● 殷雨晴 李英帥 倪 誠 張惠敏 王 濟 李玲孺 俞若熙 鄭燕飛 朱麗冰 梁 雪 包 蕾 武彥伶 王 琦

第二十五講 關于中醫(yī)論治強迫癥醫(yī)案的討論※

● 殷雨晴 李英帥 倪 誠 張惠敏 王 濟 李玲孺 俞若熙 鄭燕飛 朱麗冰 梁 雪 包 蕾 武彥伶 王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞國醫(yī)大師王琦教授治療強迫癥醫(yī)案，從強迫癥與抑郁癥的鑒別診斷、中西醫(yī)的病因病機認識與治療現(xiàn)狀以及王琦教授的處方思路和用藥特色等進行了分析和探討。

強迫癥 抑郁癥 辨體-辨病-辨證 主病主方 名醫(yī)經(jīng)驗 王琦

1 王琦教授開講

強迫癥是一種以強迫觀念或強迫動作為基本特征的神經(jīng)癥性障礙。本病患者常表現(xiàn)為不停地洗手，還有的患者則會毫無原因地重復相同的話語，或覺得自己穿衣、清洗、吃飯、走路時要遵循特殊的順序，或反復做諸如檢查門窗、開關、煤氣、錢物、文件、表格、信件等事情，或對自己做的大多數(shù)事情產(chǎn)生懷疑，等等?；颊咦灾ν旰茫髦獩]必要這樣，卻因無法擺脫而感到很痛苦。據(jù)統(tǒng)計，強迫癥在常見精神疾病中的患病率排名第4，其終身患病率約為2%～3%、年患病率約為1%[1-2]。下面大家通過1則醫(yī)案來討論這一疾病的診療思路。

2 醫(yī)案介紹

殷雨晴(李英帥副研究員2015級碩士研究生)：張某，女，35歲，2012年10月29日初診。主訴：潔癖2年。現(xiàn)病史：抑郁癥8年，強迫癥兼抑郁癥2年。患者于2004年產(chǎn)女3個月后，因家庭壓力生氣而發(fā)作抑郁癥，思慮多疑，就診于北京安定醫(yī)院，確診為抑郁癥，給予抗抑郁西藥治療4～5個月，病情好轉。2010年因生氣而抑郁癥復發(fā)，出現(xiàn)潔癖，整日在家不停地洗刷衣物，因平日鄰居向她家門口扔垃圾、潑臟水而加重，一直在當?shù)胤梦魉幹委煟Ч患??？淘\：除了嚴重潔癖外，還伴有情緒低落、心虛膽怯、悲傷欲哭；失眠，每天服用刺五加及安眠藥物，能睡8小時，但不解乏，惡夢較多；易急躁，摔砸物品；平時納差，厭食，體重減輕，面色黯黃，口中異味，大便正常；舌淡紅苔薄黃。既往史：否認。月經(jīng)史：2012年2月至8月月經(jīng)未行，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為閉經(jīng)；2012年10月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院查B超激素六項等無異常，給予黃體酮后月經(jīng)來潮，末次月經(jīng)2012年10月18日。個人史：已婚，育1子1女。家族史：否認。西醫(yī)診斷：強迫癥兼抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁病、不寐、閉經(jīng)，氣郁體質。治法：解郁調經(jīng)，滋陰清熱。處方：越鞠丸合百合地黃湯加減。藥用：川芎30g，香附15g，枳殼10g，神曲15g，蒼術20g，丹參20g，雞血藤30g，玫瑰花10g，益母草30g，百合15g，干地黃15g，蘇葉12g。30劑，水煎服，每日1劑。

2012年12月3日二診：月經(jīng)未至，喜悲傷，舌微暗，潔癖癥狀同前，失眠，惡夢較多。治法：養(yǎng)心安神，疏肝解郁鎮(zhèn)驚。處方：甘麥大棗湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，柴胡20g，黃芩10g，法半夏20g，黨參15g，川桂枝10g，生大黃10g，靈磁石30g(先煎)，生龍牡各30g(先煎)，晚蠶沙30g(包煎)。30劑，水煎服，每日1劑。

