馬靜，李學林，唐進法

(河南中醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

中藥注射劑的定位與特點

馬靜，李學林*，唐進法

(河南中醫(yī)學院 第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

近年來中藥注射劑在臨床上發(fā)揮了重要的作用，但是中藥注射劑特殊的工藝和給藥途徑，使得有些人對其定位產(chǎn)生了錯誤理解和認識。中藥注射劑歸屬于中藥，但又不是傳統(tǒng)的普通中藥，其為中藥劑型改革的轉(zhuǎn)折點。同時，中藥注射劑具有高療效和高風險并存、單成分和多成分并存等獨有的特點。對中藥注射劑進行客觀定位，正確認識，不僅有利于充分發(fā)揮其在中醫(yī)臨床上的優(yōu)勢，而且對促進中藥注射劑的健康發(fā)展具有深遠意義。

中藥注射劑；定位；特點

自第一個中藥注射劑品種—柴胡注射液出現(xiàn)以來[1]，中藥注射劑便以劑量小而準確、可注射給藥、作用快等優(yōu)點，為臨床急癥重癥的治療開辟了新的途徑，為中藥的發(fā)展開辟了更廣闊的空間，推動了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。中藥注射劑逐漸成為部分制藥企業(yè)的主導劑型，市場容量快速擴張。然而在抽樣調(diào)查中藥不良反應(yīng)的過程中發(fā)現(xiàn)，由中藥注射劑引起的不良反應(yīng)占報道總數(shù)的72.27%[2-3]。后來“魚腥草注射液事件”“刺五加注射液事件”“茵梔黃注射液事件”及“雙黃連注射液事件”的發(fā)生，使人們對中藥注射劑的安全性產(chǎn)生了較大質(zhì)疑，有人認為中藥成分復雜不宜制成注射劑使用；有人認為中藥注射劑完全按照西藥的制劑技術(shù)生產(chǎn)的，是“中式西藥”；還有人認為中藥注射劑都是提取成分制成的，是化學藥。各種不同的觀點對中藥注射劑的生存和發(fā)展造成了極大的干擾，故對中藥注射劑進行正確定位十分必要，迫在眉睫。

1 中藥注射劑的定位

中藥是指在中醫(yī)藥理論指導下，用于預(yù)防、治療、診斷疾病并具有康復和保健作用的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥。而中藥注射劑系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑[4]，故中藥注射劑應(yīng)屬于中成藥范疇。國家藥典委員會委員錢忠直認為，中藥被制成注射劑后，傳統(tǒng)的君臣佐使對組方不起主導作用，作用的方式都不一樣，傳統(tǒng)的君臣佐使是建立在口服的基礎(chǔ)上，所以中藥注射劑在管理上的定位應(yīng)該是一個創(chuàng)新中藥。作為一個創(chuàng)新藥來說，其安全性、有效性評價應(yīng)該按照創(chuàng)新藥的體系來要求?？傮w上講，中藥注射劑仍歸屬為中藥，但又不是傳統(tǒng)的普通的中藥。

2 中藥注射劑的特點

2.1 高療效和高風險并存

中藥注射劑和其他中藥相比，最關(guān)鍵的是改變了用藥途徑。藥物的成分不經(jīng)過胃腸的吸收、肝腸循環(huán)及其他的屏障直接進入血液。一方面，這會使藥物作用更快、濃度更高、劑量更準；另一方面，注射給藥會將有些經(jīng)口服給藥時無法吸收的成分直接注入血液，這些成分有可能產(chǎn)生新的藥理作用，有些則有可能產(chǎn)生新的毒副作用。如，天花粉口服無引產(chǎn)作用，其提取物天花粉蛋白做成注射劑后有此作用；枳實口服沒有降壓作用，其注射液卻又有較好的降壓作用[5]；六味地黃丸中地黃含有20多種環(huán)烯醚萜及苷類、10多種糖類、20多種氨基酸類、19種有機酸類，還有卵磷脂、維生素A(VA)、β-谷甾醇、甘露醇等合計70余種[6]，整個處方有6種中藥，至少有100多種化學成分。但通過口服進入血液中的成分卻十分有限，給藥后血中測出11種成分，其中7種為體外成分直接吸收入血，4種為新產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物[7]。如果將其制成注射液，入血成分必然會增加，也會因此產(chǎn)生不同的藥理作用，可能也會產(chǎn)生不同的副作用。

