王飛 王喬 朱鳳娟

肺癌合并肺結(jié)核患者的診治分析

王飛 王喬 朱鳳娟

目的分析探討肺癌合并肺結(jié)核患者的臨床特點(diǎn)以及誤診原因等。方法回顧性分析72例肺癌合并肺結(jié)核患者的臨床、影像學(xué)資料以及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)等。結(jié)果肺癌與肺結(jié)核在同側(cè)同葉者22例,同側(cè)不同葉者19例,不同側(cè)者31例。病理學(xué)分型中鱗癌多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰為主。結(jié)論肺癌合并肺結(jié)核患者臨床誤診、漏診率高,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕。

肺結(jié)核；肺癌；病理；影像學(xué)

肺癌是男性患者中致死率最高的腫瘤性疾病,而在女性患者中,其發(fā)病率也僅次于乳腺癌和腸道腫瘤,據(jù)統(tǒng)計(jì),世界范圍內(nèi)每年死于癌癥的人數(shù)可高達(dá)120萬(wàn)。在發(fā)展中國(guó)家,肺結(jié)核也是發(fā)病率和病死率極高的疾病,我國(guó)是肺結(jié)核的高發(fā)國(guó)家,2007年WHO統(tǒng)計(jì)顯示,我國(guó)每年約有130萬(wàn)人患有肺結(jié)核,其中高達(dá)205000人死于肺結(jié)核。雖然肺癌和肺結(jié)核屬于兩種疾病,但二者具有共同點(diǎn),因此臨床上容易誤診,而若兩者同時(shí)存在則診斷更為困難,本文分析總結(jié)了同時(shí)合并兩病的共同特點(diǎn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

回顧性分析2007年7月～2015年7月本院收治的肺癌合并肺結(jié)核患者72例的臨床資料,其中男46例,女22例,年齡31～74歲,平均年齡54.2歲。肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)［1,2］：典型的胸部X線表現(xiàn),有明確的結(jié)核病史或抗結(jié)核治療效果顯著,或痰涂片為陽(yáng)性。肺癌患者均經(jīng)病理學(xué)確診。

2 結(jié)果

臨床表現(xiàn)：咳嗽52例,咳痰41例,氣短39例,發(fā)熱28例,身體消瘦33例,咳血35例,淺表淋巴結(jié)腫大9例,胸痛14例,杵狀指2例,關(guān)節(jié)痛7例,并發(fā)胸腔積液6例。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：痰涂片或痰培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性37例,陰性35例；結(jié)核抗體陽(yáng)性46例,陰性26例；結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陽(yáng)性44例,陰性28例。影像學(xué)顯示肺癌與肺結(jié)核在同側(cè)同葉者22例,同側(cè)不同葉者19例,不同側(cè)者31例。病理學(xué)分型：小細(xì)胞癌3例,未分化癌5例,大細(xì)胞未分化癌3例,腺癌25例,鱗癌36例。誤診原因：未行排除癌癥檢查；未行肺癌相關(guān)癥狀體征檢查；因患者有結(jié)核病史而未行痰結(jié)核菌相關(guān)檢查；對(duì)肺結(jié)核合并肺癌認(rèn)識(shí)不足。

