周　祥　岳雙柱　惠紅巖　趙樹鵬　惠　磊　金保哲　王仲偉　周文科

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　衛(wèi)輝　453100　　2)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科　衛(wèi)輝　453100

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高血壓基底節(jié)區(qū)出血并腦疝58例治療分析

周祥1)岳雙柱1)惠紅巖2)趙樹鵬1)惠磊1)金保哲1)王仲偉1)周文科1)

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科衛(wèi)輝4531002)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科衛(wèi)輝453100

【摘要】目的探討開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝的效果。方法58例基底節(jié)區(qū)腦出血并腦疝患者采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后給予控制血壓、預(yù)防感染、脫水及補(bǔ)液等綜合治療，必要時(shí)行氣管切開及腰椎穿刺術(shù)。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)ADL評(píng)分：Ⅰ級(jí)1例(1.72%)，Ⅱ級(jí)20例(34.48%)，Ⅲ級(jí)17例(29.31%)，Ⅳ級(jí)7例(12.06%)，Ⅴ級(jí)7例(12.06%)，死亡6例(10.34%)。結(jié)論開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)可有效的降低病死率，提高患者生存質(zhì)量，可作為腦疝患者的首選手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】基底節(jié)出血；高血壓；腦疝；開顱血腫清除術(shù)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是在高血壓的基礎(chǔ)上發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，約70%發(fā)生在基底節(jié)區(qū)。其發(fā)病急，病情重，病死率高(40%～50%)，病殘率也高(占生存者的50%～85%)，尤其是合并腦疝患者，病死率及病殘率更高。本文對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血并腦疝患者采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料58例均為新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2012-01—2013-06收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血并腦疝患者，全部患者均經(jīng)頭部CT確診為基底節(jié)區(qū)出血。男35例，女23例；年齡24～65歲，平均(50±0.5)歲；高血壓史2～37 a，平均(12±0.6)a。左側(cè)基底節(jié)出血28例，右側(cè)出血30例。手術(shù)前根據(jù)CT多田氏公式計(jì)算血腫量為60～170 mL，平均(80±7)mL，其中35例血腫破入腦室。中線結(jié)構(gòu)移位程度0.5～1.0 cm 32例，>1.0 cm 26例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大46例，雙側(cè)瞳孔散大12例。腦疝時(shí)間0.5～12.3 h，平均(9±1.62)h。GCS評(píng)分4～7分，平均(5.2±2.12)分。

1.2手術(shù)方法本組均采用耳前大問號(hào)形頭皮切口，切口下至顴弓始于耳屏前1 cm，盡量避開顳淺動(dòng)脈主干，在耳廓上方斜行向后上，其后轉(zhuǎn)向前，止于額部發(fā)際，頭皮切口大小根據(jù)血腫位置及血腫量有一定差別，皮肌瓣翻向前下，去除骨瓣，骨窗大小(7～12)cm×(9～14)cm，但下界要平顴弓，蝶骨嵴向深部切除。硬膜切開方式根據(jù)不同的進(jìn)入途徑確定，但均是分步切開，擬經(jīng)側(cè)裂島葉皮層清除血腫者，硬膜可圍繞蝶骨嵴弧形剪開，分開側(cè)裂，穿刺島葉皮層確定血腫腔后，可切開島葉皮層1～1.5 cm，清除血腫并止血。擬經(jīng)顳葉皮層清除血腫者，可先在擬穿刺部位切開硬膜2～3 cm，穿刺血腫腔并適當(dāng)抽吸血腫減壓，然后清除血腫并止血。腦壓完全下降后可放射狀切開硬膜，探查沖洗血腫腔，查看有無過多血腫殘余或活動(dòng)性出血，顳葉底面可適當(dāng)抬起利于腦疝復(fù)位，術(shù)后可用人工硬膜或者顳肌筋膜擴(kuò)大修補(bǔ)縫合硬膜，去除骨瓣減壓。放置引流，僅縫合顳肌，不縫合筋膜，常規(guī)縫合頭皮。腦室內(nèi)出血多可能引起腦積水者血腫清除前行側(cè)腦室外引流術(shù)。