2012年12月31日三診：月經(jīng)已至，經(jīng)期7天，量正常，顏色暗，無血塊；潔癖癥狀減輕20%，悲傷欲哭癥狀控制20%；失眠，每天需服用刺五加及安眠藥物才能睡8個小時，但不解乏，惡夢較多。囑其逐漸停用安眠藥物。治法：疏肝泄熱，化瘀消結，收攝心神。在上方基礎上加減調整，藥用：柴胡16g，茯苓20g，黃芩10g，法半夏15，川桂枝12g，大黃10g，黨參12g，磁石30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，生龍牡各50g(先煎)，合歡皮60g，郁金20g，川芎20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年1月28日四診：月經(jīng)按月而至，悲傷欲哭癥狀控制20%，胃口轉好，膽小。治法：養(yǎng)心安神，理氣化痰，和胃利膽。處方：溫膽湯合甘麥大棗湯加減。藥用：制膽星10g，法半夏20g，枳殼10g，陳皮20g，竹茹30g，茯苓20g，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗20g，僵蠶15g，薄荷10g(后下)，鉤藤60g(后下)，合歡皮60g，靈磁石30g(先煎)，生龍牡各50g(先煎)。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年2月25日五診：潔癖癥狀減輕30%；睡眠改善，在不服用刺五加及安眠藥物情況下每晚睡眠可達5小時，夢多；膽小。治法：養(yǎng)心安神，滋陰涼血。處方：防己地黃湯和甘麥大棗湯加減。藥用：桂枝12g，防己10g，防風20g，干地黃90g，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，鉤藤30g(后下)，合歡皮60g，薄荷20g(后下)。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年4月8日六診：月經(jīng)已至，潔癖癥狀減輕40%，悲傷欲哭癥狀控制30%，膽小癥狀減輕30%；睡眠改善，在不服用刺五加及安眠藥物情況下，每晚睡眠可達6小時；體重增加了2kg。治法：平肝潛陽，鎮(zhèn)靜安神。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減。藥用：生龍牡各50g(先煎)，法半夏15g，黨參10g，靈磁石30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，生大黃10g，桂枝10g，柴胡12g，黃芩10g，珍珠母30g(先煎)，鉤藤60g(后下)，合歡皮60g，龍齒30g(先煎)，制膽星10g，石菖蒲10g，郁金20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年6月3日七診：睡眠可達6小時，潔癖癥狀表現(xiàn)減輕了50%，悲傷欲哭癥狀減輕40%，月經(jīng)正常，脾氣急躁減輕。治法：平肝潛陽，養(yǎng)心安神。處方：甘麥大棗湯加減。藥用：炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，鉤藤20g(后下)，刺五加20g，生龍牡各30g(先煎)，茯苓神各15g，遠志10g，合歡皮20g，珍珠母30g(先煎)，制膽星10g，竹茹20g，法半夏12g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年7月25日八診：睡眠可達7小時；潔癖癥狀減輕60%，僅僅表現(xiàn)為洗手，不洗刷其他衣物；脾氣急躁癥狀減輕60%，悲傷欲哭癥狀減輕50%，膽小癥狀減輕50%；月經(jīng)正常；脈弦滑。治法：解郁，安神，化痰。處方：溫膽湯合菖蒲郁金湯加減。藥用：郁金20g，石菖蒲10g，柏子仁15g，八月札20g，鉤藤20g(后下)，生龍牡各30g(先煎)，竹茹20g，制膽星10g，法半夏15g，茯苓20g，陳皮10g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年8月22日九診：潔癖癥狀控制80%，悲傷欲哭癥狀減輕70%，睡眠7小時，恐懼膽小表現(xiàn)在寐中。治法：補益心腎，益智安神。處方：甘麥大棗湯合孔圣枕中丹加減。藥用：炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，石菖蒲10g，炙遠志10g，炙龜板30g(先煎)，益智仁15g，八月札20g，刺五加20g，生龍牡各30g(先煎)，合歡皮30g，郁金20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年11月14日十診：潔癖洗滌癥狀控制90%，悲傷欲哭癥狀控制85%，脾氣急躁癥狀控制80%，夜間睡眠可達7小時以上，恐慌膽小完全控制，月經(jīng)每月正常來潮。治法：解郁，養(yǎng)心，安神。處方：甘麥大棗湯合交合安魂湯加減。藥用：八月札20g，郁金15g，百合20g，夏枯草20g，蘇葉15g，法半夏15g，合歡皮20g，炙甘草6g，淮小麥60g，大棗10g，薄荷10g(后下)，制膽星10g，干地黃30g，竹茹20g，陳皮10g，茯苓20g。30劑，水煎服，每日1劑。

2013年末到2015年末，病情穩(wěn)定，潔癖和悲傷欲哭均未見。

2015年12月24日十一診：自2015年10月14日起，月經(jīng)淋漓不盡一月余；12月15日又行經(jīng)，第一天經(jīng)量正常，后量少淋漓不盡，共7天結束。失眠半年，因家中老人患病去世而復發(fā)加重，每晚睡5～6小時，大約凌晨3～4點即醒，醒來便難以入睡。進食油膩，胃部不適。治法：養(yǎng)心安神，理氣化痰，和胃利膽。處方：甘麥大棗湯和溫膽湯加減。藥用：制膽星10g，法半夏12g，陳皮10g，竹茹12g，茯苓15g，炙甘草10g，淮小麥60g，大棗10g，鹿銜草20g，貫眾10g，生龍牡各30g(先煎)，三七粉1.5g(沖服)。30劑，水煎服，每日1劑。

3 現(xiàn)場討論

王琦教授：這個患者是典型的強迫癥兼有抑郁癥。她患有抑郁癥6年后，抑郁癥復發(fā)而伴發(fā)強迫癥。來找我就診時，已是強迫癥為主，兼有抑郁癥，故而此患者的抑郁癥長達8年，強迫癥為主兼抑郁癥2年。請大家就這個病例展開討論。

3.1 強迫癥與抑郁癥的區(qū)別

朱麗冰(王琦教授2014級博士研究生)：抑郁癥是全球常見的一種涉及生理、心理、情緒和思想的精神疾患，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計全球共有3.5億人患有抑郁癥[3]。臨床上以顯著而持久的心境低落為主要特征，多伴有焦慮、睡眠障礙以及軀體的不適感[4]。此外，抑郁癥還具有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，在間歇期精神正常，不殘留人格缺陷，部分患者可有殘留癥狀或轉為慢性，以女性患者較為多見，可發(fā)生于任何年齡段[4-5]。

