秦虹霞　楊清成　孫　科

河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　安陽(yáng)　455000

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短暫性腦缺血發(fā)作76例臨床分析

秦虹霞楊清成孫科

河南安陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科安陽(yáng)455000

【摘要】目的探討短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)及治療方法。 方法回顧性分析2008—2012年我科收治的76例TIA病人的臨床資料。結(jié)果治療2～3 d后，71例TIA癥狀完全控制，5例癥狀仍有發(fā)作，行DSA檢查均證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄，2例行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療，1例行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后，癥狀均得到控制，其余2例因拒絕手術(shù)治療漸進(jìn)展為腦梗死。結(jié)論發(fā)病機(jī)制：微栓子學(xué)說(shuō)、微小血管病變及血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)；危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥、頸動(dòng)脈斑塊等；臨床診斷主要依據(jù)其臨床特點(diǎn)，TIA癥狀發(fā)作時(shí)間為1 h，有局灶定位體征；治療：抗栓是TIA首選方法；如果有頸動(dòng)脈高度狹窄可考慮盡快行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；抗栓；手術(shù)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是臨床常常遇見(jiàn)的腦血管病[1]，也是一種可以控制的腦血管病，是腦梗死的先兆；是由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過(guò)性供血不足引起局灶性神經(jīng)功能缺損，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，一般癥狀持續(xù)數(shù)分到數(shù)小時(shí)，可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)間不超過(guò)1 h，24 h完全恢復(fù)。及時(shí)治療TIA是預(yù)防缺血性腦卒中的重要措施。

1資料與方法

1.1一般資料2008—2012年我院神經(jīng)內(nèi)科收治76例TIA病人，男45例，女31例；年齡28～86歲，平均61.5歲。76例病人入院均符合第4屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2既往史及個(gè)人嗜好糖尿病15例， 高血壓32例，高血脂18例，吸煙22例，酗酒史10例，房顫6例，風(fēng)心病1例。

1.3臨床表現(xiàn)

1.3.1臨床癥狀：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA共52例，主要出現(xiàn)偏癱、單癱、失語(yǔ)、失讀、失寫、偏身感覺(jué)障礙、偏盲、一過(guò)性單眼黑矇等癥狀；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)15例，表現(xiàn)發(fā)作性構(gòu)音障礙、飲水嗆咳、眩暈、惡心、嘔吐；復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等癥狀。

1.3.2癥狀發(fā)作時(shí)間：<10 min 33例； 10～20 min 19例， 20～30 min 11例， 30～40 min 8例，40～60 min 5例，平均發(fā)作時(shí)間16 min。

1.4輔助檢查頸部動(dòng)脈彩超檢查76例，粥樣斑塊形成65例，包括有軟斑、硬斑、混合斑，提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄16例。72例行頭顱MRA，提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄30例，CTA檢查12例，提示動(dòng)脈狹窄10例，DSA檢查6例，5例顯示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄。76例病人均查頭顱MRI或CT，正常45例，陳舊性腔隙梗死31例。ECG檢查：房顫6例，31例提示心肌缺血。

1.5實(shí)驗(yàn)室檢查76例血脂檢查45例增高(包括甘油三酯、低密度膽固醇)，凝血指標(biāo)檢查，6例纖維蛋白原增高，32同型半胱氨酸增高。

1.6治療方法

1.6.1病因治療：76例病人根據(jù)各自的危險(xiǎn)因素而采取相應(yīng)的治療：合理控制血壓、降血糖、降血脂、降低同型半胱氨酸、戒煙、戒酒等治療。

1.6.2藥物治療：①抗血小板治療：阿司匹林100～300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。對(duì)于頻發(fā)TIA，可考慮阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg雙抗治療；②抗凝治療：低分子肝素鈣5 000 U皮下注射，2次/d，1周后改用華法林口服，根據(jù)INR調(diào)整華法林的用量；③擴(kuò)容治療：低分子右旋糖酐500 mL靜滴；④改善微循環(huán)治療：靜滴川芎嗪或銀杏葉制劑。

2結(jié)果

TIA癥狀完全控制71例，癥狀仍有發(fā)作5例，DSA檢查均證實(shí)為頸內(nèi)動(dòng)脈高度狹窄，行血管內(nèi)支架成形術(shù)治療2例，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后1例，癥狀均得到控制，其余2例因拒絕手術(shù)治療漸進(jìn)展為腦梗死。

3討論

TIA是急性腦血管病的一個(gè)特殊類型，1951年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)家Fisher[3]首先提出，隨著彩超、CT、MRI及DSA在臨床上的應(yīng)用，人們對(duì)TIA有了更清晰的認(rèn)識(shí)。積極得當(dāng)?shù)闹委烼IA，可有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

