張紅翠，王曉偉，朱 曼（.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 00853；.西安市第八醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 7006）

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·案例分析·

1例替加環(huán)素超說(shuō)明書(shū)用藥致血小板降低的案例分析

張紅翠1,2，王曉偉2，朱 曼1（1.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 100853；2.西安市第八醫(yī)院藥劑科，陜西 西安 710061）

[摘要]1例82歲女性患者，既往合并多種基礎(chǔ)疾病，因肺部感染入院?；颊咴啻翁蹬囵B(yǎng)檢出鮑曼不動(dòng)桿菌，給予替加環(huán)素（100 mg，q 12 h，ivgtt）抗感染治療。替加環(huán)素用藥8 d后，患者出現(xiàn)血小板降低，考慮為藥源性血小板減少，于用藥11 d后停用蘭索拉唑、低分子肝素鈣等可能引起血小板減少的藥物，并繼續(xù)應(yīng)用替加環(huán)素抗感染治療?；颊叻尾扛腥究刂品€(wěn)定，但血小板持續(xù)減少至42×109·L-1，考慮替加環(huán)素與血小板減少很可能相關(guān)，于用藥19 d后停用。停用替加環(huán)素5 d后患者血小板逐漸恢復(fù)至102×109·L-1，于入院治療33 d后出院。

[關(guān)鍵詞]替加環(huán)素；肺部感染；血小板降低；藥品不良反應(yīng)

1　臨床資料

患者，女性，82歲。2015年3月17日因腰部疼痛在外院住院期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39 ℃，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡，考慮“冠心病、心房顫動(dòng)、肺部感染”，予鹽酸胺碘酮糾正房顫、亞胺培南西司他丁鈉抗感染，發(fā)熱未能控制。3月20日患者病情加重轉(zhuǎn)入ICU，血常規(guī)：WBC 11.72×109·L-1，N% 85.1%，PLT 150×109·L-1，CRP 1.82 mg·dl-1；血?dú)夥治觯篜aO259 mm Hg，PaCO247 mm Hg，考慮Ⅰ型呼吸衰竭，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，美羅培南聯(lián)合乳酸左氧氟沙星抗感染，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，3月23日脫機(jī)拔除氣管插管。3月26日患者體溫再次升高，最高達(dá)38.6 ℃，咳嗽，咳黃色黏痰，多次痰培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌（藥敏結(jié)果僅對(duì)頭孢哌酮舒巴坦中度敏感），給予替加環(huán)素抗感染治療后患者體溫呈下降趨勢(shì)，咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)，但考慮患者高齡，肺部陰影改善不明顯，為進(jìn)一步治療4月2日來(lái)我院就診。以“肺部感染；Ⅰ型呼吸衰竭；冠心病，心律失常，慢性全心功能不全（NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)）；高血壓3級(jí)（極高危）；2型糖尿??；低蛋白血癥”收入院。

入院查體：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 20 次·min-1，BP 125/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），胸廓正常無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音，右下葉呼吸音明顯減弱。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC 4.48×109·L-1，N% 62.3%，PLT 98×109·L-1；CRP 1.65 mg·dl-1；PCT 0.233 ng·mL-1；血沉：13 mm ·h-1；血生化：ALT 11.2 IU·L-1，AST 13.5 IU ·L-1，總蛋白62.0 g·L-1，血清白蛋白31.4 g ·L-1，葡萄糖8.09 mmol·L-1，肌酐72.7 μmol· L-1，BNP 7 506.0 pg·mL-1；心電圖：心房顫動(dòng)，完全性右束支阻滯；胸部超聲：雙側(cè)胸腔積液。

患者入院后體溫較平穩(wěn)，最高37 ℃，4月3日血常規(guī)：WBC 5.66×109·L-1，N% 70%，PLT 103×109·L-1，CRP 1.17 mg·dl-1；4月7日血常規(guī)：WBC 5.20×109·L-1，N% 71.1%，PLT 95×109·L-1，CRP 0.695 mg·dl-1。后續(xù)治療期間，多次復(fù)查血常規(guī)提示W(wǎng)BC計(jì)數(shù)、N%、CRP均逐漸下降至正常水平，但血小板呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)；胸部超聲：雙側(cè)胸腔積液較前吸收；胸部X線：雙下肺炎癥，肺部陰影較前吸收。4月13日血常規(guī)示W(wǎng)BC 4.11×109·L-1，N% 60.8%，PLT 50×109·L-1，CRP 0.12 mg·dl-1，排除其他因素，考慮為藥源性血小板降低。停蘭索拉唑、低分子肝素等可導(dǎo)致血小板降低的藥物，換奧美拉唑腸溶片、利伐沙班以減少藥源性血小板降低的可能?；颊呓阵w溫不穩(wěn)，最高至37.9 ℃，繼續(xù)應(yīng)替加環(huán)素（100 mg，q 12 h，ivgtt）抗感染治療。

