肖勇 阮紫娟 劉金國 林曉麗 陳榮莊

鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)治療以頭痛為主要癥狀的蝶竇囊腫臨床探討

肖勇 阮紫娟 劉金國 林曉麗 陳榮莊

目的 探討對以頭痛為主要癥狀的蝶竇囊腫采用鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)并囊腫切除術(shù)治療的臨床效果。方法 36例蝶竇囊腫并以頭痛為主要癥狀的患者作為研究對象,分析患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征,觀察治療方式及治療效果。結(jié)果 36例鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放術(shù)并囊腫摘除術(shù)的蝶竇囊腫患者手術(shù)進(jìn)程較為順利,術(shù)中出血30～100ml,術(shù)后無鼻腔大出血、失明、眶周青紫、腦脊液鼻漏等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者均定期復(fù)查,隨訪6個(gè)月通過鼻內(nèi)鏡及鼻部CT檢查,隨訪發(fā)現(xiàn)有4例患者存在囊腫復(fù)發(fā)癥狀。4例囊腫復(fù)發(fā)患者在進(jìn)行擴(kuò)大蝶竇造口治療后未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象,手術(shù)治療后患者的臨床癥狀(主要為頭痛)基本消失。結(jié)論 蝶竇囊腫早期臨床癥狀不明顯,較難發(fā)現(xiàn),發(fā)病時(shí)頭痛為最早的臨床癥狀,其次是眼部不適。術(shù)前采用CT及核磁共振成像(MRI)能有效對疾病做出診斷,針對蝶竇囊腫患者采用鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放術(shù)并囊腫切除術(shù)治療具有術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)損傷小及安全性高等優(yōu)勢。

蝶竇囊腫；頭痛；鼻內(nèi)鏡

在臨床中蝶竇囊腫的發(fā)病率較低,但其嚴(yán)重影響了患者的身體健康及生活質(zhì)量,蝶竇位置在人體顱底,具有位置較為隱蔽、解剖關(guān)系較為復(fù)雜等特點(diǎn),其早期病變僅局限在蝶竇內(nèi),臨床癥狀不明顯,在臨床診斷中,極易導(dǎo)致漏診及誤診現(xiàn)象的出現(xiàn)［1］。本院為了分析以頭痛為主要癥狀的蝶竇囊腫的治療方式及治療效果,對收治的36例患者的臨床表現(xiàn)、發(fā)病趨勢、影像學(xué)特征及治療效果等進(jìn)行了分析與總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月收治的36例蝶竇囊腫患者作為觀察對象,其中男23例,女13例,年齡18～67歲。發(fā)病部位：右側(cè)蝶竇囊腫患者13例,左側(cè)蝶竇囊腫患者13例,雙側(cè)蝶竇囊腫患者10例。病例診斷根據(jù)臨床癥狀(頭痛、視力下降、鼻塞等)、鼻內(nèi)窺鏡檢查及鼻竇CT檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇病變,并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法 36例患者均進(jìn)行蝶竇開放術(shù)并蝶竇囊腫切除術(shù)(全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行),外移患者中鼻甲,若存在未充分暴露等情況,可適當(dāng)切除部分中鼻甲后端,暴露蝶篩隱窩,距后鼻孔上緣之上1.0～1.5cm,靠近鼻中隔附近,利用吸引器頭探查找到蝶竇開口,采用蝶竇咬骨鉗將蝶竇開口擴(kuò)大(向內(nèi)、向下咬除部分蝶竇前壁即可),使得引流不堵塞,將囊壁切開,將囊內(nèi)容物清理干凈,無需完整將囊壁去除,防止出現(xiàn)視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈損傷現(xiàn)象,手術(shù)結(jié)束后,將明膠海綿放置在蝶竇口,將膨脹止血海綿填塞在鼻腔內(nèi),將囊壁送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理檢查。手術(shù)后2 d將膨脹海綿拔除,手術(shù)后第3天可在鼻內(nèi)鏡輔助下將鼻腔清理干凈；出院后每周在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查,清理血痂及新生肉芽,保證蝶竇口通暢引流,直至術(shù)腔完全上皮化?；颊呤中g(shù)治療后均隨訪＞6個(gè)月。

2 結(jié)果

36例鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放術(shù)并囊腫摘除術(shù)的蝶竇囊腫患者手術(shù)進(jìn)程較為順利,術(shù)中出血30～100ml,術(shù)后無鼻腔大出血、失明、眶周青紫、腦脊液鼻漏等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后患者均定期復(fù)查,隨訪6個(gè)月通過鼻內(nèi)鏡及鼻部CT檢查,隨訪發(fā)現(xiàn)有4例患者存在囊腫復(fù)發(fā)癥狀。4例囊腫復(fù)發(fā)患者在進(jìn)行擴(kuò)大蝶竇造口治療后未再出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象,手術(shù)治療后患者的臨床癥狀(主要為頭痛)基本消失。

