王曉春

老年心律失?；颊叩呐R床用藥分析

王曉春

為探討老年心律失?；颊叩呐R床用藥,對老年心律失常治療的常用藥物進行分析,結果顯示室上性心動過速與心室快速反應有關,其治療與年輕人相似,可用地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑或腺苷來控制。說明對于常見老年患者的心室功能損害引起的心律失常,致死性高,應盡快針對心臟疾病和室性心律失常進行搶救治療。

老年心律失常；臨床用藥；分析

老年人出現心臟自律性異常及心律失常常因傳導阻滯導致,此疾病的先兆通常是心悸、頭暈或暈厥等癥狀。老年人心動過緩約占12%,其中60%為竇性心動過緩,40%為房室傳導阻滯,這些患者絕大部分無癥狀,不需治療［1］。相反使用β受體阻滯劑、地高辛、維拉帕米、地爾硫卓、胺碘酮和其他抗心律失常藥都會使病情加重。最好在電生理儀或holter監(jiān)視下對心律失常患者進行治療。對常見于老年患者的心室功能損害引起的心律失常,其致死性高,應盡快針對心臟疾病和室性心律失常進行搶救治療。

1 常用藥

1.1 地高辛 可以有效控制房性心動過速的心室率。如果患者血流動力學穩(wěn)定或心室反應快速,負荷劑量的地高辛在給予患者時需在電生理儀下的監(jiān)測中進行。依據患者的體重來計算負荷劑量,靜脈注射8～12 μg/kg,口服劑量為10～15 μg/kg。治療過程中需對患者的心室率進行觀察,另外需判斷患者有無如房室結性心動過速等早期中毒癥狀。因為地高辛經腎臟進行消除,但老年人的腎小球濾過率較小,所以清除率過慢,需適當降低劑量。

老年患者使用地高辛時可出現達20%的毒性反應,老年患者毒性反應的關鍵因素是加用奎尼丁以及腎損傷。因胺碘酮、維拉帕米及奎尼丁會使地高辛的血漿濃度增加,所以在與地高辛合用時,地高辛的劑量需減少50%。腎損傷與心臟病是老年人的常見疾病,會使地高辛毒性明顯增加［2］。

1.2 鈣拮抗劑 對室上性心動過速治療時,可靜脈注射地爾硫卓或維拉帕米等鈣拮抗劑,比起地高辛,能夠更迅速有效的控制因急性房顫導致的快速心室反應,同時需對血壓變化密切關注?；颊叱霈F心臟損害會引發(fā)較為嚴重的負性肌力作用。如長時間治療房顫,維拉帕米具有更顯著的療效,且對運動耐受有很大效果［3］。地爾硫卓比維拉帕米的負性肌力作用弱,但也能對心室率有效控制。需注意的是老年患者如果患有房室傳導阻滯,需慎用地高辛、地爾硫卓及維拉帕米。

1.3 Ⅰ型抗心律失常藥 其中包括妥卡尼、美西律、利多卡因、丙吡胺、普魯卡因胺及奎尼丁等。其中,約20%奎尼丁經肝臟排泄時是原形,減少了老年患者的清除率,使半衰期出現延長［4］。其不良反應包括意識模糊、暈厥、耳鳴、聽力下降、低血壓、惡心及腹瀉等,奎尼丁在預防房顫時效果一般?；钚源x物N-乙酰普魯卡因胺是通過肝臟進行轉化的,排泄時均由腎臟排出。因為老年患者的腎功能退化,所以奎尼丁及普魯卡因胺在第一次使用時劑量需相應減少,依據患者血液濃度對劑量進行調節(jié)。長時間大劑量使用普魯卡因胺會引發(fā)紅斑狼瘡綜合征,老年患者出現腹痛、胸膜炎、關節(jié)炎或不適等癥狀,但不易識別診斷。丙吡胺有抗膽堿作用,老年患者服用常發(fā)生尿潴留、意識模糊、便秘和青光眼惡化。丙吡胺比奎尼丁和普魯卡因胺負性肌力作用強,易造成嚴重的心臟抑制。老年患者因腎臟功能減退,使丙吡胺消除減少,應降低其維持劑量。利多卡因在治療各種房性心律失常時有顯著效果。利多卡因對延長血漿半衰期的影響因年齡增加而改變,但消除時不會因此改變。50歲以下患者約有4%出現不良反應,70歲以上患者約有8%出現不良反應。中樞神經系統(tǒng)發(fā)生不良反應時,主要體現為驚厥、頭暈、意識模糊及嗜睡等癥狀。使用利多卡因的老年患者,需降低劑量50%,再依據血漿濃度調節(jié)劑量。美西律和妥卡尼也常用于室性心律失常,使用美西律時藥動學不會因年齡增加而改變；使用妥卡尼時,代謝率會隨年齡增加而降低。

1.4 Ⅱ型抗心律失常藥 包括選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾、非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾及部分激動作用β受體阻滯劑吲哚洛爾。β受體阻滯劑對因心肌梗死引發(fā)的心律不齊導致的患者暴死率有明顯減少,患有心室功能受損的患者療效更加明顯。

1.5 Ⅲ型抗心律失常藥 有胺碘酮及索他洛爾,室性和竇性心動過速使用胺碘酮治療具有顯著作用,但竇性心動過緩使用時會加重病情,老年患者需慎用,常見的不良反應是甲狀腺功能減退,老年患者的建議用量為100～200mg/d。β受體阻滯劑索他洛爾的劑量大量使用時對室性心動過速有顯著療效,少數經腎臟進行消除,老年患者的消除較低。

2 小結

室性心律失常的治療僅限于控制癥狀或預防突然死亡?；颊咄ǔ２荒苣褪芸剐穆墒СＫ?Ⅰ型藥物特別易致前心律失常。因此,應注意恩卡尼、氟卡尼等藥物增加突然死亡的危險。心室異位節(jié)律引起的心悸可用β受體阻滯劑來消除癥狀,如果β受體阻滯劑無效或有禁忌證(如慢性阻塞性肺疾病),可選用Ⅰa或Ⅰb型抗心律失常藥。索他洛爾和胺碘酮可用于處理危及生命的心律失常(如癥狀性室性心動過速)。研究證明［5］索他洛爾比丙米嗪、美西律、吡美諾、普魯卡因胺、普羅帕酮和奎尼丁等6種藥物更能有效預防患者死亡和恢復正常節(jié)律。

［1］林振梅,郭向軍.藥源性心律失常致病藥物及預防對策.中國中醫(yī)藥現代遠程教育,2009,7(5):79-80.

［2］宋文宣.實用心血管病藥物治療學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:268-269.

［3］黎明江,向晉濤.非抗心律失常藥物的致心律失常作用.中國心臟起搏與心電生理雜志,2009,23(2):106-109.

［4］孫亮,丁進.急診老年人心律失常533例臨床分析.現代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(1):54-55.

［5］朱輝,張?zhí)K揚,吳利群,等.老年人藥源性心律失常56例臨床分析.臨床軍醫(yī)雜志,2010,38(4):358.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.196

2016-03-18］

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