張志春

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU急救中的應(yīng)用

張志春

目的觀察經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在臨床工作中的療效及探討解剖應(yīng)用中的注意事項(xiàng)。方法48例重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)需行氣管切開的患者,采用完全隨機(jī)法并根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整手術(shù)方式,將患者分為經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)組(PDT組)和傳統(tǒng)氣管切開組(對(duì)照組),每組24例,分別采用相應(yīng)術(shù)式治療。記錄兩組術(shù)式的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果PDT組手術(shù)時(shí)間(12.88±4.34)min、出血量(13.42±9.89)ml、切口愈合時(shí)間(2.0±1.0)d、皮下氣腫1例(4.17%)；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(28.76±8.28)min、出血量(25.89±13.47)ml、切口愈合時(shí)間(5.0±1.5)d、皮下氣腫5例(20.83%)、切口感染4例(16.67%)、縱膈氣腫3例(12.50%),兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合時(shí)間、皮下氣腫、切口感染、縱膈氣腫比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、并發(fā)癥少,值得臨床推廣。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；急救

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)是近些年發(fā)展起來(lái)的一種新的氣管切開術(shù),其理論技術(shù)是Seldinger,具有快捷、漸變、創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點(diǎn),目前已廣泛在臨床工作中應(yīng)用［1-3］。本院ICU 2011年3月～2015年2月開始采用PDT術(shù)式,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2015年2月本院ICU中48例需行氣管切開的患者,采用完全隨機(jī)法并根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整手術(shù)方式,將患者分為經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)組(PDT組)和傳統(tǒng)氣管切開組(對(duì)照組),每組24例。PDT組：男15例,女9例,年齡22～78歲,平均年齡42.6歲,APACHEⅡ評(píng)分(20.1±3.8)分,血小板計(jì)數(shù)(224.5±132.6)×109/L；對(duì)照組：男17例,女7例,年齡24～76歲,平均年齡44.8歲,APACHEⅡ評(píng)分(19.1±3.6)分,血小板計(jì)數(shù)(202±118.4)×109/L。兩組患者一般資料(年齡、性別、血小板計(jì)數(shù)和APACHEⅡ評(píng)分)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 PDT組：取仰臥位,以第二氣管間隙為穿刺點(diǎn),利多卡因麻醉顯效后,在頸部正中第二氣管間隙做一個(gè)1.5cm的橫切口,以穿刺針垂直于穿刺針進(jìn)針,感覺(jué)到突破感后抽出氣體,確定針尖已到達(dá)氣管后置入導(dǎo)絲,擴(kuò)張鉗順著導(dǎo)絲擴(kuò)張皮下直至氣管前壁,置入氣管切開導(dǎo)管,保證擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前組織有足夠的深度,在纖維支氣管鏡監(jiān)視下嚴(yán)密操作。對(duì)照組：麻醉顯效后,在胸骨上窩和環(huán)狀軟骨間橫行切開4～6cm,逐層分離,顯露氣管前壁,切開2個(gè)氣管軟骨環(huán),置入氣管切開導(dǎo)管,術(shù)畢。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口大小、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PDT組手術(shù)時(shí)間(12.88±4.34)min、出血量(13.42±9.89)ml、切口愈合時(shí)間(2.0±1.0)d、皮下氣腫1例(4.17%)；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(28.76±8.28)min、出血量(25.89±13.47)ml、切口愈合時(shí)間(5.0±1.5)d、皮下氣腫5例(20.83%)、切口感染4例(16.67%)、縱膈氣腫3例(12.50%),兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口愈合時(shí)間、皮下氣腫、切口感染、縱膈氣腫相比,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

