李衛(wèi)紅

腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)臨床分析

李衛(wèi)紅

目的討論腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)的有效性、安全性、可行性。方法回顧性分析33例行腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的子宮腺肌瘤患者臨床資料。結(jié)果33例患者手術(shù)均在腹腔鏡下完成,術(shù)后3個(gè)月隨訪無月經(jīng)來潮均無痛經(jīng),術(shù)后6個(gè)月隨訪月經(jīng)均恢復(fù)正常,月經(jīng)量均較前明顯減少,月經(jīng)周期無改變,經(jīng)期較前縮短。術(shù)后1年隨訪33例痛經(jīng)患者痛經(jīng)完全緩解23例(70%),明顯緩解8例(24%),部分緩解2例(6%)。術(shù)前子宮體積(216.0±102.5)cm,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年子宮體積大小分別為(142.6 ±51.5)cm、(120.3±49.8)cm、(123.1±48.5)cm。結(jié)論腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)能有效減少患者月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長癥狀,有效緩解患者經(jīng)期腹痛癥狀,緩解壓迫癥狀,改善患者生活質(zhì)量,是治療子宮腺肌瘤的一種可行性手術(shù)。

腹腔鏡；子宮腺肌瘤；痛經(jīng)

子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層。當(dāng)子宮腺肌病病灶呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊似肌壁間肌瘤為子宮腺肌瘤,是因局部反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生所致,與周圍肌層無明顯界限,多發(fā)生于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦［1］。近年來子宮腺肌病發(fā)病率不斷升高,而且發(fā)病年齡呈下降趨勢［2］。子宮腺肌病主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、逐漸加重的嚴(yán)重痛經(jīng)及子宮增大等,可伴有慢性盆腔疼痛、不孕,子宮較大時(shí)會出現(xiàn)壓迫癥狀如尿頻、尿急、便秘、下腹墜脹等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對于年輕或有生育要求的患者如何保留子宮、緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)是一個(gè)棘手問題［3］。近年來各種微創(chuàng)保守性手術(shù)取得了很大進(jìn)展,日益受到患者青睞。腹腔鏡下進(jìn)行子宮腺肌病病灶切除術(shù)是腹腔鏡可選擇的手術(shù)方法［4］。本院從2010年1月開始用腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)對子宮腺肌瘤患者進(jìn)行保守性手術(shù)治療,以觀察腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)的臨床效果,安全性及可行性,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2015年2月在中信中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院要求行腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的子宮腺肌瘤患者33例為觀察對象,年齡35～50歲,均為已婚,有生育史,痛經(jīng)33例；月經(jīng)改變月經(jīng)量增多23例,月經(jīng)增多伴貧血9例；月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長患者術(shù)前診刮子宮內(nèi)膜均無病變發(fā)生；合并子宮肌瘤8例,合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫3例；子宮腺肌瘤直徑4～8cm,平均直徑為(4.5±1.3)cm。子宮腺肌瘤、子宮肌瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷均以組織病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①依病史、婦科檢查、CA125、陰道彩超診斷為子宮腺肌瘤；②嚴(yán)重痛經(jīng)；③月經(jīng)改變：月經(jīng)過多、經(jīng)期延長；④藥物治療療效欠佳或放置曼月樂節(jié)育環(huán)(左炔諾孕酮)失敗；⑤要求保留子宮；⑥自愿要求行腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)；⑦行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸癌,行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜不典型增生。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用德國storz電子腹腔鏡設(shè)備,氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉(全麻)。進(jìn)入腹腔后探查盆腹腔,檢查子宮、卵巢、輸卵管情況,依檢查結(jié)果及陰道彩超提示確定子宮腺肌瘤位置,于子宮腺肌瘤處注射垂體后葉素、縮宮素稀釋液(垂體后葉素6 U、縮宮素10 U加入0.9%氯化鈉注射液20ml),于子宮腺肌瘤上電鉤切開子宮漿肌層達(dá)子宮腺肌瘤病灶,挖除子宮腺肌瘤病灶,保留正常的子宮漿肌層,三層縫合法縫合子宮腺肌瘤切除創(chuàng)面,如合并子宮肌瘤同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù),如合并卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫同時(shí)行囊腫剝除術(shù)。

