杜紅梅

遼寧阜新市第二人民醫(yī)院(婦產(chǎn)醫(yī)院)動(dòng)態(tài)心電圖室　阜新　123000

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腦血管疾病患者心電圖異常改變的臨床分析

杜紅梅

遼寧阜新市第二人民醫(yī)院(婦產(chǎn)醫(yī)院)動(dòng)態(tài)心電圖室阜新123000

【摘要】目的探討腦血管病患者心電圖異常變化的主要特征。方法12導(dǎo)聯(lián)心電圖異?；颊?6例，并對(duì)異常情況進(jìn)行分類(lèi)和分析。結(jié)果腦血管病患者的心電圖異常以缺血性ST-T改變?yōu)橹?，?1例(47.7%)，房早、室上性心動(dòng)過(guò)速31例，室早、成對(duì)室早及室速者19例，竇性心動(dòng)過(guò)緩者6例，Q-T間期延長(zhǎng)7例，房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯者8例，竇性心動(dòng)過(guò)速者7例，左心室高電壓者14例，心房顫動(dòng)9例。結(jié)論心電圖的異常改變是腦血管病造成神經(jīng)系統(tǒng)和應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能異常的表現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行心電圖反復(fù)檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，及時(shí)給予治療，提高腦血管疾病的治愈率，降低病死率

【關(guān)鍵詞】腦血管??；心電圖；心臟疾患

腦血管疾病合并不同程度的心臟改變，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)功能異常，引起繼發(fā)性的心臟生理及功能改變，而表現(xiàn)為異常心電圖，患者出現(xiàn)心悸、氣短、頭暈、心慌及心前區(qū)不適等心臟病癥狀和體征，即腦心綜合征[1]。本文觀察86例腦血管病伴心電圖異?；颊撸接懫涑Ｒ?jiàn)原因及臨床意義。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇我院2013-05—2014-03收治的腦血管病患者，于入院后行12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖檢查有異常者共86例，男61例，女25例；年齡42～83歲；腦出血46例，腦梗死38例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。即往有高血壓史56例，冠心病史32例。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診為先天性心臟病的患者。

1.2研究方法采用日本光電公司的12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，對(duì)入院的腦血管病患者全部描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，多為入院當(dāng)日或次日描記，并在一周內(nèi)反復(fù)多次描記心電圖進(jìn)行對(duì)照，檢出伴有異常心電圖者共86例。

2結(jié)果

2.1心電圖異常標(biāo)準(zhǔn)心動(dòng)過(guò)速：心率>100次/min；心動(dòng)過(guò)緩：心率<60次/min；Q-T間期(QTc)延長(zhǎng)：男性QTc>440 ms，女性QTc>470 ms；心肌缺血樣改變包括以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型下移>0.1 mV且持續(xù)1 min以上，ST段抬高>0.1 mV且持續(xù)1 min以上，或出現(xiàn)異常Q波，即Q波寬度>0.04 s，或超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；房室傳導(dǎo)阻滯的定義為PR間期延長(zhǎng)>210 ms及二度和三度房室傳導(dǎo)阻滯；左心室高電壓定義為V5-V6導(dǎo)聯(lián)QRS波群高度>2.5 mV[2]。

2.2心電圖異常的發(fā)生情況主要以缺血性ST-T改變?yōu)橹鳎⊿T段缺血性降低，T波低平，雙向及倒置者，共41例(47.7%)，房早、室上性心動(dòng)過(guò)速者31例(36.1%)，室早、成對(duì)室早及室速者19例(22.1%)，竇性心動(dòng)過(guò)緩者6例(7.0%)，Q-T間期延長(zhǎng)7例(8.1%)，房室傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯者8例(9.3%)，竇性心動(dòng)過(guò)速者7例(8.1%)，左心室高電壓者14例(16.3%)，心房顫動(dòng)9例(10.5%)。對(duì)其中5例嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次/min)以及房顫伴緩慢心室率者(心率<60次/min)給予動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)有反復(fù)發(fā)生的竇性停搏，最長(zhǎng)為5.66 s；房顫伴有長(zhǎng)R-R間距的最長(zhǎng)為6.17 s，均提醒醫(yī)生采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以保證正常血流動(dòng)力學(xué)。在異常的心電圖改變中，以出血性腦血管病的心電圖改變較多，較重，且常有重疊和多種表現(xiàn)，重要原因是因?yàn)轶w內(nèi)兒茶酚胺分泌釋放增多，影響心臟的自律性，應(yīng)激性和傳導(dǎo)性[2]。

2.3心律失常與患者癥狀的關(guān)系在86例腦血管病心電圖異常者中，以出血性腦血管病居多，共53例(61.6%)，缺血性腦血管病33例(38.4%)。大部分患者主訴有頭暈、心悸、心慌、黑蒙或暈厥等癥狀，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，心臟癥狀及心電圖的異常也逐漸恢復(fù)，說(shuō)明心電圖的異常變化與腦血管病有關(guān)，且多為一過(guò)性及可逆性。病情重者，最好做動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。一般情況下，腦血管病愈重，心電圖異常率越高，預(yù)后越差。