PDT切口小,操作過(guò)程簡(jiǎn)單,對(duì)周圍組織的創(chuàng)傷小,臨床工作中要注意切開的位置盡量靠近軟骨環(huán),本研究中均選取第二氣管間隙為穿刺點(diǎn),此部位氣管常比較固定,皮膚和氣管的距離近,穿刺成功的幾率大,而且很難損傷到甲狀腺的狹部,避免了甲狀腺狹部損傷造成的甲狀腺出血［4］。氣管套管置入后,周圍組織會(huì)回縮,擠壓氣管套壁,可有效的止血,防止皮下氣腫的發(fā)生,本研究中PDT組無(wú)一例發(fā)生皮下氣腫,而對(duì)照組有5例(20.83%)發(fā)生。PDT組的手術(shù)切口很小,約1.5cm,所以手術(shù)的出血量少,手術(shù)的瘢痕小,有研究分析,在纖維支氣管鏡的監(jiān)視下進(jìn)行該手術(shù),可以減少術(shù)中的盲目性,提高操作的安全度,這樣可以幫助確認(rèn)穿刺點(diǎn)的位置,避免由于穿刺點(diǎn)的偏移導(dǎo)致擴(kuò)張氣管前間隙時(shí)導(dǎo)致甲狀腺的損傷；同時(shí)可以確保穿刺針不損傷氣管后壁,減少氣管食管瘺的發(fā)生率［5,6］。作者認(rèn)為行PDT手術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①正確穿刺進(jìn)入氣管內(nèi)。②插入導(dǎo)絲時(shí)彎頭要偏向足側(cè),確保導(dǎo)絲進(jìn)入氣管遠(yuǎn)端。③擴(kuò)張軟組織時(shí)必須能夠容納氣管套,本研究中1例術(shù)中就因擴(kuò)張程度不夠,造成插管困難,行二次擴(kuò)張后才將套管插入。研究表明,擴(kuò)張程度不夠時(shí)還容易造成皮下氣腫的發(fā)生。④墊肩的高度要適宜,過(guò)高過(guò)低都會(huì)造成插管困難,墊肩過(guò)高時(shí)還會(huì)損傷頸椎。手術(shù)技巧：①穿刺針穿刺時(shí)要輕柔,隨解剖層次逐層進(jìn)入,避免針直接穿刺氣管導(dǎo)管壁。②確保導(dǎo)絲的位置安裝正確：當(dāng)導(dǎo)絲插入20～25cm后活動(dòng)氣管插管導(dǎo)管,觀察導(dǎo)絲是否會(huì)隨著氣管導(dǎo)管而移動(dòng),如果隨著移動(dòng)則需拔出導(dǎo)絲重新穿刺。③如若經(jīng)上訴方法不能確保導(dǎo)絲進(jìn)入氣管導(dǎo)管,應(yīng)與口或鼻氣管導(dǎo)管拔除時(shí)一起逆行拔出。因本研究中PDT組氣管切開的位置均在第二氣管軟骨環(huán),是甲狀腺解剖投影的位置,所以手術(shù)時(shí)會(huì)穿過(guò)甲狀腺,要求手術(shù)操作人員的動(dòng)作要輕柔、快捷,擴(kuò)張直徑稍大于氣管切開導(dǎo)管的外徑即可,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,當(dāng)氣管切開導(dǎo)管進(jìn)入氣管腔后周圍組織回縮即會(huì)產(chǎn)生壓迫止血的作用。

綜上所述,PDT術(shù)是一種較為實(shí)用的術(shù)式,具有快捷、簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用價(jià)值高,但目前階段尚無(wú)法完全取代傳統(tǒng)術(shù)式,臨床工作者應(yīng)綜合各種因素選擇合適的術(shù)式。

［1］陳觀貴,毛敏,楊曉彬.氣管切開術(shù)的高危因素及處理 .中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(8):759-760.

［2］李伯恩,胡文杰.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在胃中病患者搶救中的應(yīng)用價(jià)值 .解剖與臨床,2012,17(6):504-506.

［3］寧輝,趙勵(lì).經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)效果比較.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(10):621-623.

［4］顧永良,姚亮,謝文瑾,等.改良經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)的臨床應(yīng)用總結(jié).中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2003,15(5):299-300.

［5］陳濱,張速勤,李兆基.經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張氣管切開術(shù)(PDT)的氣管后壁穿孔.國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),2001,25(5):314.

［6］曹志新,朱劍,曹玉龍,等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)9例臨床分析.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(9):565.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.069

2016-04-05］

118000 丹東市第一醫(yī)院