趙向南　邵　峰　李光亮　劉建平

河南鄧州市人民醫(yī)院　鄧州　474150

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對比微創(chuàng)穿刺引流與去骨瓣減壓治療自發(fā)性高血壓顱內(nèi)出血的療效

趙向南邵峰李光亮劉建平

河南鄧州市人民醫(yī)院鄧州474150

【摘要】目的自發(fā)性高血壓顱內(nèi)出血(ICH)的處理仍有爭議，本文探討微創(chuàng)穿刺引流(MIPD)與去骨瓣減壓(DC)相比能否改善患者預(yù)后。方法ICH患者(發(fā)病24 h內(nèi)基底節(jié)出血≥30 mL)非隨機(jī)分配到MIPD(A組)或DC(B組)行血腫清除術(shù)。主要觀察終點(diǎn)是發(fā)病30 d后是否死亡及1 a后其功能獨(dú)立程度。結(jié)果初始格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分為8.1±3.4，平均血腫體積(HV)為(56.7±23.0)mL。A組>B組，平均年齡(59.4±14.5vs55.3±11.1，P=0.025)，30 d和1 a的累積病死率分別為32.3%和43.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！?0歲、NIHSS <15或HV≤60 mL患者A組病死率顯著低于B組(P均<0.05)。發(fā)病1 a后累積功能獨(dú)立性為26.8%，A組(33/84，39.3%)和B組((20/114，17.5%)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。多因素Logistic回歸分析顯示，發(fā)病1 a后治療有效率與治療方法、年齡、GCS、HV、IVH和肺部感染相關(guān)(P均<0.05)。結(jié)論對于自發(fā)性高血壓腦出血(基底節(jié)HV≥30 mL)，通過評估發(fā)病1 a后功能獨(dú)立率及≤60歲、NIHSS <15分或HV≤60 mL患者的病死率，MIPD治療方法更有效。

【關(guān)鍵詞】腦出血；微創(chuàng)穿刺；去骨瓣減壓

基底節(jié)出血占所有自發(fā)高血壓腦出血(ICH)的50%～70%。ICH在發(fā)病后30 d的病死率為33.3%～50.6%，而41%的幸存者有一定程度的殘疾[1]。止血和清除血腫有病理生理學(xué)意義，能預(yù)防出血量增大，降低顱內(nèi)壓和去除血腫占位[2]。本研究旨在探討MIPD與傳統(tǒng)的去骨瓣減壓(DC)相比是否可以改善患者的預(yù)后，現(xiàn)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009-02—2014-02自發(fā)性高血壓腦出血病人被非隨機(jī)分配入MIPD(A組)或DC(B組)，該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。每個患者分配哪組最終由患者的親屬決定，他們都由神經(jīng)外科醫(yī)生介紹每種ICH治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)勢：DC(全身麻醉，去骨瓣減壓，在直視下徹底清除血腫)，MIPD(局部麻醉，微創(chuàng)，非直視下，連續(xù)引流)或內(nèi)科保守治療。所有MIPD手術(shù)由第一作者完成。