強迫癥則是以強迫觀念、強迫意向、強迫情緒或強迫動作等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥[6-7]。患者以有意識的自我強迫與有意識的自我反強迫同時存在為特征?；颊呱钪獜娖劝Y狀的不合理，卻無法控制或擺脫，因而感到焦慮、痛苦、抑郁，甚至出現(xiàn)自傷或自殘，其病程遷延，使患者的社會功能受到一定程度的損害[6-8]。流行病學調查研究顯示全世界約有2%～3%的人口患有強迫癥[9]。強迫癥的首次發(fā)病年齡多見于青春期或青春期前后，在青少年強迫癥人群中男性患者明顯多于女性，約為2：1，發(fā)病率在成年患者中則無明顯的性別差異，但以腦力勞動者較為多見[10]。

王濟(醫(yī)學博士，副主任醫(yī)師，王琦教授2011屆博士后)：根據(jù)CCMD-3(《中國精神障礙診斷與分類標準(第3版)》)，強迫觀念或動作或兩者都有反復出現(xiàn)，至少連續(xù)3個月，且該癥狀源于患者內心，非外界強加，使患者感到痛苦但不能抵抗，可診斷為強迫癥。此案患者已有嚴重潔癖2年，整日在家不停地洗刷衣物，符合診斷標準。

殷雨晴：抑郁癥和強迫癥的區(qū)別在于，抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲傷欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為，甚至發(fā)生木僵，部分病例有明顯的焦慮和運動性激越，嚴重者出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。強迫癥是病人強迫思維誘導下，不斷重復著強迫動作或行為，往往是病人為了減輕強迫思維產(chǎn)生的焦慮而不得不采取的行動，患者意識清醒，明知這樣做沒有意義，但還是會去重復。

武彥伶(王琦教授2014級碩士研究生)：強迫癥的治療在臨床工作中是一個難點。雖然從精神疾病的分類中看，強迫癥是神經(jīng)癥的一種，屬于輕的精神疾病，但實際上，強迫癥的治療比抑郁癥要困難，癥狀改善較慢、服藥劑量一般也偏大。如果得不到及時、正確的治療，會嚴重影響患者的正常生活和工作，給患者及其家庭帶來巨大的痛苦和負擔。

3.2 中西醫(yī)對于強迫癥的病因病機認識

3.2.1 西醫(yī)認識

王濟：強迫癥的病因主要有生理因素、心理因素以及免疫和其他因素。其中，生理因素又包括神經(jīng)生化因素、神經(jīng)解剖因素和遺傳因素。許多研究認為中樞神經(jīng)遞質如5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素、多巴胺(DA)、谷氨酸(Glu)等在強迫癥患者體內都可能存在不同程度的異常，特別是各種神經(jīng)遞質的失衡可能是強迫癥的重要原因。運用腦影像學對強迫癥患者進行大腦結構和功能的研究發(fā)現(xiàn)，強迫癥可能存在額葉眶區(qū)-基底節(jié)-丘腦結構的神經(jīng)回路異常。有研究表明，強迫癥患者親屬的強迫癥患病率較一般人群高10%～20%，他們可能攜帶與患者相似的易感基因。有關強迫癥心理因素的學說主要有弗洛伊德的精神分析理論、認知學說、人本主義學說、行為主義學說等[11]。本案患者張某本來就有抑郁癥的疾病基礎，后因生氣而復發(fā)，又轉為強迫癥，所以其強迫癥的發(fā)生已經(jīng)有了生理和心理的致病因素。

3.2.2 中醫(yī)認識

李英帥(副研究員，博士，王琦教授2006級博士研究生)：強迫癥屬于西醫(yī)病名，中醫(yī)雖然沒有對應的病名，但在“郁病”、“百合病”、“不寐”、“臟躁”等多種病癥中均有描述。對其成因的認識主要集中在以下幾個方面。①七情過傷：若喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化超越了一定的限度，就會導致人體陰陽、氣血失調，引起臟腑、經(jīng)絡功能紊亂，如“過怒傷肝、悲憂傷肺”?！豆艜t(yī)言》有“憂悲焦心，積乃成疾”的記載。②痰迷心竅：中醫(yī)素有“怪病責之于痰”之說。思慮傷脾或肝氣乘脾，脾虛則生痰，痰氣上逆，迷蒙心竅，可致精神疾病的發(fā)生。③勞逸失調：過勞則傷氣耗精，過逸則氣血壅滯。勞逸無度，則氣血難以充養(yǎng)五臟。五臟精氣不足則五臟所藏之精不安，正如《靈樞·本神》有“肝氣虛則恐，實則怒，心氣虛則悲，實則笑不休”。五臟所藏之神不同，損及何臟，乃見何證。此外，瘀血、飲食、外傷、亂投藥石、遺傳胎病等亦常引起本病的發(fā)生[10]。