3 討論

近些年,肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),其死亡率也隨之升高,已是大城市癌癥相關(guān)疾病死亡的重要原因。與此同時(shí),肺結(jié)核的發(fā)病率也逐年上升,據(jù)統(tǒng)計(jì),全球約有1/3的人感染過(guò)結(jié)核分枝桿菌,而且正以每年800萬(wàn)人的速度遞增,結(jié)核病是世界上單一致病菌導(dǎo)致死亡率最高的疾病。2000年全國(guó)結(jié)核病血抽樣調(diào)查顯示全國(guó)活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率為367/10萬(wàn),菌陽(yáng)性患病率為160/10萬(wàn),涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率為122/10萬(wàn)。肖和平［3］的研究表明,患有肺結(jié)核的患者,其發(fā)病率顯著高于非患肺結(jié)核患者。肺癌合并肺結(jié)核臨床上少見(jiàn),自1810年Bayle報(bào)道后,相關(guān)報(bào)道才陸續(xù)開(kāi)始。肺癌和肺結(jié)核臨床表現(xiàn)相似,均可出現(xiàn)咳嗽、咳血、乏力、咳痰等癥狀,因此,結(jié)核病灶檢出后導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員忽視肺癌的相關(guān)檢查,臨床上容易僅診斷為結(jié)核復(fù)發(fā)。另一方面,影像學(xué)不容易區(qū)分不典型肺癌和肺結(jié)核,脫落細(xì)胞學(xué)的陽(yáng)性檢出率也低,而且纖維支氣管鏡的檢出受限于切片和取材,肺癌很難確診。痰液檢查快速、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì),活動(dòng)性結(jié)核痰菌陽(yáng)性率高?？妊幕颊咧夤軝z查痰抗酸桿菌陽(yáng)性率高。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢出率為70%,以鱗癌為主。對(duì)肺不張、支氣管結(jié)核患者的病變靠近中央,或者肺內(nèi)的彌漫性病變,支氣管鏡活檢或細(xì)針穿刺檢查陽(yáng)性率高,同時(shí)支氣管鏡下征象可協(xié)助鑒別肺癌以及結(jié)核的診斷,必要時(shí)還可給予物理治療。肺癌合并肺結(jié)核的患者中,反復(fù)的痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)于確定診斷非常重要。相關(guān)研究顯示［2］,對(duì)于肺結(jié)核患者,影像學(xué)表現(xiàn)如合并以下情況,則需高度懷疑肺癌的可能性：原有病灶突然迅速增長(zhǎng),出現(xiàn)邊緣分葉；經(jīng)積極的抗結(jié)核治療,胸水不降反升；非結(jié)核的好發(fā)部位出現(xiàn)病灶影,周?chē)鸁o(wú)鈣化灶或肺不張；肺門(mén)或頸部淋巴結(jié)腫大；空洞壁薄厚不均,存在偏心空洞。肺結(jié)核與肺癌的關(guān)系：①二者是對(duì)抗關(guān)系,肺癌多在結(jié)核病治愈的時(shí)候才發(fā)生,而在結(jié)核灶與同一個(gè)肺葉的癌變距離較遠(yuǎn),結(jié)核灶中的肉芽組織可能推遲了癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。②二者發(fā)病相關(guān),肺結(jié)核和肺癌發(fā)生于肺內(nèi),發(fā)生肺癌后,因長(zhǎng)期的放化療作用,激化了結(jié)核病灶,結(jié)核病發(fā)生后,其鈣化的瘢痕組織可刺激周?chē)M織發(fā)生癌變。結(jié)核性瘢痕組織引起淋巴系統(tǒng)受阻,致癌物質(zhì)聚集,誘發(fā)肺癌發(fā)生。結(jié)核導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張,致癌物質(zhì)有空間存留。利福平屬于強(qiáng)效免疫抑制劑,可抑制人體的淋巴細(xì)胞以及抗體,利于癌癥形成。③二者無(wú)關(guān),二者同時(shí)發(fā)病屬于偶然現(xiàn)象［4］,許多學(xué)者研究表明,只有當(dāng)肺癌與肺結(jié)核在同一肺葉的同一部位時(shí),二者才可能有關(guān)系［1,2］。本研究中顯示影像學(xué)顯示肺癌與肺結(jié)核在同側(cè)同葉者22例,同側(cè)不同葉者19例,不同側(cè)者31例。李輝［5］通過(guò)對(duì)64例肺癌合并肺結(jié)核的研究表示,如存在以下情況需謹(jǐn)慎肺癌合并肺結(jié)核的可能：肺結(jié)核患者出現(xiàn)身體消瘦、胸痛、痰中帶血、氣短等癥狀,抗結(jié)核治療后效果不明顯；足量、有效的抗結(jié)核治療下,治療初期效果明顯,而后期癥狀加重,同時(shí)肺部病灶的陰影擴(kuò)大,或其他部位出現(xiàn)病灶；肺結(jié)核復(fù)發(fā),新病灶不在結(jié)核的好發(fā)部位；淺表淋巴結(jié)腫大［6］；肺結(jié)核患者的胸腔積液迅速增加,或呈血?dú)庑兀挥跋駥W(xué)顯示有典型的結(jié)核病灶。

總之,對(duì)肺結(jié)核且高度懷疑合并肺癌患者,應(yīng)多次、反復(fù)行纖維支氣管鏡活檢、胸腔病理學(xué)檢查以及痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查,盡早確認(rèn)是否合并肺癌,以免漏診和誤診。

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［3］肖和平.結(jié)核病防治新進(jìn)展.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:423.

［4］全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組.第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告.中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25 (1):3-7.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.077

2016-03-28］

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