1.2.2 術(shù)后治療 術(shù)后給予1次/d口服米非司酮10mg,共用3個(gè)月,用藥期間定期復(fù)查肝功能、腎功能。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后肛門排氣情況、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。隨訪1年,于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年通過陰道彩超檢查了解子宮大小、月經(jīng)改變情況、痛經(jīng)的主觀感覺緩解情況(完全緩解、顯著緩解、無緩解、加重)、有無復(fù)發(fā)、米非司酮副反應(yīng)等情況。復(fù)發(fā)定義：術(shù)后痛經(jīng)和(或)月經(jīng)過多得到緩解后再次出現(xiàn)達(dá)到或超過術(shù)前水平。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 患者手術(shù)均在腹腔鏡下完成,無中轉(zhuǎn)開腹病例,手術(shù)時(shí)間(82±11.3)min；術(shù)中出血量(60±30.5)ml；術(shù)后肛門排氣時(shí)間(23.8±5.1)h；術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率6%(兩例最高體溫分別為38.2、38.5℃)圍手術(shù)期均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 隨訪情況

2.2.1 月經(jīng)情況 因用米非司酮治療3個(gè)月,術(shù)后3個(gè)月隨訪均無月經(jīng)來潮,其中1例發(fā)現(xiàn)宮口脫出一息肉樣組織,B超提示：子宮內(nèi)膜增厚,宮頸脫出物摘除后病理檢查示：子宮內(nèi)膜異位組織。術(shù)后3個(gè)月停用米非司酮,使用米非司酮期間未發(fā)生嚴(yán)重副反應(yīng)情況。術(shù)后6個(gè)月隨訪月經(jīng)均恢復(fù)正常,月經(jīng)量均較前明顯減少,月經(jīng)周期無改變,經(jīng)期較前縮短。子宮內(nèi)膜增厚患者彩超復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度正常。術(shù)后12個(gè)月隨訪月經(jīng)周期、月經(jīng)量、經(jīng)期時(shí)間與術(shù)后6個(gè)月無明顯改變。

2.2.2 痛經(jīng)情況 術(shù)后3個(gè)月隨訪無月經(jīng)來潮均無痛經(jīng),術(shù)后1年隨訪33例痛經(jīng)患者痛經(jīng)完全緩解23例(70%),明顯緩解8例(24%),部分緩解2例(6%)。

2.2.3 術(shù)后子宮體積 術(shù)前子宮體積(216.0±102.5)cm,術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年子宮體積大小分別為(142.6±51.5)cm、(120.3±49.8)cm、(123.1±48.5)cm。

3 討論

主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多、慢性盆腔痛、排尿排便障礙及生育力下降。最常見的癥狀就是嚴(yán)重痛經(jīng)和月經(jīng)量增多。痛經(jīng)的發(fā)病機(jī)制目前主要認(rèn)為是由于子宮平滑肌痙攣性收縮引起［5,6］。子宮腺肌病的異位內(nèi)膜會產(chǎn)生高水平的前列腺素,前列腺素引起子宮痙攣性收縮是引起患者痛經(jīng)的主要原因?？s宮素可以引起子宮平滑肌強(qiáng)力收縮產(chǎn)生疼痛,異位病灶中縮宮素受體表達(dá)顯著升高,并且與痛經(jīng)程度呈正相關(guān)［7］,子宮腺肌病月經(jīng)增多原因：病變使子宮內(nèi)膜面積增加、子宮肌層內(nèi)彌漫性纖維性增生使子宮肌層收縮不良、合并子宮內(nèi)膜增生癥。

子宮腺肌病治療可分為手術(shù)治療和藥物治療。藥物治療多存在停藥后癥狀復(fù)發(fā),且長期療效不理想等情況,子宮全切術(shù)是目前最常用、最有效的根治子宮腺肌病的治療手段。對于年輕患者或有生育要求的患者,難于被患者接受,就是對已生育的女性來說,子宮作為女性的標(biāo)志器官,切除子宮也是一個(gè)難于接受的選擇［8］。子宮腺肌病保守性手術(shù)治療：局部病灶切除術(shù)即可保全子宮又可緩解癥狀。有研究報(bào)道了3例腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù),術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后第一次月經(jīng)來潮時(shí)患者痛經(jīng)和月經(jīng)過多癥狀完全緩解［9］。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的改進(jìn)及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和提高,子宮腺肌病病灶切除術(shù)越來越多的用于臨床,腹腔鏡手術(shù)切除子宮腺疾病病灶可以獲得組織學(xué)病理證實(shí),減少子宮體積,可同時(shí)處理盆腔子宮內(nèi)膜異位癥［10］。子宮腺疾病病灶切除術(shù)目的是緩解子宮腺肌病患者的癥狀,解除子宮腺肌病給患者帶來的痛苦,提高患者生活質(zhì)量。術(shù)中盡可能將病灶挖除干凈,去除產(chǎn)生高水平前列腺素和高表達(dá)的縮宮素受體的異位子宮內(nèi)膜,子宮腺肌病引起的腹痛就會消失,但子宮腺疾病病變多為彌散性,界限不清,徹底切除幾乎不可能［11］。術(shù)后給予藥物治療可減少殘留病灶復(fù)發(fā),術(shù)后促性腺激素釋放激素(GnRH)治療可減少術(shù)后復(fù)發(fā),但GnRH價(jià)格昂貴,易出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松等副反應(yīng)。米非司酮為受體水平的抗孕激素藥物,可抑制子宮內(nèi)膜生長,使子宮腺肌病萎縮,并可通過下丘腦-垂體-卵巢軸抑制促卵泡素(FSH)、促黃體素(LH)分泌,抑制卵泡發(fā)育和排卵,產(chǎn)生閉經(jīng)使異位的子宮內(nèi)膜萎縮,使病灶縮小,臨床癥狀消失達(dá)到治療目的,治療后1～2個(gè)月內(nèi)閉經(jīng),停藥后月經(jīng)可自然恢復(fù)。

腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、粘連輕、切口小美觀,腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)較經(jīng)腹手術(shù)更易被女性接受。本文觀察33例患者,隨訪1年,經(jīng)期腹痛完全緩解率70%(23/33)部分緩解率6%(2/33),明顯緩解率24%(8/33)。術(shù)后月經(jīng)量明顯減少,壓迫膀胱直腸癥狀消失,子宮體積均明顯縮小,術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn),進(jìn)一步證實(shí)了腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)的安全性、有效性、可行性。

有報(bào)道發(fā)現(xiàn)子宮腺肌病術(shù)中將近30%病灶會進(jìn)入子宮腔［12］,子宮腺疾病病灶不能完全切除干凈,術(shù)后存在復(fù)發(fā)問題,如術(shù)后再孕有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),術(shù)前向患者充分告知,做到醫(yī)療知情。術(shù)中在子宮腺肌瘤部位給予注射稀釋的垂體后葉素、縮宮素注射液可使病灶部位子宮肌收縮,即可更好了解病灶范圍,又可明顯減少術(shù)中出血。術(shù)中依組織外觀、質(zhì)地及血運(yùn)情況判斷病灶是否切除干凈,術(shù)中雙極電凝止血,但盡可能減少電凝止血,給予縫合止血,縫合時(shí)分三層縫合,避免留有死腔,影響創(chuàng)面愈合。如腺肌瘤達(dá)宮腔,縫合子宮內(nèi)膜層時(shí)縫線不要穿透子宮內(nèi)膜以免形成新的腺肌病病灶。術(shù)后給予口服米非司酮可減少術(shù)后復(fù)發(fā),但米非司酮可引起子宮內(nèi)膜增生,不宜長時(shí)間應(yīng)用。

雖然療效對于疾病的治療非常重要,但手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及美觀卻是目前女性患者追求的目標(biāo),也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展方向。腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除術(shù)在保全子宮滿足患者美觀心理的同時(shí)不但緩解了子宮腺肌病癥狀,而且手術(shù)操作簡單,不需要特殊醫(yī)療器械,創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀,術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,是保守性手術(shù)治療子宮腺肌病的一種安全、有效、值得推廣的手術(shù)方式。

［1］謝幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:275.

［2］彭存旭,李景剛,郝賢華,等.腹腔鏡下多術(shù)式聯(lián)合治療子宮腺肌病的臨床觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(6):475-478.

［3］張震宇,李夢慧.子宮腺肌病及其保守性手術(shù)治療.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(1):26-28.

［4］中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會婦科內(nèi)鏡學(xué)組.婦科腹腔鏡診療規(guī)范.中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(9):716-718.

［5］冒小燕,郭孫偉.子宮異常收縮與子宮腺肌病.中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(2):147-149.

［6］徐嘉寧,周應(yīng)芳.子宮腺肌病痛經(jīng)相關(guān)因素的研究進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(2): 144-147.

［7］周應(yīng)芳.全面認(rèn)識子宮腺肌病.中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(4): 291-294.

［8］李雷,冷金華.子宮腺肌病對生育影響及治療研究進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(12): 953-955.

［9］張幗卿,王慶一,賈海軍.經(jīng)腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)78例臨床分析.中國婦幼保健,2012,27(22):3500-3503.

［10］冷金華,郎景和.子宮腺肌病的手術(shù)治療.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(1):10-12.

［11］馬宏生,冷金花.子宮腺肌病臨床病理特點(diǎn)與治療的研究進(jìn)展.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(6):339-341.

［12］李雷,冷金花.子宮腺肌病對生育影響及治療研究進(jìn)展.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(12):953-955.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.20.025

2016-09-21］

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