對于本病的病機，大多數(shù)人認為責之于肝膽。人的精神活動中謀慮、決斷是由肝和膽主管的?！饵S帝內經(jīng)》云：“肝為將軍之官，謀慮出焉；膽為中正之官，決斷出焉”，“肝熱病者……手足躁，不得安臥。”若肝盛膽盛，則表現(xiàn)為多慮而猶豫不決，因而產(chǎn)生強迫性的盲目多謀慮，但卻得不出肯定的決斷的表現(xiàn)，即所謂的強迫性思維和強迫性行為。但肝、膽、腎俱虛亦可對正常事物、環(huán)境產(chǎn)生不可理解的恐懼感，如《黃帝內經(jīng)》中所言：“肝虛則善恐，如人將捕之”，“腎在志為恐，腎虛則恐懼不安。”

此外，腦主神志，對五臟皆有統(tǒng)帥作用，如《醫(yī)林改錯》從解剖出發(fā)強調“靈機記性不在心在腦”的觀點。我認為強迫癥多與腦、肝、膽、腎等臟腑的功能失調密切相關[12]。

王琦教授：剛才李英帥老師講了目前中醫(yī)對強迫癥病因病機的一般認識。聯(lián)系這個病例，我認為強迫癥是以陰虛內熱、心神浮越、神失守舍為主，這也是核心病機。如該患者表現(xiàn)為潔癖，不停洗刷，始終表現(xiàn)為“動”，是一種心神浮越的表現(xiàn)，而不是心神的內斂。抑郁癥則是以肝郁化火、膽氣虛怯為主。我們要注意一下，為什么這個醫(yī)案中的抑郁癥病機不是肝郁氣滯，因為此患者的臨床表現(xiàn)不是肝郁氣滯所引發(fā)的胸脅脹滿、善太息，而是呈現(xiàn)出“煩躁，摔砸物品”的氣郁化火的表現(xiàn)?？傮w上，這個強迫癥為主兼抑郁癥的醫(yī)案，我們雖然將其歸為“郁證、臟躁”一類，但是這里面還是有病機上的不同和轉化，所以既要從整體著眼，又要具體分析和考慮，來進行綜合治療。

3.3 中西醫(yī)對于強迫癥的治療現(xiàn)狀

3.3.1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

王濟：強迫癥的西醫(yī)治療方法包括藥物治療、心理治療、外科手術治療和其他療法。臨床治療強迫癥的藥物主要是基于人腦中失調的三種神經(jīng)遞質，包括5-HT，DA，Glu?；?-HT學說的藥物有5-HT回收抑制劑，包括選擇性5-HT回收抑制劑(SSRIs)和非SSRIs，SSRIs中的帕羅西汀是治療強迫癥的一線藥物，非SSRIs包括氯丙咪嗪、文拉法辛和度洛西汀?；贒A學說的治療藥物有奧氮平、氯氮平等。基于Glu學說的治療藥物有拉莫三嗪、丙戊酸鈉等。心理治療包括精神分析療法、認識療法和森田療法。對難治性強迫癥患者，若藥物和心理治療失敗，可以考慮手術治療。其他方法如深部腦電刺激也可用于強迫癥治療。

3.3.2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

李英帥：中醫(yī)對強迫癥的治療方法多種多樣。①辨證分型治療：因強迫癥與肝膽相關，故治療多從肝膽論治，可分為心膽氣虛型、心肝血虛型、肝腎陰虛型、肝郁脾虛型、肝郁化火型等，采用溫膽安神、疏肝利膽、清熱利膽等治法，常用方藥如溫膽湯、龍膽瀉肝湯、滋水清肝飲、柴胡疏肝散等。②針灸療法：有學者采用醒腦開竅針刺法治療強迫癥，主穴取內關、水溝、三陰交，總有效率81.25%，治療中無明顯的副反應。有學者采用透刺治療強迫癥，穴位取四神聰透百會，神庭透上星，透四關穴(合谷透勞宮，太沖透涌泉)，內關透外關，丘墟透照海，也可配合十三鬼穴(去會陰、海泉)交替使用。還有學者采用電針療法，在保證有效率的同時，減輕西藥副作用[10]。③心理療法：中醫(yī)又稱“意療”。采用情志相勝療法，另一種情志活動去控制、調節(jié)因某種情志刺激而引起的疾病，從而達到治療疾病的目的。此外，采用移精變氣法，又稱祝由，即通過祝說發(fā)病緣由，轉移患者的精神，而達到調整病人氣機，治愈疾病的方法。臨床中還可以綜合上述療法進行治療。

雖然中醫(yī)治療強迫癥有其自身優(yōu)勢，但由于對該病認識不足，缺少相應的診斷標準，治療方案可重復性不強。因此，還需加強中醫(yī)對強迫癥的研究，整理更適宜的治法方藥。