1.2治療方法所有患者均接受基礎(chǔ)治療，包括控制腦水腫、血壓和血糖；胃黏膜保護(hù)；營養(yǎng)支持；防治并發(fā)癥。B組接受DC，A組接受MIPD。隨訪主要觀察結(jié)果是發(fā)病30 d后是否死亡。發(fā)病1 a后功能獨(dú)立性評估使用格拉斯哥預(yù)后評分[3](GOS，分?jǐn)?shù)范圍從1到5，1表明死亡，≥4表明功能獨(dú)立，得分越低說明殘疾越重)。隨訪由神經(jīng)科醫(yī)生通過電話聯(lián)系病人或他們的親屬。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果533例符合自發(fā)性基底節(jié)ICH。這些患者中，335例患者HV<30 mL，拒絕手術(shù)，或有并發(fā)癥。因此，可用于這項(xiàng)研究共198例患者，其中9例隨訪丟失。A組84例，B組114例，在隨訪中各組分別有2和7例丟失。A組的年齡大于B組(59.4±14.5vs55.3±11.1歲，P= 0.025)。平均HV量為(56.7±23.0)mL(10～144 mL)。除年齡，2組性別、血壓、初始GCS、NIHSS和從發(fā)病到手術(shù)的時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2短期結(jié)局發(fā)病后30 d，累計(jì)總病死率為32.3%(64/198)，A組(27.4%)與B組(36.0%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.490，95%CI0.807～2.751，P=0.203)。此外，并發(fā)癥的發(fā)生(RB，PI，RF和UGB)和其相應(yīng)的病死率2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步采用分層變量分析表明≤60歲，NIHSS <15或HV≤60 mL患者，A組的病死率顯著低于B組。對于重癥IVH患者，B組的病死率顯著低于A組。單因素分析表明，糖尿病，GCS≤6，NIHSS> 20，HV> 60 mL或IVH> 4或并發(fā)癥(RB，RF或PI)患者，發(fā)病30 d后病死率顯著增加。邏輯回歸分析顯示，調(diào)整了年齡、性別等因素后，30 d病死率的獨(dú)立影響因子包括低分級GCS和合并RB或RF的IVH，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加分別大于13倍和3倍。

2.3長期結(jié)果發(fā)病1 a后累積病死率為43.4%(86/198)，A組和B組無顯著差異(36.1%對48.2%，P=0.112)。采用分層變量進(jìn)一步分析表明，≤60歲，NIHSS <15，HV≤60 mL，無IVH或無UGB患者，A組的1 a病死率顯著低于B組。IVH 9～12分，1 a病死率B組明顯低于A組。其他分層變量組間未見顯著差異。

使用單因素分析，較高的病死率與DM(53.5%)、初始GCS≤6(67.5%)、NIHSS> 20(57.8%)、HV> 60 mL(67.2%)、IVH> 4(75%)并與并發(fā)癥RB(77.8%)、RF(85.7%)、PI(58.5%)和消化道出血(73.3%)密切相關(guān)。對其他因素校正后對原始數(shù)據(jù)使用多變量分析，年齡、GCS、HV、IVH、RB和RF被確定為1 a后病死率獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)因素：發(fā)病后初始GCS得分越高，1 a死亡風(fēng)險(xiǎn)越低。如果病人有RB或RF并發(fā)癥，1 a死亡風(fēng)險(xiǎn)分別增加了8倍和6倍。

Logistic回歸分析表明，不同的治療、年齡、GCS、HV、IVH和PI都是1 a后結(jié)果的顯著影響因素。具體來說，MIPD治療、低年齡、較高的初始GCS、少量HV和IVH/PI均與發(fā)病1 a后良好的結(jié)果相關(guān)。

3討論

血腫的占位效應(yīng)如顱內(nèi)高壓或腦疝可導(dǎo)致腦損傷。一些證據(jù)表明，HV(<60 mL)占位效應(yīng)不是損傷的主要機(jī)制；從血腫釋放的毒性物質(zhì)，如血腫周圍谷氨酸含量升高，可能對繼發(fā)性腦損傷產(chǎn)生重要影響。因此，在急性期有效清除血腫是腦出血治療的關(guān)鍵，并能降低病死率和提高患者長期生活質(zhì)量。

一些已發(fā)表的隨機(jī)試驗(yàn)表明[4-5]，高血壓腦出血傳統(tǒng)開顱手術(shù)與內(nèi)科保守治療相比無明顯優(yōu)勢；嚴(yán)重情況下，DC的病死率高達(dá)64.7%，而老年患者存活更少[6]。也有一些研究比較深部ICH MIPD和DC的療效。Zhou等[7]隨機(jī)實(shí)驗(yàn)表明，與DC相比，MIPD無降低短期病死率但顯著改善患者的長期預(yù)后。在本研究中，A、B 2組發(fā)病30 d后病死率相似(27.4%vs36.0%，P=0.203)；然而，MIPD組1 a良好的結(jié)果(39.3%vs17.5%，P<0.001)顯著增高。我們的研究表明MIPD可能更有幫助于改善ICH患者神經(jīng)功能的恢復(fù)。Logistic回歸分析顯示，發(fā)病30 d后病死率的危險(xiǎn)因素分別為GCS、IVH、RB和RF。不同的治療方法、年齡、GCS、HV、IVH和PI是影響1 a后良好結(jié)果的重要因素。年齡與ICH預(yù)后相關(guān)：年齡越大，病死率較高；越年輕，越有可能獲得良好結(jié)果。對于≤60歲患者，A組發(fā)病30 d和1 a后的病死率顯著降低，1 a良好率顯著高于B組。對于超過60歲病人，組間短期或長期的療效無明顯區(qū)別。此結(jié)果意味著MIPD手術(shù)可提高ICH年輕患者的預(yù)后。