1.3術(shù)后治療(1)控制血壓：根據(jù)術(shù)前血壓控制情況，術(shù)后血壓盡量控制在160～120/80～90 mmHg?？上扔渺o脈降壓藥物，如硝普鈉(浙江佐力藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20090901)，50 mg，微量泵泵入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)；然后改用鼻飼或口服藥物控制，如硝苯地平緩釋片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，生產(chǎn)批號(hào)：09022101)，10 mg，口服或鼻飼，2次/d；依那普利片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)，生產(chǎn)批號(hào)：08112801)，10 mg，口服或者鼻飼，2次/d。(2)術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查CT，降低顱壓并監(jiān)測水電解質(zhì)變化：根據(jù)術(shù)后骨窗可感知的壓力及術(shù)后CT復(fù)查情況調(diào)整脫水劑用量，有顱內(nèi)壓監(jiān)測的可根據(jù)顱內(nèi)壓調(diào)整脫水劑用量，監(jiān)測電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)充。(3)氣管切開通暢呼吸道：對(duì)于肺部感染重或者短期內(nèi)意識(shí)障礙重者，可早期行氣管切開，通暢呼吸道。(4)預(yù)防及控制并發(fā)癥：如肺部感染及應(yīng)激性潰瘍。(5)腰椎穿刺：腦出血破入腦室者，可多次行腰椎穿刺，釋放血性腦脊液刺激，降低顱內(nèi)壓。(6)康復(fù)治療：早期行針灸和高壓氧治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

2結(jié)果

術(shù)后48 h內(nèi)再出血3例，1例再次手術(shù)后病情逐漸穩(wěn)定，2例家屬放棄治療出院。10例出現(xiàn)不同面積的腦梗死，其中1例死亡。術(shù)后6個(gè)月隨訪，根據(jù)ADL評(píng)分[1]：Ⅰ級(jí)，完全恢復(fù)日常生活，1例(1.72%)；Ⅱ級(jí)，部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活，20例(34.48%)；Ⅲ級(jí)，需要人幫助，生活不能自理，17例(29.31%)；Ⅳ級(jí)，臥床但意識(shí)清醒7例(12.06%)；Ⅴ級(jí)，植物生存7例(12.06%)。死亡6例(包含放棄治療者)，2例因再次出血死亡，1例因腦梗死死亡，2例因肺部感染死亡，1例因下肢深靜脈血栓形成引起肺栓塞死亡。

3討論

高血壓腦出血合并腦疝治療效果不佳，預(yù)后差，病死率高。治療目的首先是搶救生命，其次才是降低其殘疾率和提高生存質(zhì)量。腦出血除由于血腫急性膨脹引起腦疝和機(jī)械壓迫導(dǎo)致的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死外，還由于血腫分解產(chǎn)物的損害作用，使血腫周圍腦組織由近及遠(yuǎn)的發(fā)生水腫、變性、出血和壞死，其中凝血酶、血紅蛋白及其分解產(chǎn)物、血塊回縮、血漿蛋白滲出等為腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)性損傷的重要因素[2]。有文獻(xiàn)報(bào)告[3]：血腫形成30 min，其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，血腫形成6 h，其周圍的腦組織開始發(fā)生變性、出血和壞死。

目前對(duì)于其手術(shù)時(shí)機(jī)的認(rèn)識(shí)基本趨于一致，認(rèn)為對(duì)重型高血壓腦出血患者行超早期手術(shù)治療，在發(fā)病7 h內(nèi)接受合理的手術(shù)治療，可降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量[4-5]。由于患者發(fā)病到就醫(yī)的時(shí)間差別大，真正在發(fā)病后7 h內(nèi)接受手術(shù)的患者有限，我們認(rèn)為年齡在65歲以下呼吸及心率穩(wěn)定，血壓無降低的單側(cè)瞳孔散大患者及雙側(cè)瞳孔散大1 h內(nèi)患者，均可考慮手術(shù)治療。單側(cè)瞳孔散大者，腦干功能未完全喪失，解除腦疝后可能恢復(fù)，本組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)單側(cè)瞳孔散大者僅死亡2例。雙側(cè)瞳孔散大1 h內(nèi)的GCS評(píng)分多在5分，有一定搶救價(jià)值，本組死亡4例，超過1 h后GCS評(píng)分多在3～4分，未列入病例。手術(shù)采用開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)。其優(yōu)勢在于：(1)清除血腫相對(duì)徹底，止血充分：分步切開硬膜，除了可防止局部顱內(nèi)壓突然降低引起的急性腦膨出外，更有利于血腫的流動(dòng)及腦組織復(fù)位，第一步切開硬膜及皮髓質(zhì)到達(dá)血腫腔為第一次減壓，這樣減壓后血腫會(huì)向壓力低的地方流動(dòng)，有利于縮小血腫腔，徹底清除血腫；第二步完全剪開硬膜后，有利于探查血腫清除情況，同時(shí)明確出血位置，基底節(jié)區(qū)出血來源絕大部分為大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈破裂，往往位于血腫的前外側(cè)壁，此種術(shù)式暴露側(cè)裂及顳葉前部充分，容易找到出血?jiǎng)用}并確切止血，減少術(shù)后再出血的幾率。(2)減壓充分：高血壓腦出血并腦疝患者術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫及大面積腦梗死，開顱可根據(jù)出血位置、出血量、出血時(shí)間及患者的整體狀態(tài)調(diào)整骨瓣的大小，必要時(shí)行大骨瓣開顱，骨窗下至顴弓，充分去除蝶骨嵴，充分顯露額前葉中部及底部，外側(cè)裂、顳極及顳葉底部，減壓充分使顳葉腦組織向減壓骨窗膨出，增加了顱腔內(nèi)容積，及早解除顳葉溝回疝對(duì)腦干的壓迫，有效地保護(hù)了腦干功能，最大程度提供幕上大腦側(cè)方擴(kuò)張能力，腦疝因此得以解除，并為術(shù)后腦水腫提供了向外擴(kuò)展的空間，常規(guī)咬除蝶骨嵴，使側(cè)裂血管充分減壓，改善側(cè)裂血管的供血和靜脈回流防止因腦腫脹壓迫側(cè)裂血管而使顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，改善腦組織血流，減輕術(shù)后的腦水腫及腦膨出。手術(shù)中間一定要把保護(hù)血管和保護(hù)神經(jīng)放在同等重要的地位，避免術(shù)區(qū)形成梗死，加重病情。