包蕾(王琦教授2014級碩士研究生)：從中醫(yī)體質-心理角度考慮，患者是氣郁體質的典型代表，表現(xiàn)為因家庭壓力大而造成的平素思慮多疑、悲傷欲哭、睡眠不好等。許多學者[13]認為強迫癥的發(fā)生是生物學因素和個體心理因素共同作用結果，這與體病相關論，具體來講就是氣郁體質易發(fā)疾病的理論頗為相似。體質可以決定并影響強迫癥的發(fā)生和發(fā)展。當氣郁體質的人在遭遇諸如壓力、驚嚇等外界刺激時，由于自身的承受能力和調節(jié)能力不足，導致抑郁焦慮情緒無處釋放，從而轉向通過強迫行為來緩解和分散抑郁情緒，在不知不覺中，由抑郁癥轉變?yōu)閺娖劝Y。在臨床上，心理調節(jié)是治療強迫癥一個重要措施。從體質心理角度來講，可通過改善患者氣郁體質狀態(tài)來實現(xiàn)以上目標。一方面可服用調達肝氣、化痰開郁的藥物;另一方面，應注重精神上的調攝，多聽歡快的樂曲，散步，鍛煉，呼吸新鮮空氣，使自己處于放松愉悅的狀態(tài)中。當其氣郁體質慢慢調節(jié)恢復平和時，正氣充沛，情緒穩(wěn)定，可以做到在心理上正確認識到自己的強迫行為是錯誤的應激方式，而非主動的有意識行為；在精神上可以承受并有效調節(jié)所接受到的外界刺激，從而減緩病情，根治疾病。

3.4 王琦教授治療強迫癥的診療思路

倪誠(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，王琦教授的學術繼承人，北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心主任)：我認為這個患者是強迫癥共病產(chǎn)后抑郁癥。強迫癥主要表現(xiàn)在潔癖而不停地洗刷衣物；抑郁癥主要表現(xiàn)在顯著而持久的無愉快感(情感低落、喜悲傷欲哭)，有動作的激越(易急躁、摔砸物品)，睡眠障礙(失眠)，食欲下降甚至有些厭食，體重減輕等，符合抑郁癥診斷標準。據(jù)統(tǒng)計，強迫癥共病抑郁的發(fā)生率為31.3%[14]。

王琦老師根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“郁病”、“百合病”、“臟躁”、“不寐”、“閉經(jīng)”進行論治。治療大致分三個階段：第一階段是首診整體調整患者的氣血濕食四郁。遵朱丹溪郁證理論，用越鞠丸合百合地黃湯加丹參、雞血藤、玫瑰花、益母草之屬以理氣解郁、活血調經(jīng)兼以養(yǎng)陰清熱。第二階段是二診至六診期間重點治療抑郁癥。主要抓住此患者抑郁癥“肝郁化火，膽氣虛怯”的病機要點，用柴胡加龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯以及溫膽湯作為主病主方以清疏肝膽、養(yǎng)心安神。第三階段是從七診開始主要治療強迫癥。根據(jù)《素問·靈蘭秘典論》所云：“心者，君主之官也，神明出焉……膽者，中正之官，決斷出焉”，從“陰虛內熱、心神浮越、神失守舍”審識病機要點，用溫膽湯合甘麥大棗湯作為主病主方以理氣化痰、養(yǎng)心安神。最后王琦老師以治療失眠驗方(百合、夏枯草、蘇葉、法半夏)鞏固療效，終獲痊愈。

縱觀王琦老師治療強迫癥的診療思路有三：一是運用朱丹溪郁證理論和《內經(jīng)》“五神臟”理論；二是審察核心病機和主病主方思想；三是分段論治的臨床思維。

張惠敏(副教授，博士，王琦教授2013級傳承博士后)：王琦老師運用甘麥大棗湯、百合地黃湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等經(jīng)方，以及越鞠丸、溫膽湯、菖蒲郁金湯、孔圣枕中丹等方治療此患者的強迫癥，體現(xiàn)了王琦老師靈活運用方劑的臨床特色。

首診時，用越鞠丸以解六郁，配上丹參、雞血藤、益母草、玫瑰花活血調經(jīng)。

二診時，在首診調氣活血的基礎上，改用甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯的合方以養(yǎng)心安神，疏肝解郁鎮(zhèn)驚。甘麥大棗湯出自張仲景《金匱要略》，由甘草三兩、小麥一升，大棗五至七枚組成，其構思精練，組方巧妙。有養(yǎng)心安神、和中緩急、補脾益氣等功效。適用于臟躁，以精神恍惚、常悲傷欲哭不能自主、睡眠不實、言行失常、哈欠頻作、舌紅苔少等為主癥。清代醫(yī)家尤怡認為小麥為肝之谷，而善養(yǎng)心氣；甘草、大棗甘潤生陰，所以滋臟氣而止其躁也。柴胡加龍骨牡蠣湯，方中柴胡、桂枝、黃芩和里解外，以治寒熱往來、身重；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神，以治煩躁驚狂；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；茯苓安心神，利小便；人參、大棗益氣養(yǎng)營，扶正祛邪。共成和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功。

三診時，效不更方，在二診基礎上，用珍珠母清肝火，重鎮(zhèn)安神，重用合歡皮疏肝解郁，郁金解郁活血，清火除煩。在鎮(zhèn)靜安神的基礎上，開始疏泄肝郁所化之火。

四診時，改用溫膽湯和甘麥大棗湯的合方為主方，加上僵蠶、薄荷、鉤藤、合歡皮、磁石、生龍牡治療。

五診時，患者的病情整體上得到控制。改用甘麥大棗湯和防己地黃湯的合方治療。

六診時，用柴胡加龍骨牡蠣湯配上珍珠母、龍齒、鉤藤以平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；再加上膽星、菖蒲、郁金以清心化痰；再加合歡皮、刺五加以解郁安神。