GCS是用于描述腦損傷病人意識水平和殘疾嚴(yán)重程度最常見的評分系統(tǒng)。它與重型顱腦損傷[8]的預(yù)后密切相關(guān)。我們的數(shù)據(jù)顯示，初始GCS得分15～13，12～7和6～3患者的30 d病死率分別是6.7%，23.9%和51.3%；1 a病死率為10.0%，33.0%和67.5%，而1 a良好結(jié)果率分別為53.3%，37.5%和5.0%。輕度至中度意識障礙A組1 a良好結(jié)果率是B組的2倍以上(70.6% vs 30.8%，P= 0.033；51.4% vs 27.5%，P=0.023)。該結(jié)果表明MIPD顯著增加了輕度至中度意識障礙患者的長期良好率。

HV是一個重要的預(yù)后相關(guān)因子。HV> 60 mL患者發(fā)病30 d后病死率(52.5%)和發(fā)病1 a后病死率(67.2%)是HV <60 mL的2倍(分別為22.1%和31.3%，均P<0.001)，A組和B組間無差異。HV≤60 mL患者，A組30 d病死率(13.1%)和1 a病死率(21.3%)顯著低于B組(30.0%和40.0%，P均<0.05)。1 a良好結(jié)果率A組顯著高于B組(52.5% vs 27.1%，P=0.003)。這些結(jié)果表明，HV≤60 mL患者M(jìn)IPD治療比DC更有效，HV> 60 mL，MIPD治療可降低病死率并提高神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

IVH繼發(fā)于ICH是獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素，30 d的病死率可高達(dá)91.7%。IVH的高病死率與IVH量，腦脊液循環(huán)阻塞和腦室血腫的毒性影響有關(guān)，特別是涉及第三和第四腦室時，可導(dǎo)致繼發(fā)性腦血管痙攣和急性梗阻腦積水。在本研究中，IVH的發(fā)生率為67.7%(134/198)。IVH重癥共36例，A組和B組患者30 d后病死率分別為91.7%和50.0%(P= 0.025)，1 a后病死率分別為100%和62.5%(P=0.036)。DC治療有利于降低嚴(yán)重IVH患者的病死率。這樣做的優(yōu)勢可歸因于所述更徹底血腫清除和充足的腦室外引流，這更有效減少腦脊液循環(huán)受阻。然而，2組IVH 重癥患者1 a后良好結(jié)果相似。

RB也是死亡的危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為4.5%(9/198，A組1例，B組8例)。在這些病例中，僅B組2例在發(fā)病1 a后存活但出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾。RF發(fā)生率為10.6%，是另一個潛在的致命的并發(fā)癥(A組5例，B組16例)。A組所有的RF病例，B組13例RF病例在發(fā)病1 a后死亡。PI和UGB也ICH的常見并發(fā)癥，各自的發(fā)生率為41.4%和7.6%。MIPD血腫清除術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)是完全液化血腫塊，因?yàn)榇蠖鄶?shù)急性血腫是固體或半固體，血凝塊溶解使它們更易吸收或引流。

總之，對于自發(fā)性高血壓腦出血的患者(基底節(jié)HV≥30ml)MIPD可能比DC更能改善患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，≤60歲、NIHSS評分<15或HV≤60 mL患者病死率更低。HV> 60 mL、深昏迷或嚴(yán)重IVH患者，兩種治療的結(jié)果相似。需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗(yàn)來評估MIPD對于自發(fā)深部高血壓腦出血的優(yōu)勢。

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(收稿2015-06-30)

【中圖分類號】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0059-02