(chǎn)后抑郁案

李某，女，30歲，2013年4月22日初診?；颊咭颉爱a(chǎn)后半年余失眠煩躁三月余”就診?；颊?012年10月剖宮產(chǎn)1女，其后因家庭瑣事，婆媳關(guān)系緊張，2013年1月開始出現(xiàn)悶悶不樂，覺生活索然無味，食欲不振，生活頗受影響。于多家醫(yī)院診治，均診斷為產(chǎn)后抑郁癥，服用西藥治療3個多月不效，遂來我處求中醫(yī)診治?？淘\：自覺心煩，失眠，夜間臥起不安，精神恍惚，時而噩夢驚擾，兼見神疲乏力，健忘，納差，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷為郁病。辨證屬心陽虛損，心神失養(yǎng)。治宜補益心陽，潛鎮(zhèn)安神。方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。藥用：桂枝10g，甘草20g，茯神15g，陳皮10g，石菖蒲20g，龍骨25g，牡蠣25g，遠(yuǎn)志15g，炒酸棗仁15g。5劑，1日1劑，兩次水煎600mL，分早晚溫服。

2013年4月27日二診：患者訴服藥后夜間能睡眠4～5小時，煩躁不安癥狀好轉(zhuǎn)，時有腹脹，大便干，遂原方加柏子仁10g。7劑，1日1劑，水煎服。

2013年5月5日三診：患者間斷性煩躁，睡眠可，噩夢消失，二便尚可。依上方繼服半月而愈。

按 桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》118條曰：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！痹綖榛鹉嬲`下后心陽被傷、煩躁不安而設(shè)。本例患者抑郁癥繼發(fā)于產(chǎn)后，屬于中醫(yī)“郁病”、“臟躁”、“百合病”范疇?；颊弋a(chǎn)后因情緒刺激，導(dǎo)致心陽虛損、心神失養(yǎng)而出現(xiàn)失眠健忘、煩躁、噩夢驚擾、臥起不安等神志異常表現(xiàn)，符合桂枝甘草龍骨牡蠣湯的證治特點，故臨床可變通用之。方中桂枝、甘草辛甘化陽，溫復(fù)心陽，且甘草倍于桂枝，藥性甘緩，有利于心神浮越之煩躁；龍骨、牡蠣澀可固脫，重鎮(zhèn)潛陽，斂浮越之心神；石菖蒲開竅醒神；茯神、遠(yuǎn)志、炒酸棗仁安神定志。全方共奏補益心陽、潛鎮(zhèn)安神之效。二診加柏子仁養(yǎng)心安神，潤腸通便。

4 體會

中醫(yī)認(rèn)為，產(chǎn)后病的發(fā)生機制為各種原因?qū)е碌年庩枤庋д{(diào)[1]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！北M管產(chǎn)后病病機變化多端，癥狀復(fù)雜多變，但一切都離不開“陰”、“陽”。《傷寒論》桂枝湯類方是針對陰證而設(shè)，皆為溫經(jīng)通陽立法[2]。該類方具有調(diào)和營衛(wèi)、溫中補虛、調(diào)肝理脾、調(diào)和陰陽之功效，其證治特點與婦女產(chǎn)后的陰陽氣血失調(diào)病理機制相吻合。以上病案，雖然患者的病史、體質(zhì)、病程及癥狀體征各有差異，但臨床選用桂枝湯類方都取得了滿意療效。提示中醫(yī)“辨證論治”的重要性，臨床只要辨證準(zhǔn)確，合理遣方用藥，臨床療效是西醫(yī)無法取代的。

[1]劉玉芳.經(jīng)方治療產(chǎn)后病體會[J].湖北中醫(yī)雜志，2011，33(1)：：50-51.

[2]龍建新，姚廣興.仲景桂枝湯類方及臨床運用[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，9(6)：89-90.

湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院(441000)