3鑒別診斷

3.1與急性心肌梗死相鑒別腦出血患者心電圖可有Q波改變，而珠網(wǎng)膜下腔出血或腦栓塞患者可出現(xiàn)ST段抬高變化，其特點(diǎn)為Q波一過(guò)性出現(xiàn)，心電圖變化迅速，無(wú)心肌梗死后的ST-T演變，應(yīng)注意與急性心肌梗死相鑒別，隨著原發(fā)病治療的好轉(zhuǎn)，心電圖也隨之恢復(fù)正常，可進(jìn)一步證明為腦源性的心電圖改變而非心肌梗死，必要時(shí)做心肌酶譜可明確診斷。

3.2與內(nèi)膜下心肌梗死相鑒別腦血管意外可出現(xiàn)巨大倒置的T波(即尼加拉樣T波)，T波基底部寬大，而兩肢不對(duì)稱(chēng)，反映出心肌受到一定程度的損害，致心肌復(fù)極異常。由于T波寬大，引起Q-T間期延長(zhǎng)，易誘發(fā)惡性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速，在治療上應(yīng)避免使用延長(zhǎng)心室復(fù)極的藥物[3]。而內(nèi)膜下心肌梗死時(shí)，倒置的T波深而寬且兩肢對(duì)稱(chēng)，R波較前降低，心肌酶譜可明確診斷。

4討論

腦血管病不僅造成神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的損害，還常并發(fā)心肌損害。當(dāng)腦血管病發(fā)生時(shí)，無(wú)論是出血性還是缺血性均可引起一定范圍內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞、纖維及血管組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)崩解破壞，此時(shí)大量鉀離子外流，鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而產(chǎn)生腦缺血瀑布效應(yīng)，引起一系列惡性循環(huán)。另一方面，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺素水平升高，會(huì)引起冠狀動(dòng)脈痙攣，造成心肌缺血缺氧，引起心臟功能的改變，表現(xiàn)在心電圖上呈現(xiàn)出缺血性ST-T改變。

另外，腦缺血、水腫等病變累及下丘腦和腦干的重要組織，大腦高極植物神經(jīng)中樞受到破壞，迷走神經(jīng)興奮性降低，交感、副交感神經(jīng)平衡失調(diào)，而心肌受交感、副交感神經(jīng)的雙重支配，當(dāng)腦部發(fā)生病變時(shí)，對(duì)心臟的抑制和調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂，極易出現(xiàn)房早、室早、室上性心動(dòng)過(guò)速等心律失常[4]。

腦缺血時(shí)，血清鉀下降可導(dǎo)致心肌興奮性增加，易發(fā)生室性早搏，嚴(yán)重者可有室性心動(dòng)過(guò)速或室顫，導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果，因此心電圖的檢查對(duì)明確診斷，及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常及指導(dǎo)用藥具有重要的臨床意義。左心室高電壓可能與患者長(zhǎng)期高血壓造成左心室肥厚有關(guān)。

房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是體循環(huán)血栓栓塞，常同時(shí)出現(xiàn)心肌損害，患者心室率呈晝快夜慢的節(jié)律變化，與夜間迷走神經(jīng)張力明顯增高有關(guān)，房室交界區(qū)不應(yīng)期延長(zhǎng)，快速紊亂的心房電活動(dòng)導(dǎo)致交界區(qū)不同程度的生理性干擾和隱匿性傳導(dǎo)，造成RR間期延長(zhǎng)，因此房顫伴長(zhǎng)RR間期多發(fā)生在夜間時(shí)并非為病理性阻滯，在沒(méi)有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，臨床可不予處理。而發(fā)生在白天的長(zhǎng)RR間期且患者伴有頭暈或暈厥者，臨床上應(yīng)采取積極有效的措施，在治療腦部病變的同時(shí)，加強(qiáng)心臟功能及心律失常的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)進(jìn)行人工心臟起搏治療[5]。

本文86例腦血管病人的心電圖異常表現(xiàn)以缺血性改變?yōu)橹鳎遗R床伴有心悸、氣短、心前區(qū)不適等癥狀和體征，經(jīng)治療后，隨著電解紊亂的糾正和腦部病情的不斷改善，心電圖異常可部分或完全消失，提示心臟病和心電圖的改變和腦血管病的恢復(fù)是平行關(guān)系。在臨床處理腦血管病患者時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)加強(qiáng)心電圖的監(jiān)護(hù)，許多患者因疾病所致，有語(yǔ)言障礙或意識(shí)障礙而不能描述心臟癥狀，易被忽視；(2)在輸液過(guò)程中避免過(guò)快和大量補(bǔ)液，以防止出現(xiàn)心衰；(3)及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，防止誘發(fā)心律失常；(4)一旦發(fā)現(xiàn)心律失常，如Q-T間期延長(zhǎng)，多源室早、房顫等改變時(shí)，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等，防止惡性心律失常的發(fā)生[6]。對(duì)病情較重的腦血管病患者進(jìn)行24 h心電監(jiān)護(hù)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，并及時(shí)給予治療，即可提高腦血管疾病的治愈率又可降低死亡率。

5參考文獻(xiàn)

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(收稿2015-12-08)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.3 R540.4+1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0103-02