詹珂

高血壓合并癥的藥物治療

詹珂

高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高,周圍小動脈阻力增高同時伴有不同程度的心排血量和血容量增加為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。絕大多數(shù)原發(fā)性高血壓屬于緩進型,多見于中老年人,特點是起病隱匿、進展緩慢、病程長達數(shù)年至數(shù)十年。因此,初期較少出現(xiàn)癥狀,約1/2患者因體檢或其他疾病測量血壓后才偶然發(fā)現(xiàn)血壓升高,所以高血壓經(jīng)常是伴隨其他疾病一起出現(xiàn)。高血壓的治療能夠有效控制動脈粥樣硬化、減少心腦血管疾病的發(fā)生與死亡,同時也能夠排除患者檢查時的危險因素,對其他疾病的臨床治療也有一定的積極作用。本文主要介紹了常見的幾種高血壓合并癥的藥物治療,給予這類患者一些借鑒。

高血壓合并癥；藥物治療；臨床應(yīng)用

1 高血壓合并腦血管病

腦血管病患者基礎(chǔ)及治療后血壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。血壓較高者腦卒中再發(fā)率高。血壓控制不佳常出現(xiàn)腦出血,多見于50～80歲中老年人,常在清醒和活動時發(fā)病［1］。預(yù)防腦卒中,血管緊張素受體拮抗劑(ARB)優(yōu)于β-B,鈣通道阻滯劑(CCB)優(yōu)于利尿劑,如纈沙坦、坎地沙坦酯等。ARB可降低腦卒中的發(fā)生率,CCB作用強而平穩(wěn),可保護腦、肝、腎功能,對抗血小板粘附,抗自由基,尼莫地平還可促進腦血流,預(yù)防暫時阻斷腦循環(huán)后腦缺血性損害和促進神經(jīng)癥狀恢復(fù),減少或防止細胞死亡,長期服用具有抗動脈粥樣硬化作用。

2 冠心病合并穩(wěn)定型心絞痛

患者首選β-B(美托洛爾,卡維地洛等),其可降低心率和血壓從而降低心肌耗氧量,減輕心肌缺血,改善預(yù)后；對不穩(wěn)定型心絞痛者可選服長效CCB或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑［(ACEI)硝苯地平緩釋片,非洛地平,氨氯地平］,這類藥物在降低血壓的同時,還能夠緩解患者出現(xiàn)的心絞痛癥狀,預(yù)防心肌梗死,延緩和阻止心血管事件的發(fā)生。對于急性冠狀動脈綜合征時選用β-B和ACEI,同時患者可以使用ACEI、β-B或者醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯進行輔助用藥治療。

3 高血壓合并心力衰竭

如果患者癥狀較輕,可以通過限制體重、控制日常鹽的攝入量,同時還可以使用ACEI和β-B達到控制血壓的作用。ACEI既緩解心力衰竭癥狀,改善血流動力學變化及左室功能,有助于逆轉(zhuǎn)左室肥厚或阻止肥厚加重縮小心肌厚度,降低死亡和再住院率,同時又提高患者的運動耐力和生活質(zhì)量。一旦患者出現(xiàn)舒張功能不全,應(yīng)該考慮使用β受體阻滯劑,且應(yīng)避免使用洋地黃。如果癥狀較明顯的患者,可以合并使用ACEI、β-B、ARB和醛固酮受體阻滯劑與袢利尿劑,這些藥物能夠有效緩解心臟收縮功能不全患者的心衰癥狀,治療時應(yīng)該降低血壓外,還應(yīng)使用利尿劑來改善臨床癥狀。

4 高血壓合并左心室肥厚

患者首選ARB或CCB,ARB優(yōu)于β-RB,可延緩頸動脈粥樣硬化,逆轉(zhuǎn)左心肥厚,并保護腎臟；CCB優(yōu)于利尿劑和β-B,CCB可降低血管內(nèi)膜脂質(zhì)沉積,逆轉(zhuǎn)由AT1所介導(dǎo)的心肌和動脈血管壁平滑肌增生和肥厚,延緩左室心肌肥大,降低心力衰竭的發(fā)病和死亡率。對血栓高危者控制收縮壓＜150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),并用阿司匹林對抗血小板聚集,防止血栓形成,小劑量可預(yù)防暫時性腦缺血、心肌梗死、血栓。

5 高血壓合并糖尿病

患者在用藥時,應(yīng)該避免藥物對肝、腎和心腦血管的損害。糖尿病患者的血壓應(yīng)當控制在患者能夠耐受的盡可能較低的血壓水平,收縮壓處于130～139 mm Hg或者舒張壓處于80～89 mm Hg。一旦患者出現(xiàn)血壓偏高,患者應(yīng)該使用ACEI或ARB,兩者為治療高血壓合并糖尿病的常規(guī)藥物。如癥狀不能得到有效緩解,可以采用聯(lián)合用藥,但一般的高血壓合并糖尿病患者應(yīng)該遵循“一種降壓藥為主,另一藥物為輔”的原則。需要說明的是,ACEI對1型糖尿病防治腎損害有益,利尿劑、β-B和CCB可作為二級藥物或聯(lián)合用藥。但對容易出現(xiàn)低血糖病癥的1型糖尿病患者,應(yīng)該慎用β-B,由于這種藥物在一定程度上能夠掩蓋低血糖癥狀。但對于血壓控制難、前列腺肥大的患者,一般不建議使用α-B,特別是對于糖尿病的老年患者來說,這類高血壓的治療應(yīng)該遵循“循序漸進,逐步達標”的原則,切勿追求快速降壓,以免出現(xiàn)血壓驟降引起臟器供血不足。

6 高血壓合并高脂血癥

患者在用藥時應(yīng)首選β-B,次選α-B。α-B中的美托洛爾對高血脂合并癥患者的猝死具有很好的抑制作用。此外,α-B中的多沙唑嗪和特拉唑嗪在降低血壓的同時,也能夠較好的控制血漿中總膽固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白的含量。

7 高血壓合并慢性腎病

患者在血壓防治方面需要嚴格保證血壓的達標,也就是血壓＜130/80 mm Hg,同時也應(yīng)該參考尿蛋白指標進行血壓的藥物調(diào)節(jié),例如：當尿液中的尿蛋白含量＞1 g/dl時,為了降低風險,患者血壓應(yīng)該控制在125～75 mm Hg,同時還要服用降低尿蛋白的藥物,使之趨于正常。對于這種病情的患者來講,其血壓的控制需要采用聯(lián)合用藥,原則上應(yīng)該優(yōu)先選擇ACEI或ARB,同時聯(lián)合使用CCB、小劑量利尿劑和β-B；如果血肌酐＞2 mg/dl,應(yīng)該使用袢利尿劑,使之趨于正常。另外,在用藥期間,藥物種類和劑量應(yīng)該逐漸增加,需避免血壓驟降的發(fā)生,同時還應(yīng)該觀察患者的腎功能指標的變化,以便調(diào)整用藥。

8 高血壓危象

高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓亞急癥是高血壓嚴重升高(BP＞180/120 mm Hg)但不伴靶器官損害,高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害。要考慮藥物的藥理學和藥代動力學,對心排血量、全身血管阻力、靶血管灌注等血流動力學的影響,藥物的降壓速度和降壓的目標,以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、拉貝洛爾等為優(yōu)先考慮用藥。對高血壓危象的處理,宜靜脈輸注降壓藥。

［1］李大魁.國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試應(yīng)試指南.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2014:128.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.215

2015-09-24］

473000 南陽市骨科醫(yī)院