4月20日患者體溫36.8 ℃，血常規(guī)：WBC 5.46× 109·L-1，N% 64.1%，PLT 42×109·L-1，CRP 0.4 mg·dl-1，胸部X線檢查提示雙肺陰影明顯吸收，右側(cè)胸腔積液；考慮PLT顯著下降可能會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，4月21日停替加環(huán)素，后患者體溫正常，4月22日–24日多次血常規(guī)提示患者PLT開(kāi)始緩慢上升，N%、CRP等亦出現(xiàn)上升趨勢(shì)；4月25日患者血常規(guī)提示PLT （102×109·L-1）恢復(fù)正常，但炎性指標(biāo)出現(xiàn)異常；患者體溫再次升高，最高達(dá)37.8 ℃，次日體溫高達(dá)39 ℃，給予美羅培南聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉進(jìn)行抗感染。5月1日患者體溫降至正常，炎性指標(biāo)呈下降趨勢(shì)；雙側(cè)胸腔積液明顯吸收，期間多次查血常規(guī)未再出現(xiàn)血小板減少現(xiàn)象。5月6日患者病情穩(wěn)定出院，共住院33 d。

2　討論

2.1關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)

2.2替加環(huán)素藥源性血小板減少的發(fā)生機(jī)制

藥源性血小板減少癥（d r u g-i n d u c e d thrombocytopenia，DITP）是因某些藥物致使周?chē)褐醒“逵?jì)數(shù)減少（低于正常值）而導(dǎo)致的出血性疾病，目前尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2002年Gerson等[4]將PLT減少的判定標(biāo)準(zhǔn)定義為PLT基線值（開(kāi)始治療前PLT檢測(cè)值）≥正常下限（PLT 100×109·L-1）、藥后PLT < 正常下限的75%，或者PLT基線值 < 正常下限（PLT < 100×109·L-1）、藥后PLT < 基線值的75%。

2.3超說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)狀及替加環(huán)素超說(shuō)明書(shū)用藥的安全性

綜上，多重耐藥不動(dòng)桿菌已成為我國(guó)大型醫(yī)院HAP的首要致病原，且可選擇的敏感藥物極為有限，因而替加環(huán)素超適應(yīng)證、超劑量法在我國(guó)比較普遍。DITP是一種常見(jiàn)的藥源性血液疾病，在診治過(guò)程中應(yīng)盡量選擇對(duì)血小板影響小或無(wú)影響的藥物，如果必須應(yīng)，應(yīng)盡量按照推薦給藥劑量給藥，并定期對(duì)患者血小板進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)。一旦發(fā)生血小板減少，在權(quán)衡原患疾病治療效果后立即?；蛘邠Q各種可能致病的藥物。對(duì)替加環(huán)素導(dǎo)致的無(wú)出血表現(xiàn)的血小板減少可在停藥3 d后改善，8～10 d后恢復(fù)至正常范圍，而不需要其他治療；有出血表現(xiàn)的重癥患者則需要同時(shí)輸注血小板[13-14]。

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A case analysis of thrombocytopenia caused by tigecycline off-label use

ZHANG Hong-cui1,2, WANG Xiao-wei2, ZHU Man1(1. Department of Pharmaceutical Care, PLA General Hospital, Beijing 100853, China; 2. Department of Pharmacy, Xi'an Eighth Hospital, Xi'an 710061, China)

[ABSTRACT]One 82-year-old female patient combined with a variety of basic diseases was hospitalized because of pulmonary infection. Several results of sputum culture confrmed Acinetobacter baumannii infection and tigecycline (100 mg, q 12 h, ivgtt) was administered for anti-infective therapy. Eight days later, the patient appeared drug-induced thrombocytopenia. About 11 days after tigecycline therapy, lansoprazole and low-molecular-weight heparins calcium which may cause thrombocytopenia were discontinued. About 19 days after tigecycline therapy, the patient's pulmonary infection was in stable condition but her platelets declined to 42 × 109·L-1, tigecycline was discontinued due to the thrombocytopenia. Five days later, the patient's platelets gradually returned to 102 × 109·L-1, and the patient was discharged after 33 days' hospitalization.

[KEY WORDS]Tigecycline; Pulmonary infection; Thrombocytopenia; Adverse drug reaction

[中圖分類(lèi)號(hào)]R969.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1672–8157(2016)02–0125–03

[通信作者]朱曼，女，副主任藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：zhucindy301@189.cn

[作者簡(jiǎn)介]張紅翠，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：hongcuizhang2012@sina.com

收稿日期：（2015-09-06 修回日期：2015-12-09）