七診、八診、九診時，以養(yǎng)心陰、疏肝氣、化痰濕、安神魂、潛肝陽為治則以遣藥組方。特別是九診時，加上孔圣枕中丹以補益心腎、益智安神。

經(jīng)過九個月的調理，患者基本痊愈。十診時，用交合安魂湯、百合地黃湯、溫膽湯以和陰陽，調氣血。

王琦教授：剛才倪誠老師和張惠敏老師分別詳細分析了每一診的診療思路。總體上，我對這個病的治療，牢牢把握核心病機，分先后主次地治療四大臨床癥狀(潔癖、喜悲傷欲哭、恐慌、失眠)。

3.5 王琦教授治療強迫癥的用藥特色

3.5.1 辨體用方加減變化及特色

李玲孺(講師，醫(yī)學博士，王琦教授2009級博士研究生)：該患者是一位氣郁質患者，如上問癥狀皆由產(chǎn)女后加之壓力大、生氣所致，機體氣機不暢，逐漸演變成氣郁質。體質雖相對穩(wěn)定，但是在產(chǎn)后、大病等因素下會發(fā)生改變。該患者此前“有一兒一女，家里的一切都很好”，說明在產(chǎn)女之前該患者并沒有氣郁表現(xiàn)，但是產(chǎn)女之后，機體未得恢復又有壓力大、生氣等問題，故發(fā)作抑郁癥，思慮多疑。這是一個典型的“特殊人群”辨體質問題。因此，不僅要考慮氣郁質，還要考慮“產(chǎn)后氣郁質”的特殊性。

此案中，患者最初是“抑郁”表現(xiàn)，但是后來轉變?yōu)椤皬娖取倍磸拖此?。抑郁以“郁”為主，多為氣機郁滯；而強迫，多是由于“心膽氣虛”所致。強迫癥主要癥結為反復的思慮及對某些事情發(fā)生的擔憂，甚至恐懼。該患者最初對“鄰居向她家門口倒垃圾”十分不滿、情緒郁結，逐漸發(fā)展為需要靠“不停的洗刷”來消除對“不潔”的恐懼，同時還有“膽小”表現(xiàn)。中醫(yī)認為，“思勝恐”，正常來講，反復的思慮或強迫可消除內心對某些事物或事情的擔憂和恐懼，如《靈樞·本神》云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失?！盵15]該患者當是因肝氣郁結導致“心膽氣虛”，這在產(chǎn)后氣血具虛的婦人可能更容易發(fā)生。

方以越鞠丸、柴胡加龍骨牡蠣湯等加減。越鞠丸既針對氣郁，又針對血脈瘀滯，有利于通經(jīng)；柴胡加龍骨牡蠣湯可以疏肝解郁、平肝潛陽安神，清泄郁火、改善睡眠。以靈活使用甘麥大棗湯、溫膽湯、防己地黃湯等加減，甘麥大棗湯養(yǎng)心安神，用以改善喜悲傷、欲哭等癥；溫膽湯配伍菖蒲、遠志、茯神等，化痰安神、溫膽氣、通心氣，改善強迫癥狀和膽小癥狀；該患者產(chǎn)后血虧則陰虛，故而在抑郁癥的肝郁化火的基礎上，導致了強迫癥的陰虛內熱，心神浮越的癥狀，而防己地黃湯，則是用大劑量的地黃，滋補真陰、涼血養(yǎng)血，則是針對“產(chǎn)后”精血不足未得恢復這一特殊狀態(tài)。我們可以從醫(yī)案患者歷次癥狀改善中可以明顯看出不同處方治療側重不同。

俞若熙(助理研究員，醫(yī)學博士，王琦教授2010級博士研究生)：依據(jù)“辨體-辨病-辨證”的三辨模式，該案患者屬氣郁質神擾。王琦老師在治療時圍繞著氣郁質這一本質，時用甘麥大棗湯配合越鞠丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯等加減論治。

王琦教授：剛才李玲孺老師講到了我用防己地黃湯的思路。大家有沒有注意到處方中干地黃用到了90g？經(jīng)常跟診的同學會注意到，我在治療一些精神疾病時，干地黃用量都比較大。實際在《金匱要略》原文中就有這樣的記載，用“生地黃二斤絞汁服”，清熱涼血，少佐防風、防己、桂枝以散郁熱。仲景治療精神異常多使用大劑量的生地黃，如百合地黃湯用生地黃汁一升、防己地黃湯用生地黃二斤就是其中代表方。此病例中，重用生地黃來滋補真陰，涼血養(yǎng)血；與甘麥大棗湯合用，共奏養(yǎng)心安神、滋陰涼血之功效。當然也要中病即止，大劑量地黃亦有引發(fā)肝損傷的報道。

