李艷霞 樸曙花

·綜述·

圍絕經(jīng)期綜合征治療方式的選擇

李艷霞 樸曙花

圍絕經(jīng)期卵巢儲(chǔ)備下降,激素波動(dòng)性變化,一些圍絕經(jīng)期癥狀出現(xiàn),因此給予患者激素替代成為目前熱門話題,本文就激素替代治療的利與弊及藥物選擇做以下綜述,以期對(duì)圍絕經(jīng)期婦女起指導(dǎo)作用。

圍絕經(jīng)期綜合征；激素替代；指導(dǎo)

圍絕經(jīng)期指從月經(jīng)紊亂為標(biāo)志的絕經(jīng)過渡期開始到末次月經(jīng)后的1年時(shí)間, 包括即將絕經(jīng)前的時(shí)期 (即出現(xiàn)接近絕經(jīng)的內(nèi)分泌學(xué)、生物學(xué)和臨床特征起 )和絕經(jīng)后的第1年。圍絕經(jīng)期的本質(zhì)是卵巢功能動(dòng)態(tài)衰退的過程,此過程包括卵巢儲(chǔ)備加速下降和生殖激素波動(dòng)性變化,并表現(xiàn)為月經(jīng)模式改變、生育能力下降、絕經(jīng)癥狀逐漸出現(xiàn)、發(fā)生各種慢性疾病的危險(xiǎn)性逐漸上升［1,2］。

1 圍絕經(jīng)期綜合征的主要癥狀

圍絕經(jīng)期綜合征的主要癥狀包括：①血管舒縮癥狀,一般白天表現(xiàn)為潮熱 ,夜間則為盜汗,夜間盜汗可繼發(fā)睡眠障礙。②陰道干燥、性交困難、性功能降低。③異常子宮出血；④負(fù)面情緒、抑郁等心理問題。⑤骨關(guān)節(jié)癥狀：由骨量丟失導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松癥。

2 圍絕經(jīng)期綜合征治療方式的選擇及利弊

2.1 短效口服避孕藥 圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)用短效口服避孕藥不僅可以避孕,而且可以改善圍絕經(jīng)期綜合征癥狀,短效口服避孕藥的作用主要是雌激素,雌激素改善血管舒縮癥狀,但是雌激素成分會(huì)增加血栓的形成,增加心腦血管疾病的發(fā)生［3］,短期 (＜5年)應(yīng)用短效口服避孕藥對(duì)改善圍絕經(jīng)期癥狀有明顯效果,而長(zhǎng)期 (＞10年)大劑量使用口服避孕藥會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)顯著增加。為提高整體治療效果,小劑量口服避孕藥只要能夠正確應(yīng)用,會(huì)使圍絕經(jīng)期婦女生活發(fā)生質(zhì)的改變,應(yīng)用的避孕藥如去氧孕烯炔雌醇片(媽富隆)、達(dá)英-35以及屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明),而對(duì)于有明顯雌激素禁忌的婦女,建議選用僅含孕激素的避孕藥物,但只有避孕作用,無其他益處。

2.2 激素替代治療(HRT) 因短效口服避孕藥用藥時(shí)間過長(zhǎng)(＞10年)不良反應(yīng)顯著增加,排除激素用藥禁忌,有激素替代治療需求可以直接過渡到 HRT 方案。20世紀(jì)70年代英國(guó)研究發(fā)現(xiàn)：圍絕經(jīng)期,如單純提供雌激素而缺少孕激素的拮抗作用,對(duì)于一些有癌癥傾向的女性,雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜和乳腺的刺激有可能使一些敏感的細(xì)胞轉(zhuǎn)化為惡性細(xì)胞,進(jìn)而使我國(guó)婦女對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征及其激素替代治療的認(rèn)知程度低下［4-7］。目前,有多個(gè)小樣本研究認(rèn)為,經(jīng)過合理選擇與規(guī)范應(yīng)用 HRT,并不增加子宮內(nèi)膜癌治療后復(fù)發(fā)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)［8-10］；對(duì)于經(jīng)過選擇的低危子宮內(nèi)膜癌患者(Ⅰ期、ⅡA 期)使用 HRT 并不影響患者的無瘤生存期［11］,但HRT是低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的禁忌。近年來多有報(bào)道:應(yīng)用小劑量激素替代治療圍絕經(jīng)期綜合征均取得滿意的臨床效果［12,13］,且用藥越早效果越好［14］。目前臨床應(yīng)用的藥物主要有倍美力、利維愛、戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂)、克齡蒙及尼爾雌醇等。臨床醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)糾正“用激素患癌”的錯(cuò)誤思想,結(jié)合患者實(shí)際情況,選擇對(duì)患者有益且副作用小的藥物。