中藥注射劑由于基礎(chǔ)研究薄弱、質(zhì)量標準低、可控性差、工藝相對落后，同時提取分離過程穩(wěn)定性差，原料質(zhì)量的均一得不到有效控制，這正是中藥注射劑安全性和有效性不穩(wěn)定的重要因素。同時中藥注射劑與一般傳統(tǒng)中藥劑型不同，沒有經(jīng)過任何的消除過程，全部成分直接進入血液或肌肉中，在獲得高效的同時，產(chǎn)生了更大的風險，因此危險系數(shù)較其他中藥制劑高。

2.2 單成分和多成分并存

中醫(yī)臨床用藥形式有單方，也有復方。同樣，中藥注射劑的臨床應(yīng)用有單方如丹參、苦參及銀杏，也有復方如生脈、清開靈、參麥、丹紅等。

中藥注射劑來源于中藥，屬于中藥的一種劑型，同樣是從中醫(yī)的整體觀念出發(fā)，采用單方和復方的形式制成的制劑。如雙黃連口服液和雙黃連注射液都是在中醫(yī)藥理論指導下，以金銀花、黃芩、連翹為原料制成的制劑，均屬于中藥制劑。目前，批準上市的中藥注射劑功能主治(說明書中)按中醫(yī)理論描述。中藥來源于植物、動物以及人工加工品，如植物來源的人參、黃芪、當歸等；動物來源的水蛭、地龍、斑蝥等；人工加工品的乳香、沒藥、冰片等。中藥注射劑也是以植物、動物、人工加工品為原料制備。雖然紫杉醇、川芎嗪、燈盞花素、人參皂苷及丹參多酚酸鹽是從紫杉、川芎、燈盞花及丹參藥材中提取的單一化合物，都屬于人工加工品，仍屬于中藥范疇，就像中醫(yī)一直沿用的人工合成的龍腦、天竺黃、輕粉(Hg2Cl2)也屬于中藥一樣。

中藥注射劑單成分與多成分、單方與復方并存的特點決定了中藥注射劑的定位不能按照是否為單一成分，是否為提取物質(zhì)，是否為人工合成或者提取成分的精制程度來判定。中藥注射劑是傳統(tǒng)中醫(yī)藥精髓與現(xiàn)代科技結(jié)合而發(fā)展的中藥新劑型，不能完全按照西醫(yī)的理論將中藥最終都發(fā)展為西藥。中藥需要創(chuàng)新，但要繼承與創(chuàng)新相結(jié)合，不能盲目發(fā)展，只有這樣才能更加豐富中醫(yī)藥的偉大寶庫。

2.3 高速發(fā)展和基礎(chǔ)薄弱并存

中藥注射劑是我國獨有的創(chuàng)新劑型，其首次在中醫(yī)藥理論指導下將中藥利用現(xiàn)代科技手段制成注射劑。與西藥注射劑相比，中藥注射劑是在中藥幾千年臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上研發(fā)的，但由于發(fā)展歷史較短，研發(fā)技術(shù)不夠成熟(如原料不穩(wěn)定、除雜工藝千差萬別、不同廠家不同管理、不同批次間均一性差)等導致中藥注射劑基礎(chǔ)研究薄弱，藥理學、血清藥物化學、藥動學及不良反應(yīng)原因和機制研究不夠徹底，缺乏客觀的有效性及安全性評價指標，因此已經(jīng)上市的中藥注射劑急需加強上市后再評價的研究。同時，中藥注射劑具有強大的生命力，其來源于中藥，而中藥有數(shù)千年的使用歷史，療效獨特，因此中藥注射劑具有很好的來源基礎(chǔ)。青蒿素注射液的出現(xiàn)，解決了很多臨床上無法解決的問題；魚腥草注射液在抗病毒方面的療效優(yōu)勢也是很多西藥注射劑不可比擬的。因此中藥注射劑的臨床應(yīng)用前景廣闊，很可能成為臨床不可或缺的一種新藥。

