楊保鋒

河南濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院小兒外科　安陽(yáng)　455000

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顯微松解術(shù)治療26例兒童脊髓栓系綜合征療效分析

楊保鋒

河南濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院小兒外科安陽(yáng)455000

【摘要】目的觀察顯微松解術(shù)對(duì)小兒脊髓栓系綜合征的治療效果。方法選擇26例脊髓栓系綜合征行顯微松解術(shù)患兒為研究對(duì)象，回顧分析其治療效果。結(jié)果26例患兒中，18例自感癥狀明顯減輕；術(shù)前存在大、小便異常癥狀的21例患兒，術(shù)后13例癥狀顯著改善。術(shù)前存在下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙癥狀的13例患兒，術(shù)后6例下肢感覺(jué)功能增強(qiáng)，4例運(yùn)動(dòng)障礙明顯改善。結(jié)論采用顯微松解手術(shù)治療脊髓栓系綜合征，可顯著改善患者的大小便異常、下肢功能障礙等癥狀，有較高的臨床使用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】?jī)和患顾杷ㄏ稻C合征；纖維松解術(shù)；療效

脊髓栓系綜合征多發(fā)于兒童期，發(fā)病原因包括脊髓末端受到腰骶部位脊髓脊椎、皮樣囊腫、變粗終絲、膨大脊膜等的畸形牽拉，使脊髓、脊神經(jīng)的發(fā)育受到限制；腰骶椎管內(nèi)存在先天性的腫瘤；患兒嬰幼兒期曾接受松解手術(shù)，術(shù)區(qū)粘連、瘢痕、牽拉造成脊髓栓系復(fù)發(fā)[1]。臨床病理表現(xiàn)較為復(fù)雜，患病后可見(jiàn)大小便異常、雙下肢運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)功能障礙、足部皮膚潰爛等癥狀，殘疾率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高，徹底根治的難度較大。我院為26例脊髓栓系綜合征患兒實(shí)施顯微松解手術(shù)，觀察手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究對(duì)象為我院2009-05—2014-05收治的26例脊髓栓系綜合征患兒，男11例，女15例；年齡5～13歲，其中5～6歲5例，7～9歲13例，10～13歲8例。入院時(shí)21例存在小便不暢、小便頻數(shù)、大便干燥、二便失禁等大小便異常癥狀，13例下肢存在感覺(jué)減退、無(wú)力、運(yùn)動(dòng)受限等障礙，20例合并色素沉著、瘢痕、包塊、皮毛竇癥狀。影像學(xué)檢查示26例MRI影像全部有腰骶椎板缺失表現(xiàn)，脊髓末端或圓錐位置處于L3～47例，L4以下19例，單純終絲增粗10例，雙椎管或脊椎側(cè)彎4例，脊髓末端現(xiàn)異常信號(hào)6例。

1.2手術(shù)方法26例患兒實(shí)施脊膜膨出囊、腰骶椎管病變切除、脊髓末端神經(jīng)松解、瘢痕切除手術(shù)，全手術(shù)操作均于顯微鏡下進(jìn)行。手術(shù)方法：分離組織，找到腰骶椎板的骨性缺損部位，將其邊緣充分暴露；如有必要，將椎管骨性缺損適當(dāng)擴(kuò)大，以保證順利減壓；對(duì)硬脊膜囊末端和骶管前壁的附著部位顯露分離，做好切斷外終絲的準(zhǔn)備；將硬脊膜打開(kāi)，對(duì)腦脊液實(shí)施引流；仔細(xì)觀察脊髓末端神經(jīng)、纖維條索、韌帶、終絲結(jié)構(gòu)，鑒別準(zhǔn)確后，進(jìn)行分離；在對(duì)先天性腫瘤組織、纖維瘢痕組織進(jìn)行顯露、切除之前，將牽扯者脊髓、脊神經(jīng)的瘢痕組織徹底切斷，對(duì)終絲及終絲近端周邊部位的粘連組織實(shí)施游離；游離過(guò)程中，應(yīng)注意避開(kāi)骶管前壁兩側(cè)部位的骶神經(jīng)，于終絲的最低點(diǎn)實(shí)施結(jié)扎；為實(shí)現(xiàn)對(duì)脊髓栓的徹底松解，在將外終絲與周?chē)竟軆?nèi)壁實(shí)施分離之后，徹底切斷外終絲；松解過(guò)程中，如無(wú)法辨識(shí)神經(jīng)與纖維條索，則實(shí)施神經(jīng)電監(jiān)測(cè)(儀器為英國(guó)牛津Medelec Synergy監(jiān)測(cè)儀，濾波為10～5 000 Hz，靈敏度為20 μV，時(shí)程為100 ms)，根據(jù)神經(jīng)肌肉的電刺激反應(yīng)(刺激電流為1～3 mA)加以判定；結(jié)扎并切斷外終絲之后，縫合硬脊膜。