3 討論

蝶竇囊腫最常見的臨床癥狀表現(xiàn)為頭痛,因此,在臨床中針對頭痛患者要時(shí)刻警惕是否有蝶竇病變的可能［2］,本文36例患者中,20例以頭痛為其唯一臨床表現(xiàn),部分病例因頭痛首診于神經(jīng)科,經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)蝶竇囊腫轉(zhuǎn)本科治療,因此對頭痛患者要警惕蝶竇囊腫可能,在臨床上頭痛患者藥物治療無效時(shí)應(yīng)對患者進(jìn)行鼻竇CT檢查診斷是否存在蝶竇病變。臨床中一般采用MRI及CT檢查來診斷此病,但鼻內(nèi)鏡檢查也能有效幫助醫(yī)護(hù)人員檢查出患者黏膿性分泌物、息肉及炎癥等,若鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常則應(yīng)對患者實(shí)施MRI及CT檢查,以免出現(xiàn)誤診及漏診現(xiàn)象［3］。同傳統(tǒng)蝶竇手術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡下蝶竇囊腫摘除術(shù)有損傷小、出血量少、痛苦小、安全、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)。本文還提示術(shù)中蝶竇造口開放應(yīng)足夠大,以免術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。

本組病例中最常見的癥狀是頭痛,多首診于神經(jīng)內(nèi)科。有報(bào)道稱,蝶竇囊腫患者中存在頭痛癥狀的患者占89.4%。疼痛多為鈍痛,且部位常位于眼球深部及顱底處,頭痛發(fā)作為間歇性或持續(xù)性(根據(jù)患者的病變情況而定),蝶竇與眼部眶尖的關(guān)系較為密切,海綿竇內(nèi)有展神經(jīng)、滑車神經(jīng)及動眼神經(jīng)等經(jīng)過,外側(cè)壁與視神經(jīng)、海綿竇及頸內(nèi)動脈相隔,由于這些位置的關(guān)系密切,患者一旦發(fā)生蝶竇病變將直接影響患者眼部神經(jīng),嚴(yán)重者導(dǎo)致眼部活動受限、視力下降、失明及上瞼下垂等癥狀出現(xiàn),嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。在收治的36例患者中8例患者存在眼部癥狀,且慢性鼻竇炎較常見的癥狀還包括鼻阻和膿涕,9例患者出現(xiàn)鼻涕倒流癥狀,可能是因?yàn)楦]口被腫脹的黏膜阻塞,引流障礙而出現(xiàn),更大的原因可能是在單純性蝶竇炎中真菌感染或囊腫占比較大。由于鼻腔本身孔小、洞深,且蝶竇開口在蝶篩隱窩位于鼻腔最深處,前鼻鏡檢查雖經(jīng)鼻腔收縮及體位引流也很難有陽性發(fā)現(xiàn)［4］。

臨床中常通過影像學(xué)檢查、患者表現(xiàn)的臨床癥狀及體征等確診蝶竇囊腫,一旦確診應(yīng)及時(shí)對患者進(jìn)行有效的手術(shù)治療,若不及時(shí)治療將會導(dǎo)致蝶竇病變侵犯鄰近組織,不利于患者預(yù)后。臨床中用于治療蝶竇病變的手術(shù)方式主要有口鼻聯(lián)合徑路、鼻側(cè)切開、鼻內(nèi)徑路、經(jīng)鼻中隔徑路、顱鼻聯(lián)合徑路等方式,但此類傳統(tǒng)手術(shù)方式操作較為復(fù)雜,術(shù)中出血量多、對患者造成的創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢且術(shù)后面部會遺留瘢痕,不被患者所接受。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)應(yīng)用的越來越廣泛,其手術(shù)難度較低,能在鼻內(nèi)鏡直視下將竇口處的病變組織切除,清晰觀察病變位置、范圍及大小等,具有手術(shù)時(shí)間短、對患者造成的創(chuàng)傷較小、美觀、手術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢。因手術(shù)治療蝶竇囊腫的原則為將病變組織徹底去除、開放蝶竇前壁、保證竇腔的引流及通氣,在手術(shù)過程中應(yīng)先進(jìn)行偏曲鼻中隔的矯正,將肥大或畸形的部分中鼻甲進(jìn)行切除或外移,以免出現(xiàn)蝶竇引流不通暢現(xiàn)象。在開放蝶竇口及蝶竇前壁時(shí)應(yīng)注意需在蝶竇前壁下方1/4偏外側(cè)進(jìn)入鼻腔,以免出現(xiàn)出血現(xiàn)象。 由于蝶竇外側(cè)壁與海綿竇、眼動脈及頸內(nèi)動脈,第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對顱神經(jīng)的關(guān)系較為密切［5］,視神經(jīng)管位于上壁及外側(cè)壁的交角處,蝶竇上壁前方存在視交叉,當(dāng)清理暴露的骨壁缺失及病變侵蝕組織時(shí),注意不應(yīng)過分徹底切除病變,減少并發(fā)癥的發(fā)生。一般而言,頭骨實(shí)測前鼻棘到蝶竇前壁的平均角度為33.10°,平均距離為52mm,此數(shù)據(jù)對于防止誤傷蝶竇周圍組織結(jié)構(gòu)具有一定的積極意義。

綜上所述,鼻內(nèi)鏡下行蝶竇開放術(shù)并囊腫切除術(shù)治療蝶竇囊腫的臨床療效較為顯著,是治療蝶竇囊腫的首選治療方式之一,值得在臨床中推廣使用。

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［3］馬祖霞,董明福.鼻內(nèi)鏡下蝶竇開放術(shù)治療真菌性蝶竇炎臨床探討.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2013,11(10):77-78.

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［5］殷澤登,歐小毅,黎萬榮.鼻竇黏液囊腫的臨床研究進(jìn)展.中國醫(yī)學(xué)文摘(耳鼻咽喉科學(xué)),2004,19(4):193-195.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.11.035

2016-03-02］

東莞市科技計(jì)劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研項(xiàng)目(項(xiàng)目編號：201410515000384)

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