2.4 辨證論治和辨病使用并存

中藥注射劑的臨床應(yīng)用，既可以辨證論治，也可以辨病使用。中藥注射劑更加緊密地與現(xiàn)代藥理藥效相結(jié)合，在尊崇中藥傳統(tǒng)病癥的基礎(chǔ)上，開展了現(xiàn)代藥理藥效的研究以及現(xiàn)代病癥的研究，因此臨床上可以按照傳統(tǒng)的辨證論治應(yīng)用中藥注射劑，又可以通過正確合理地辨病來使用中藥注射劑。例如，丹紅注射液是在中醫(yī)藥理論指導下組方制成的中藥注射劑，其功能主治為活血化瘀、通脈舒絡(luò)。用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風，證見胸痛、胸悶、心悸、口眼歪斜、言語蹇澀、肢體麻木、活動不利等癥；冠心病、心絞痛、心肌梗塞，缺血性腦病、腦血栓及肺心病所瘀諸癥。既包括中醫(yī)的辨證辨病，即瘀血痹阻證及癥狀，也有現(xiàn)代醫(yī)學的辨病用藥，即冠心病、心絞痛、心肌梗塞，缺血性腦病、腦血栓及肺心病，并對這些病進行證的歸屬。關(guān)鍵在于要正確地“辨證”與“辨病”，發(fā)揮病癥結(jié)合，優(yōu)勢互補的特點，突出中醫(yī)藥治病的特色，使藥效得到完全發(fā)揮，不良反應(yīng)降至最低限度。

3 中藥注射劑的發(fā)展方向

3.1 中藥注射劑的發(fā)展要在中醫(yī)藥理論指導下進行

我們要在中醫(yī)藥理論體系的指導下，認識中藥注射劑自身的特點，對中藥注射劑進行正確定位。中藥注射劑歸根到底屬中藥還是西藥，應(yīng)該依據(jù)其研發(fā)和應(yīng)用的理論體系，而不是劑型或者治療什么疾病來判斷。因此對中藥注射劑進行正確定位的最根本原則在于“是否在中醫(yī)藥理論體系指導下研發(fā)和使用”。對中藥注射劑，不能因為個別的不良事件而產(chǎn)生錯誤的認識和信任危機。只有摒棄對中藥注射劑的片面及不合理的認識，借鑒西藥研究的先進手段，揚長避短，才能更好地加大力度去開發(fā)和利用中藥注射劑，提高中藥注射劑的質(zhì)量。對已上市的中藥注射劑開展上市后再評價工作，徹底增強其安全性和有效性，更好發(fā)揮中藥注射劑自身的優(yōu)勢，促進中藥創(chuàng)新領(lǐng)域的發(fā)展，推動中藥現(xiàn)代化的步伐，為人類的健康事業(yè)做出更加突出的貢獻。

從中藥現(xiàn)代化的角度，用發(fā)展的眼光對中藥注射劑定位，歸根到底中藥注射劑應(yīng)該歸屬為中藥。而決定中藥注射劑是中藥還是西藥，關(guān)鍵在于在什么理論體系的指導下研發(fā)和使用。例如舒血寧注射液和銀杏葉提取物注射液(金納多)由于研發(fā)和應(yīng)用的指導理論體系不同，前者屬于中藥，后者屬于化學藥品。然而目前很多對中藥注射劑的定位都是不正確的。2009年，河南省藥物集中招標采購中標藥物共有16615個品規(guī)，其中注射劑共有6466個品規(guī)，1005個品種，中藥注射劑有95種，西藥注射劑有910種。西藥注射劑中有48種是源自中藥，從中藥中提取的有效部位或有效成分，而將其歸屬化學藥的范疇。例如，穿琥寧注射液、炎琥寧注射液、青蒿素注射液等，都是源自中藥，從中藥中提取的有效成分，單純地將其定位為化學藥是不合理的，如果在中醫(yī)藥理論體系的指導下研發(fā)使用就應(yīng)該歸屬為中藥。

中醫(yī)是從整體觀念出發(fā)，辯證確定處方，因人的病癥并非單一，故中藥注射劑多采用復方，成分復雜。西藥注射劑是以藥理作用明確單一成分組方，至今西藥復方注射劑仍很少[8]。不過由于復方可起到降低副作用、增強療效的作用，故西藥口服制劑已經(jīng)逐漸復方化。有理由相信，隨著研究深入，西藥注射劑也有復方化的趨勢。

3.2 中藥注射劑的發(fā)展要學習、吸納、采用現(xiàn)代藥學的新技術(shù)、新方法

我們必須從中藥注射劑自身的特點以及基礎(chǔ)研究中的不足之處出發(fā)，來開展工作，以求中藥注射劑的安全有效。同時使中藥注射劑更好的承古拓新，達到中西醫(yī)在藥物上的最高結(jié)合，成為中醫(yī)和西醫(yī)都可以使用的新型中藥制劑。