2.3 非口服途經(jīng)的激素替代治療

2.3.1 經(jīng)皮途徑激素替代 經(jīng)皮途徑吸收的激素,未經(jīng)胃腸道吸收,避過肝臟首過效應(yīng),減輕對(duì)肝膽的損傷。英國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究顯示［15］：與口服雌激素相比,經(jīng)皮雌激素由于避開肝臟的首過效應(yīng),膽囊疾病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)減少,有膽囊問題絕經(jīng)婦女選擇經(jīng)皮途徑激素替代治療相對(duì)安全。同時(shí)經(jīng)皮途徑避過首過效應(yīng),減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn),是血栓史及血栓風(fēng)險(xiǎn)圍絕經(jīng)婦女首選。在脂代謝方面,經(jīng)皮雌激素可明顯降低甘油三酯水平。所以對(duì)于血脂異常特別是高甘油三酯、有糖尿病和高血壓患者選擇經(jīng)皮激素替代更安全。臨床常用經(jīng)皮途徑雌激素包括：半水合雌二醇素貼片、雌二醇貼片、雌二醇緩釋貼片、復(fù)方雌二醇貼片、雌二醇凝膠、皮埋片。對(duì)于子宮全切的患者,可連續(xù)使用皮貼,無需添加孕激素。對(duì)于圍絕經(jīng)期希望月經(jīng)樣定期出血的患者可以采用雌、孕激素序貫用藥,根據(jù)月經(jīng)樣出血以及絕經(jīng)癥狀,必要時(shí)可適當(dāng)增減雌激素劑量。對(duì)于不希望月經(jīng)樣定期出血的患者采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合用藥。

2.3.2 經(jīng)陰道用雌激素 經(jīng)陰道用雌激素主要改善泌尿生殖道癥狀,緩解陰道干澀,可持續(xù)給藥,血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定;全身不良反應(yīng)小;不用每月加孕激素,很少發(fā)生陰道流血。主要有陰道膏劑,常用的有結(jié)合雌激素軟膏、雌三醇軟膏、普羅雌烯乳膏。陰道雌二醇環(huán)、雌二醇陰道片、氯喹那多普羅雌烯陰道片、普羅雌烯陰道膠囊或軟膠囊,陰道用藥時(shí)是否加用孕激素,但缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用的全身安全性資料,長(zhǎng)期使用者,應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜,根據(jù)內(nèi)膜情況決定是否定期應(yīng)用孕激素,陰道局部應(yīng)用較大劑量雌激素,或者用藥過程出現(xiàn)突破性陰道流血癥狀,需要在密切監(jiān)護(hù)下酌情加用孕激素。

2.3.3 經(jīng)陰道用孕激素 有黃體酮膠丸、黃體酮栓、黃體酮陰道緩釋凝膠。陰道用黃體酮可避免口服制劑的首過效應(yīng),持久平穩(wěn)靶向治療,保證子宮局部黃體酮濃度,避免肌內(nèi)注射的痛苦。

綜上所述,圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)階段,所以圍絕經(jīng)期婦女是社會(huì)一個(gè)大群體,改善圍絕經(jīng)期癥狀,提高生活質(zhì)量是婦產(chǎn)科醫(yī)生必做的課題,首先對(duì)患者普及激素替代治療的利弊,糾正應(yīng)用激素得癌的錯(cuò)誤思想,根據(jù)患者的需求及不同的臨床需要采用個(gè)體化治療,治療過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種指標(biāo)變化,適時(shí)調(diào)整激素用量。

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2015-12-10］

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