1.3觀察指標(biāo)出院之詢(xún)問(wèn)患兒自覺(jué)癥狀改善情況，記錄自覺(jué)癥狀改善率。重點(diǎn)對(duì)術(shù)前大小便異常、下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能障礙的患兒癥狀改善情況加以記錄。患兒出院后，全部接受3～18個(gè)月的隨訪調(diào)查，通過(guò)自主詢(xún)問(wèn)量表，詢(xún)問(wèn)其癥狀變化，計(jì)算顯著改善率、好轉(zhuǎn)率、穩(wěn)定率及加重率。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，26例患兒中18例(69.23%)自感癥狀明顯減輕。術(shù)前存在大、小便異常癥狀的21例患兒，行手術(shù)治療后，13例(61.90%)癥狀顯著改善。術(shù)前存在下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙癥狀的13例患兒，經(jīng)手術(shù)治療后，6例(46.15%)下肢感覺(jué)功能增強(qiáng)，4例(30.77%)運(yùn)動(dòng)障礙明顯改善。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)[2]，脊髓栓系綜合征和患兒的占位性病變以及先天性的發(fā)育畸形有關(guān)，如腰骶部椎管畸形、脊髓末端/圓錐畸形、馬尾神經(jīng)畸形，發(fā)病后，多可見(jiàn)腰骶椎管結(jié)構(gòu)紊亂、皮膚色素沉著、毛發(fā)增多、皮膚包塊、骶管后壁缺損等表現(xiàn)。少量患兒伴有骶管前壁缺損，主要由于硬脊膜突入患兒盆腔，持續(xù)壓迫其周?chē)Y(jié)構(gòu)而造成。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的患兒而言，其脊髓末端與馬尾神經(jīng)群會(huì)發(fā)生嚴(yán)重粘連，致使終絲增粗變短，脊髓末端被牢固地困在骶骨末端，限制其正常的伸展與發(fā)育，還可引起多種腫瘤疾病[3]。近年來(lái)隨著CT技術(shù)、MRI技術(shù)的大力發(fā)展，使得此綜合征的診斷與治療水平明顯地提升，但依舊存在誤診問(wèn)題，如被誤診為小兒麻痹癥，且治療難度仍然較高。目前，顯微松解手術(shù)是治療此疾病的主要術(shù)式，多項(xiàng)臨床研究表明，患兒之確診后，盡快使用此術(shù)式治療，效果較好，而且并發(fā)癥少。

本文結(jié)果顯示，26例栓系綜合征患兒實(shí)施顯微松解手術(shù)后，大小便功能改善率達(dá)73.73%，下肢感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)障礙改善率達(dá)到75%，病例的個(gè)體性差異及隨訪時(shí)間可能是造成此差距的因素，但具體因素尚需進(jìn)一步挖掘。筆者體會(huì)：(1)為增加松解效果，應(yīng)逐步向下分離硬脊膜囊末端，使其充分暴露；剪開(kāi)硬脊膜后，必須對(duì)粘連組織進(jìn)行仔細(xì)分離，并找到終絲或異常的纖維帶，將其徹底切斷。(2)鑒于患兒在手術(shù)中失去正常解剖組織，在實(shí)施深入分離時(shí)，應(yīng)找到并辨識(shí)正常硬脊膜，以此為導(dǎo)向逐步實(shí)施剝離；還應(yīng)對(duì)正常的硬脊膜囊、背側(cè)外突部位加以完全顯露。(3)在對(duì)碰觸囊實(shí)施分離與切除時(shí)，必須仔細(xì)分辨并保護(hù)周?chē)窠?jīng)組織，為避免手術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，在實(shí)施手術(shù)時(shí)，可借助神經(jīng)電監(jiān)測(cè)技術(shù)對(duì)神經(jīng)組織及纖維條索加以分辨。(4)為達(dá)到理想的減壓效果，在實(shí)施松解手術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)咬除缺損骨組織，適當(dāng)擴(kuò)大椎管骨性缺損[4]。(5)發(fā)現(xiàn)伴發(fā)腫瘤后，應(yīng)當(dāng)將腫瘤組織徹底切除，并將病理性增粗、串珠狀、扇狀的終絲切斷，對(duì)粗終絲和腰骶部的膨出囊壁粘連問(wèn)題進(jìn)行處理。(6)對(duì)終絲結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)完全松解之后，必須徹底止血，將術(shù)區(qū)沖洗干凈，然后對(duì)硬脊膜實(shí)施嚴(yán)密縫合；縫合后，留置術(shù)外引流管，逐層對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行縫合[5]。

綜上所述，顯微松解手術(shù)作為脊髓栓系綜合征的關(guān)鍵術(shù)式，可以在最大限度保護(hù)患兒神經(jīng)功能的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)對(duì)于牽拉組織的松解與釋放，使患兒得到有效救治。

4參考文獻(xiàn)

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[3]符松，王蘇明，劉興存，等.影響小兒脊髓栓系綜合征手術(shù)療效的相關(guān)因素分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23(2):191-192.

[4]李華龍，粱鵬，楊世春，等.腰骶部脂肪瘤合并脊髓栓系綜合征的顯微手術(shù)治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(2):33-36.

[5]李華龍，粱鵬，楊世春，等.腰骶部脂肪瘤合并脊髓栓系綜合征的顯微手術(shù)治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(2):33-36.

(收稿2015-03-10)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R729

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0112-02