力爭分階段將單味中藥注射劑中每個內(nèi)含成分研究清楚，并結(jié)合藥理、毒理及臨床對有效成分和產(chǎn)生毒副作用的成分給予定性和定量分析。對復方中藥注射劑，在尚不清楚全體化學成分的情況下，利用現(xiàn)代色譜、光譜、波譜、質(zhì)譜等儀器，結(jié)合化學計量學等其他學科分析取得物質(zhì)群指紋圖譜，實現(xiàn)對物質(zhì)群整體的控制，并在中醫(yī)藥整體觀指導下，最大限度地保留有效成分，去除無效成分，從而達到增加其有效性和安全性的目的。

中藥注射劑由于前期基礎(chǔ)研究薄弱，對臨床前研究不夠重視，不少中藥注射劑質(zhì)量標準由地方標準直接升為國家標準，很多品種未做Ⅱ、Ⅲ期臨床研究就已上市，致使在臨床使用過程中出現(xiàn)了諸如“魚腥草”“清開靈”等不良反應(yīng)事件[9]。故對已經(jīng)上市的中藥注射劑，應(yīng)開展上市后再評價工作，包括安全性、有效性、經(jīng)濟性3個方面，以補充和完善中藥注射劑臨床使用資料，建立符合中醫(yī)藥特點的有效性、安全性評價規(guī)范。在不干預(yù)臨床用藥的情況下開展有效性、安全性研究，即摸索中藥注射劑在“真實世界”里對各類人群、病種的作用效能，為臨床合理用藥提供數(shù)據(jù)支持。

3.3 加強中藥注射劑辨病應(yīng)用的研究，為中藥的發(fā)展探索新的方向和領(lǐng)域

中藥注射劑是中醫(yī)藥文化的重要組成部分，是現(xiàn)代藥物制劑技術(shù)與傳統(tǒng)中醫(yī)藥相結(jié)合的產(chǎn)物，是基于長期臨床驗證的傳統(tǒng)中藥的一個創(chuàng)新劑型。近年來，中藥注射劑雖然有了長足的發(fā)展，由于受說明書中“證”或“病”不明確的限制，其發(fā)展也受到了很大的影響。因此臨床應(yīng)用中藥注射劑不能僅拘泥于傳統(tǒng)的辨證論治，也要加強辨病即臨床藥理藥效的研究，同時可以對現(xiàn)代的病進行證的歸屬，與辯證相結(jié)合進行新的研究，建立起合理的中藥注射劑的辨病使用理論體系。這對于正確選藥，提高療效，及擴大中藥的應(yīng)用范圍具有至關(guān)重要的意義。同時也將會促進西醫(yī)對中藥注射劑的準確合理的使用，從而推動中藥在全國乃至全世界醫(yī)學界的發(fā)展，為中藥的發(fā)展開創(chuàng)新的方向和領(lǐng)域，使中藥實現(xiàn)真正的現(xiàn)代化。

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TheOrientationandCharacteristicsofTraditionalChineseMedicineInjections

MA Jing，LIXuelin，TANGJinfa

(TheFirstAffiliatedHospitalofHenanCollegeofTCM，HenanZhengzhou450000，China)

Recent years traditional Chinese medicine injection has played irreplaceable roles in clinical practice.But as a result of traditional Chinese medicine injections of special process and route of administration，the position of the traditional Chinese medicine injection is misunderstood.On positioning，traditional Chinese medicine injection attributes to traditional Chinese medicine，but not ordinary Chinese medicine，it is the turning point in the reform of Chinese medicine formulations.Meanwhile，the traditional Chinese medicine injection has unique features such as high efficacy and high-risk co-existance，both single-ingredient and multi-component.Objectively correct the positioning of traditional Chinese medicine injections and understand its characteristics，are not only conducive to give full play to the advantages of traditional Chinese medicine in clinic，and have far-reaching significance to promote the healthy development of traditional Chinese medicine injections.

Chinese medicine injection；positioning；characteristics

2015-11-20)

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李學林，主任藥師，研究方向：中藥上市后再評價和中藥的應(yīng)用形式研究；Tel：(0371)66245274，Email：lixuelin450000@163.com

10.13313/j.issn.1673-4890.2016.2.029