3.5.2 用藥特色

鄭燕飛(講師，醫(yī)學博士，王琦教授2011級博士研究生)：在這個強迫癥病案中，王琦老師治療的用藥特色，主要謹守“安神”二字化裁。而在安神中，又有所區(qū)別。根據(jù)臨證或以重鎮(zhèn)安神為主，或以養(yǎng)心安神為主，或以解郁安神為主，或以平肝安神為主，或化痰安神為主。其在整體處方思路，以越鞠丸、百合地黃湯、甘麥大棗湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、溫膽湯、防己地黃湯、菖蒲郁金湯、孔圣枕中丹等合方加減，亦略窺一二。①重鎮(zhèn)安神：如方中用龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母、龍齒等。龍骨、牡蠣入心、肝經(jīng)，可重鎮(zhèn)安神，鎮(zhèn)驚安神而治驚癇癲狂諸疾，如《別錄》言：“療心腹煩滿，四肢痿枯，汗出，夜臥自驚，恚怒……定魂魄，安五藏。”王琦老師在臨證中治療強迫癥多選用之，常起手30g或重用至50g，每獲佳效，如三診和四診二藥均用至50g。龍骨牡蠣連用，除煩躁外，更治驚狂、煩驚?！靶臒o所依，神無所歸，慮無所定”(《素問·舉痛論》)可同用治之。此外，龍骨牡蠣亦為治痰之神品，百病多因痰作祟，且二藥治痰在其引逆上之火及泛濫之水(隨火上升作痰)歸宅的妙用，因機的對，隨手取效。磁石、珍珠母、龍齒功同。②養(yǎng)心安神：心之主不明則易精散神亂，寤寐不安、驚悸征忡，甚或癡妄癲狂。因此，養(yǎng)心安神法在治療強迫、抑郁、焦慮諸癥中多有應用。王琦老師臨證中，亦常用之，如方中之甘麥大棗湯、百合地黃湯、刺五加、柏子仁等。甘麥大棗湯用于治療婦人臟躁，可養(yǎng)心安神，和中緩急。尤其是方中之君藥淮小麥，甘潤養(yǎng)心，可養(yǎng)肝補心，除煩安神?！督饏T要略論注》曰：“小麥能和肝陰之客熱，而養(yǎng)心液，且有消煩利溲止汗之功?！蓖蹒蠋煶Ｖ赜弥_60g，取其可養(yǎng)心安神。③解郁安神：解郁安神法乃貫穿該病治療之始終。如方中之合歡皮，其性味甘、平，可解郁活血、寧心安神，用于治心神不安、憂郁、焦慮、失眠諸癥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“合歡，味甘平。主安五臟，利心志，令人歡樂無憂?！痹撍幹赜貌粌H可以解郁安神，還具有很好的化痰作用。王琦老師臨證中，多用之，重用則一藥兩扼其用。郁金行氣化瘀，清心解郁，治療氣滯血瘀痛證、熱病神昏，癲癇痰閉，《本草綱目》言：“治血氣心腹痛……失心顛狂蠱毒。”王琦老師臨證常與石菖蒲合用，為治療抑郁、焦慮、強迫諸癥的常用對藥，且常重用，取《溫病全書》菖蒲郁金湯之意，移用治療精神神經(jīng)疾患。八月札甘、寒，可舒肝理氣，活血止痛，除煩利尿。《本草拾遺》曰：“利大小便，宣通，去煩熱，食之令人心寬，止渴，下氣?！雹芷礁伟采瘢耗藶橹委熢昕?、強迫癥方法之一。如方中之鉤藤，甘苦、微寒，入肝經(jīng)、心經(jīng)，可清熱平肝潛陽，熄風定驚安神，用于治療肝風內動、驚癇抽搐等癥。如《本草綱目》所說：“鉤藤，手、足厥陰藥也。足厥陰主風，手厥陰主火，驚癇眩運，皆肝風相火之病，鉤藤通心包于肝木，風靜火熄，則諸癥自除?！薄侗静輩R言》曰：“鉤藤，祛風化痰，定驚癇，安客忤，攻痘瘄之藥也。”王琦老師臨證亦取其意。⑤化痰安神：百病、怪病多因于痰。多為痰火上擾心神所致。處方中溫膽湯、石菖蒲、膽南星等均為化痰安神之方藥。

梁雪(王琦教授2014級碩士研究生)：十診中，王琦老師使用了八月札，其味微苦，性平，歸肝、胃，膀胱經(jīng)，可以疏肝和胃、活血止痛、軟堅散結、利小便，主治肝胃氣滯、脘腹、脅助脹痛、經(jīng)閉痛經(jīng)等?！侗静菔斑z》記載：“利大小便，宣通，去煩熱，食之令人心寬，止渴，下氣?！北緞t病案患者情志不暢，氣滯血瘀。八月札既可疏肝理氣，改善情志不暢，又可活血軟堅，改善月經(jīng)不通。

王琦教授：初診中，因為病人有閉經(jīng)的問題，所以我重用了川芎，也加了雞血藤、玫瑰花、丹參、益母草這些活血通經(jīng)的藥物。二診時，還用了晚蠶沙，前人有用單味晚蠶沙治月經(jīng)久閉的記載。八月札又名預知子，《局方發(fā)揮》中有個方子叫“預知子丸”，治心氣不足、志意不定、精神恍惚、語言錯妄、忪悸煩郁、愁憂慘戚、喜怒多恐、健忘少睡、夜多異夢、寐即驚魘、或發(fā)狂眩、暴不知人，說明有治神志病的特殊作用。此外，我從四診到八診都大量使用了鉤藤，其中最小劑量用了20g，最大劑量用到了60g。鉤藤具有清熱平肝、息風定驚的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，鉤藤堿為吲哚類衍化物，可能對精神方面有特異作用。故在此醫(yī)案中，重用鉤藤，不僅發(fā)揮它的清熱平肝的作用，更重要的是針對心神浮越而發(fā)揮其鎮(zhèn)靜、定驚的功效。