3.1發(fā)病的危險(xiǎn)因素主要有高血壓、心臟病(冠心病、心律失常、充血性心力衰竭、心臟瓣膜病)、血脂異常(高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥)、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、過(guò)度飲酒、肥胖以及女性口服避孕藥等多方面；本組病人既往有高血壓32例，糖尿病15例，高血脂18例，吸煙22例，有酗酒史10例，房顫6例，風(fēng)濕性心臟病1例。充分說(shuō)明上述因素是TIA的危險(xiǎn)因素。

3.2發(fā)病機(jī)制TIA的發(fā)病機(jī)制目前尚不明了，主要有一下幾種學(xué)說(shuō)[4]：(1)微栓子學(xué)說(shuō)；(2)血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)；(3)炎癥學(xué)說(shuō)；(4)盜血綜合征學(xué)說(shuō)；(5)其他。目前認(rèn)為，微栓子學(xué)說(shuō)及血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)是TIA的主要發(fā)病機(jī)制；微栓子可來(lái)源于顱內(nèi)動(dòng)脈或者心臟，這些微栓子循血液進(jìn)入腦中形成微栓塞，出現(xiàn)局部缺血癥狀，微栓子清除障礙，以致出現(xiàn)TIA[5]；血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，TIA的主要原因是血管本身病變，如動(dòng)脈粥樣硬化或嚴(yán)重的血管狹窄等，由于病變血管自身調(diào)節(jié)能力下降，當(dāng)一些因素引起低血壓時(shí)，腦灌注障礙，導(dǎo)致TIA的發(fā)生；本組患者頸動(dòng)脈彩超檢查76例，粥樣斑塊形成65例，提示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄16例。72例行頭顱MRA，提示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄30例，CTA檢查12例，提示動(dòng)脈狹窄10例，DSA檢查6例，5例顯示相應(yīng)部位動(dòng)脈狹窄，這也支持微血栓及血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說(shuō)是TIA的主要發(fā)病機(jī)制。

3.3診斷TIA的診斷應(yīng)依據(jù)臨床特點(diǎn)[6]：(1)突然起?。?2)腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀；(3)持續(xù)時(shí)間短暫：經(jīng)典的概念為持續(xù)不超過(guò)24 h，但大多數(shù)病例的臨床發(fā)作時(shí)間并沒(méi)有這么長(zhǎng)，頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作時(shí)間為14 min，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均為8 min，大多數(shù)在1 h內(nèi)緩解，現(xiàn)在許多學(xué)者建議把TIA的時(shí)間界限改為1 h；(4)恢復(fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無(wú)任何肢體麻木或言語(yǔ)不利；(5)反復(fù)發(fā)作：可不作為一個(gè)絕對(duì)的診斷依據(jù)，但是其主要特點(diǎn)之一。本組76例病人均有以上的臨床特點(diǎn)，其中發(fā)作時(shí)間均為<60 min，平均16 min。

3.4治療(1)去除危險(xiǎn)因素：控制血壓140/90 mmHg左右；戒煙；限酒；調(diào)整血脂；控制血糖，一般空腹血糖要控制在7.0 mmol/L以下；加強(qiáng)體力活動(dòng)；禁用口服避用藥。(2)抗血小板聚集治療：阿司匹林100～300 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。對(duì)于頻發(fā)TIA，可考慮阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg雙抗治療。(3)抗凝治療：房顫及心臟彩超提示心房有附壁血栓的，要給予抗凝治療?？鼓委煟旱头肿痈嗡剽}5 000 U皮下注射，2次/d，1周后改用華法林口服，根據(jù)INR調(diào)整華法林的用量，INR調(diào)控在2.0～3.0。(4)改善腦循環(huán)治療：可給予川芎嗪或銀杏葉制劑等改善腦循環(huán)治療。(5)腦血管擴(kuò)容劑：可用706代血漿或低分子右旋糖酐500 mL靜滴。(6)手術(shù)治療：TIA反復(fù)發(fā)作的病人，經(jīng)DSA造影證實(shí)血管中重度(50%～99%)狹窄病變，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)可減少頸內(nèi)動(dòng)脈TIA或發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)[7]。本組2例血管內(nèi)支架成形術(shù)治療，1例病人行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療，效果好。

綜上所述，TIA是腦梗死的先兆，給予積極恰當(dāng)?shù)闹委?，可以有效預(yù)防腦梗死的發(fā)生。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿2014-10-15)

【中圖分類號(hào)】R743.31

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)04-0102-02