王榮華

彩超用于診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床價(jià)值

王榮華

目的總結(jié)彩超診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的重要臨床價(jià)值。方法38例早孕患者,均采用彩超進(jìn)行診斷,分析其臨床價(jià)值。結(jié)果36例患者診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,2例診斷為陳舊性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；21例在本院治療并確診,17例患者到其他醫(yī)院就診,隨訪,13例確診,4例隨訪流失無果。聲像圖表現(xiàn)為36例為妊娠囊型,2例為不均質(zhì)團(tuán)塊型。結(jié)論彩超是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要檢查方法。

彩超；早孕；診斷；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy)是剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥之一,剖宮產(chǎn)瘢痕子宮形成后,再次妊娠時(shí)胚胎種植在瘢痕處的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,發(fā)生CSP后盡早確診很重要。作者回顧性總結(jié)分析2008年9月～2015年9月在本院門診就醫(yī)的38例CSP的超聲診斷,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年9月～2015年9月來本院門診就診的38例早孕患者,年齡25～39歲,平均年齡33.3歲,停經(jīng)天數(shù)38～74 d,均有剖宮產(chǎn)史：1次27例,2次10例,3次1例。20例臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血,18例無陰道出血；38例患者尿液HCG檢測(cè)顯示為陽性或弱陽性,血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值顯示均為增高,與實(shí)際孕周基本符合。

1.2 儀器與方法 GEV730和Sonoscape SSI-6000彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道超聲探頭頻率7.5 MHz,經(jīng)腹部超聲探頭頻率3.5 MHz,重點(diǎn)觀察妊娠囊或包塊的位置,與子宮瘢痕處的關(guān)系,測(cè)量妊娠囊或包塊的大小、形態(tài)及血流分布情況,了解宮腔及宮頸等情況。

2 結(jié)果

2.1 36例患者診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠,2例診斷為陳舊性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。本院治療21例,6例經(jīng)過甲氨蝶呤加米非司酮治療后,在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)；7例經(jīng)過甲氨蝶呤加米非司酮治療后行宮腔鏡取胚術(shù)；6例行開腹取胚加瘢痕修補(bǔ)術(shù)；2例陳舊性CSP是外院誤診的病例,行開腹取陳舊性妊娠組織加瘢痕修補(bǔ)術(shù)。外院就診17例,除4例隨訪流失無果外,剩余13例患者治療方法：3例甲氨蝶呤加米非司酮治療后彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù),5例甲氨蝶呤加米非司酮治療后行宮腔鏡取胚術(shù),2例子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后彩超監(jiān)測(cè)下刮宮,2例開腹取胚加瘢痕修補(bǔ)術(shù),1例行腹腔鏡妊娠病灶切除加子宮修補(bǔ)術(shù)。

2.2 38例患者超聲聲像圖特征：①妊娠囊型36例為CSP,妊娠囊位于子宮瘢痕處,導(dǎo)致子宮峽部膨隆,肌層變薄或肌層顯示不連續(xù),妊娠囊與子宮峽部肌層分界不清,宮頸顯示基本正常形態(tài),子宮峽部肌層與妊娠囊間有較豐富血流信號(hào)。②不均質(zhì)團(tuán)塊型2例(病史：在外院行人工流產(chǎn)術(shù)后,陰道持續(xù)不規(guī)則出血,量時(shí)多時(shí)少,血β-HCG值下降不明顯),為陳舊性CSP,子宮下段可見不均質(zhì)團(tuán)塊,與子宮肌層分界不清晰,團(tuán)塊處子宮肌層回聲不連續(xù),肌層明顯變薄,有的僅殘存漿膜層,子宮下段明顯增大膨隆,此處內(nèi)膜顯示不清,彩色多譜勒表現(xiàn)(CDFI)顯示,團(tuán)塊內(nèi)血流信號(hào)豐富,不均質(zhì)團(tuán)塊與子宮前壁肌層之間血流信號(hào)也十分豐富。