高血壓腦出血術(shù)后處理仍十分重要，術(shù)后主要并發(fā)癥有再出血、大面積腦梗死、腦積水及肺部感染等，這些均是導(dǎo)致患者病情加重或死亡的重要原因。本組死亡6例，均是術(shù)后并發(fā)癥引起。術(shù)后血壓控制不穩(wěn)定易再次出血，腦疝時(shí)間長容易出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫及大面積腦梗死，術(shù)后有顱內(nèi)壓監(jiān)測的可使腦灌注壓維持在70～100 mmHg，平均動(dòng)脈壓不宜超過110 mmHg。無顱內(nèi)壓監(jiān)測的可根據(jù)骨窗壓力保持血壓在160～120/80～90 mmHg。術(shù)后氣管切開、預(yù)防及治療多種并發(fā)癥及早期康復(fù)治療也是提高生存率及生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

目前，高血壓腦出血的手術(shù)治療有多種方法[5-7]，包括：開顱血腫清除術(shù)，小骨窗血腫清除術(shù)，CT導(dǎo)向或立體定向血腫置管引流術(shù)，內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)等治療方法，每種方法都有其優(yōu)勢及略勢。盡管開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)有切口大，創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)腦膨出，伴有顱骨缺損等缺點(diǎn)，但對(duì)于腦疝患者，開顱血腫清除并去骨瓣減壓術(shù)，清除血腫徹底，減壓快速徹底，可有效降低病死率，提高患者生存質(zhì)量，應(yīng)作為首要選擇[8]。

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(收稿2015-06-14)

【中圖分類號(hào)】R743.34

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0018-02

Treatment analysis of hypertensive basal ganglia hemorrhage concomitant with cerebral hernia in 58 cases

ZhouXiang，YueShuangzhu，HuiHongyan，ZhaoShupeng，HuiLei，JinBaozhe，WangZhongwei，ZhouWenke

DepartmentofNeurosurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Weihui453100，China

【Abstract】Objective To investigate the effect of craniotomy evacuation of hematoma jointing de-compressive craniotomy on patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral hernia.Methods 58 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage and cerebral hernia received craniotomy evacuation of hematoma and de-compressive craniotomy，after operation，all of whom were treated with comprehensive therapy including controlling blood pressure，preventing infection，giving dehydration and fluid infusion.And patients received tracheotomy and lumbar puncture if necessary.Results After 6 months，according to ADL grade system，1 case(1.72%)reached to grade I，20 cases(34.48%)to grade II，17 cases(29.31%)to III，7 cases(12.06%)to grade IV，7 cases(12.06%)to grade V and finally 6 cases(10.34%)died.Conclusion The craniotomy evacuation of hematoma combined with de-compressive craniotomy can obviously decrease the mortality and enhance the activity of daily living，which should be considered as prior choice to cure cerebral hernia.

【Keywords】Basal ganglia hemorrhage；Hypertension；Cerebral hernia；Craniotomy evacuation of hematoma