4 王琦教授總結

本次講堂大家圍繞強迫癥的中西醫(yī)病因病機及與抑郁癥的鑒別診斷、中西醫(yī)的治療現(xiàn)狀、臨床診療思路以及處方和用藥特色等進行了討論和分析，應注意以下問題。

第一，我們在臨床中，會遇到以下兩種情況，第一種是抑郁癥為主伴有強迫癥，第二種是強迫癥為主伴有抑郁癥。我們在臨床診斷治療這一類疾病時，要仔細辨別上述兩種情況。

第二，我們在臨床治療這一類疾病時，一方面要牢牢把握核心病機，然后雙管齊下地治療強迫癥和抑郁癥。強迫癥病機是陰虛內熱、心神浮越，而處方中的甘麥大棗湯、百合地黃湯、防己地黃湯和柴胡龍骨牡蠣湯正是針對此病機而用，尤其重用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)之性以收斂心神。抑郁癥病機是肝郁化火、膽氣虛怯，溫膽湯、菖蒲郁金湯等正是應此病機而用。另一方面需要綜合四大臨床癥狀(潔癖、悲傷欲哭、恐慌、失眠)，分先后主次地治療，不斷調整處方用藥。

此患者在進行近一年的調體治療期間，停用了其他西藥，而以前在接受西醫(yī)治療時，需要不斷服用激素和抗抑郁的西藥。這說明針對這一類的氣郁體質人群，我們充分運用“辨體-辨病-辨證”的臨床診療模式，從整體和長遠出發(fā)，全面發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥學和中醫(yī)體質學的優(yōu)勢，是可以取得很好的臨床療效的。

[1]Subramaniam M， Abdin E， Vaingankar JA， et al. Obsessivecompulsive disorder： prevalence， correlates， help-seeking and quality of Life in a multiracial Asian population[J]. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol， 2012， 47(12)： 2035-2043.

[2]Ruscio AM， Stein DJ， Chiu WT， et al. The epidemiology of obsessive-compulsive disorder in the National Comorbidity Survey Replication[J]. Mol Psychiatry， 2010， 15(1)： 53-63.

[3] 世界衛(wèi)生組織.抑郁癥[EB/OL].2016[01/27].http：//www.who.int/mediacentre/factsheets/fs369/zh/

[4]王旭東，喬明琦，張樟進，等. 中醫(yī)藥治療抑郁癥的研究進展[J]. 南京中醫(yī)藥大學學報，2016(1)：93-96.

[5]劉利娟. 臨床抑郁癥發(fā)病機制及新型抗抑郁藥療效綜述[J]. 中原醫(yī)刊，2006(2)：51-53.

[6]劉 英，劉麗清，楊世昌. 強迫癥的病因及治療研究進展[J]. 菏澤醫(yī)學?？茖W校學報，2014(1)：61-63.

[7]李 靜. 強迫癥及其治療方法[J]. 中國醫(yī)藥指南，2014(8)：256-257.

[8]樊鶯歌，楊世昌. 強迫癥的病因及治療現(xiàn)狀[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報，2013(4)：324-326.

[9]Kessler R C， Chiu W T， Demler O， et al. Prevalence， severity， and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication[J]. Arch Gen Psychiatry，2005，62(6)：617-627.

[10]王 蕾，張 華. 中醫(yī)對強迫癥的認識[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報，2007(2)：50-51.

[11]石 婕，李 琪. 強迫癥的成因及治療方法研究[J]. 繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，29(11)：100-101.

[12]郭雅明，馬雁冰.強迫癥中西醫(yī)結合分型標準及中醫(yī)論治[J].中醫(yī)臨床研究，2015，7(36)：100-103

[13]吳攀攀.強迫癥心理治療方法的新進展[J].湖北函授大學學報，2015，7： 44.

[14]張迎黎，張紅梅，張建宏.強迫癥共病抑郁的臨床特征研究[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39(8)：2110-2112.

[15]王衛(wèi)東. 中醫(yī)治療強迫癥臨床經(jīng)驗[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2015，11(20)：59-60.

①國家中醫(yī)藥管理局王琦國醫(yī)大師傳承工作室建設項目；②國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)藥專家王琦傳承工作室建設項目；③北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設項目；④北京中醫(yī)藥大學全國名老中醫(yī)藥專家王琦國醫(yī)大師傳承工作室建設項目；⑤北京中醫(yī)藥大學薪火傳承研究項目“王琦國醫(yī)大師體質學術流派繼承方法研究”課題；⑥北京中醫(yī)藥大學優(yōu)秀傳承團隊王琦傳承團隊建設項目。

▲通訊作者 王琦，男，國醫(yī)大師。北京中醫(yī)藥大學終身教授，博士研究生導師，國家重點學科中醫(yī)基礎理論學科帶頭人，國家“973”項目首席科學家，中國科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學家。本刊學術顧問。E-mail：wangqi710@126.com

北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)體質與生殖醫(yī)學研究中心(100029)