3 討論

CSP一種特殊類型的異位妊娠,有報(bào)道其發(fā)生率0.45‰［1］。隨著剖宮產(chǎn)的逐年增加,CSP發(fā)病率也在逐年增長(zhǎng),病因至今尚未闡明。CSP分為兩種類型：①孕囊種植于剖宮產(chǎn)瘢痕處,向?qū)m腔內(nèi)及宮頸峽部生長(zhǎng),稱為內(nèi)生型。②絨毛種植于瘢痕處的裂隙中,向腹腔內(nèi)生長(zhǎng),稱為外生型。謝幸等［2］研究認(rèn)為對(duì)CSP診斷的敏感性和準(zhǔn)確性優(yōu)于超聲。不過CSP臨床很少使用核磁共振成像(MRI)常規(guī)檢查。彩超的優(yōu)點(diǎn)是操作方便,簡(jiǎn)便易行,可多角度多切面反復(fù)檢查,無創(chuàng)傷,橫向資料豐富,可以腹部超聲和陰道超聲對(duì)照檢查。如果診斷有難度,可加做四維陰道超聲,具體體現(xiàn)子宮瘢痕處與妊娠囊的關(guān)系,以及妊娠囊著床的部位,是目前本院常規(guī)測(cè)量妊娠囊與剖宮產(chǎn)子宮瘢痕距離的方法。陳舊性CSP與CSP鑒別診斷重點(diǎn)是：陳舊性CSP病史長(zhǎng),有人工流產(chǎn)史,人工流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血,有時(shí)伴腹痛,復(fù)查血β-HCG值下降不明顯；陰道超聲檢查聲像圖表現(xiàn)為子宮下段可見不均質(zhì)團(tuán)塊,回聲強(qiáng)弱不均勻,團(tuán)塊處子宮肌層回聲不連續(xù)、明顯變薄,甚至缺失,子宮下段內(nèi)膜顯示不清,子宮下段明顯膨隆突出,團(tuán)塊與子宮肌層分界不清晰,CDFI顯示團(tuán)塊內(nèi)及團(tuán)塊與子宮前壁肌層之間血流信號(hào)豐富。關(guān)于鑒別診斷,CSP易被誤診為宮頸妊娠或難免流產(chǎn)。宮頸妊娠聲像圖表現(xiàn)：在宮頸管內(nèi)可見妊娠囊,妊娠囊內(nèi)如果見卵黃囊,可以確診。CDFI顯示宮頸肌層血管擴(kuò)張,血流異常豐富。難免流產(chǎn)病史有陰道不規(guī)則出血(病史很重要),聲像圖特點(diǎn)：宮腔內(nèi)妊娠囊變形、下移,可見下移至子宮瘢痕處或者宮頸管內(nèi),胚胎無胎心搏動(dòng),宮頸大小可正常,宮頸內(nèi)口開放,子宮瘢痕處或?qū)m頸肌層無低阻的滋養(yǎng)血流信號(hào)［3］。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生,CSP與宮頸妊娠及難免流產(chǎn)不難區(qū)別。CSP的診斷應(yīng)具備以下條件：①有剖宮產(chǎn)史；②有停經(jīng)史,伴或不伴陰道不規(guī)則出血；③尿HCG顯示陽性,血β-HCG值增高,增高幅度與實(shí)際孕周基本符合；④彩超發(fā)現(xiàn)妊娠囊著床于子宮瘢痕處,子宮肌層明顯變薄或缺失；⑤瘢痕部位妊娠囊血流灌注良好；⑥“滑動(dòng)器官征”陰性。其中①②③是診斷的前提,④⑤⑥是超聲診斷的重點(diǎn)。

綜上所述,彩超(特別是陰道彩超)能夠清楚地顯示妊娠囊或不均質(zhì)團(tuán)塊的位置、與切口關(guān)系、以及子宮前壁肌層血流分布的狀況,更準(zhǔn)確測(cè)量瘢痕處肌層厚度,是早期明確診斷CSP的最佳檢查手段之一,若二維陰道超聲診斷有困難,加做四維陰道超聲,便于明確診斷。CSP的確診對(duì)于指導(dǎo)臨床制定治療方案有重要意義,對(duì)保守治療者亦可動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化。越早做出診斷,對(duì)患者的傷害越小。所以彩超應(yīng)用于診斷CSP具有臨床價(jià)值

［1］殷麗麗,楊清.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠研究進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2015,31(4):361-365.

［2］謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:58.

［3］姜玉新,張運(yùn).超聲醫(yī)學(xué)高級(jí)教程.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:313-315.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.12.059

2016-03-29］

467000 河南省平頂山市湛河區(qū)人民醫(yī)院