吳曉秋 劉海艷

休克患者的臨床麻醉分析

吳曉秋 劉海艷

目的探討休克患者的麻醉處理方法。方法回顧性分析22例休克患者的臨床資料。結(jié)果22例休克患者中, 采取全身麻醉7例, 硬膜外麻醉15例, 所有患者麻醉效果滿意, 肌肉松弛良好,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及感染的發(fā)生。結(jié)論麻醉醫(yī)師在臨床工作中遇到的休克患者較多, 根據(jù)休克患者實(shí)際情況, 對急需手術(shù)的休克患者實(shí)施麻醉, 并掌握休克的治療方法, 更好地保證患者安全和維持循環(huán)穩(wěn)定十分重要。

休克；麻醉方法；分析

休克是由創(chuàng)傷、失血、失液和感染等原因引起的, 是以微循環(huán)功能障礙為主要特征的急性循環(huán)功能衰竭, 使組織灌注不良、細(xì)胞缺氧、形成無氧代謝及代謝產(chǎn)物蓄積, 從而使細(xì)胞功能受損和機(jī)體重要器官功能障礙［1,2］。根據(jù)不同病因,可將休克分為低血容量性休克、心源性休克、血管舒縮功能性休克、中毒性休克、過敏性休克及神經(jīng)性休克等。本文選取22例休克患者為研究對象, 探討其麻醉處理方法, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年本院共收治22例休克患者, 其中男8例, 女14例；年齡15～46歲, 平均年齡(32±5)歲。22例患者中婦產(chǎn)科大出血11例, 外傷脾破裂5例, 肝破裂6例。

1.2方法

1.2.1麻醉選擇 根據(jù)創(chuàng)傷部位、手術(shù)性質(zhì)和范圍及患者休克程度選用麻醉方式, 原則以患者安全為重。

1.2.1.1針麻+局部麻醉+神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù) 主要適合重度休克, 血壓很低, 循環(huán)功能處于衰竭狀態(tài), 手術(shù)時(shí)間短, 手術(shù)較小, 病情單一患者。針麻既有良好麻醉鎮(zhèn)痛作用, 又能較好調(diào)整機(jī)體功能。在針麻基礎(chǔ)上加哌替啶50 mg靜脈注射,并輔以0.5%～1.0%普魯卡因做皮膚浸潤和部位(區(qū)域)神經(jīng)阻滯, 一般能取得滿意麻醉效果。

1.2.1.2硬膜外麻醉 經(jīng)過補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂等抗休克治療后血壓回升, 休克早期病情好轉(zhuǎn)的患者或沒有條件進(jìn)行全身麻醉的情況下選用硬膜處麻醉。晚期休克、重度休克患者經(jīng)搶救治療休克基本控制后, 血壓接近正常, 在持續(xù)抗休克治療的前提下, 謹(jǐn)慎選擇必須備用的血管收縮劑藥物, 以利于緊急使用。

目前臨床上常采用連續(xù)硬膜外麻醉, 分次、小劑量、低濃度給予局部麻醉藥, 以免對血流動力學(xué)造成較大影響。局部麻醉藥用量根據(jù)病情而定, 以不使血壓有較大波動為準(zhǔn)。對失血性休克患者可先行硬膜外穿刺置管, 待經(jīng)過輸液輸血等抗休克治療后, 患者血壓穩(wěn)定回升, 全身循環(huán)功能較穩(wěn)定情況下, 再給予局部麻醉藥行硬膜外麻醉, 手術(shù)可先在局部麻醉下進(jìn)行。病情嚴(yán)重、血流動力學(xué)嚴(yán)重紊亂病例在休克未糾正之前, 絕對禁止行硬膜外麻醉。

1.2.1.3全身麻醉 適用于嚴(yán)重休克、多發(fā)傷、較大較復(fù)雜手術(shù)治療、嚴(yán)重感染性休克、衰竭、昏迷等患者選取全身麻醉, 氣管內(nèi)插管可保證良好的通氣和供氧, 并可配合麻醉藥物和肌肉松弛藥, 減少藥物用量, 避免過深麻醉的循環(huán),為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件。除了搶救手術(shù), 休克必須在全身麻醉前予以糾正, 否則會引起循環(huán)衰竭。

1.2.2圍手術(shù)期麻醉管理

1.2.2.1維持血壓、支持心功能 麻醉維持期間繼續(xù)抗休克治療, 使循環(huán)功能穩(wěn)定, 避免血壓波動, 對于升壓藥物的選取要符合使用藥物的適應(yīng)證。對于休克時(shí)間較長的患者血管舒縮功能降低, 需要先糾正酸中毒、擴(kuò)充血容量后再應(yīng)用血管收縮劑。感染性休克患者高排低阻時(shí), 維持血壓可給以低劑量多巴胺保持。突發(fā)性大出血引起的血壓心臟驟停時(shí),可用急性使用的升壓藥, 休克時(shí)需要疏通微循環(huán), 增加組織灌注和回心血量和支持心臟功能, 可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。

1.2.2.2改善微循環(huán) 在補(bǔ)充血容量前提下, 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑, 可解除血管痙攣。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗膽堿藥、東莨菪堿等改善微循環(huán)狀態(tài)［3］。

1.2.2.3保持呼吸道通暢和呼吸支持 硬膜外麻醉時(shí)需面罩吸氧, 必要時(shí)輔助呼吸, 全身麻醉時(shí)行氣管插管, 機(jī)械呼吸, 使患者充分氧供, 避免CO2蓄積和缺O(jiān)2, 并及時(shí)清除呼吸道分泌物, 保持其暢通。

1.2.3休克患者并發(fā)癥防治

1.2.3.1創(chuàng)面廣泛滲血 它與大量輸庫血或是并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)有關(guān), 臨床上應(yīng)注意鑒別, 并對癥處理。因大量輸入庫血所致凝血功能異常, 應(yīng)以輸新鮮血或濃縮血小板與新鮮冰凍血漿治療并適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑。因纖維蛋白原降低引起者, 血塊于1～2 h內(nèi)又重新溶解, 應(yīng)考慮存在原發(fā)性纖溶,應(yīng)用對羧基卡胺等抗生素纖維蛋白溶解藥物治療。實(shí)驗(yàn)室檢查如血小板顯著減少, 纖維蛋白原降低, 血塊于2 h內(nèi)復(fù)溶應(yīng)診斷為DIC, 但需進(jìn)一步做血液凝血因子檢查來確定診斷和治療。

1.2.3.2呼吸功能不全 嚴(yán)重休克患者術(shù)后如發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難, 煩躁不安, 心率增快, 動脈氧分壓下降至8 kPa以下, 動脈二氧化碳分壓升高, 胸部X線呈點(diǎn)狀或片狀浸潤性陰影, 可診斷為急性呼吸窘迫綜合征, 應(yīng)早期予呼吸支持等綜合治療, 以減少死亡率。

1.2.3.3腎功能衰竭 嚴(yán)重休克后患者血容量和血壓恢復(fù),但仍少尿或無尿, 并且對利尿藥無反應(yīng), 同時(shí)血清尿素氮、肌酐及K+進(jìn)行增高, 酸中毒加重, 應(yīng)考慮診斷為急性腎功能衰竭。關(guān)鍵在于預(yù)防, 休克初期補(bǔ)充血容量, 免濫用α受體興奮藥, 早期應(yīng)用利尿藥維持排尿、排毒, 預(yù)防DIC［4］。

2 結(jié)果

22例休克患者中, 采取全身麻醉7例, 硬膜外麻醉15例,所有患者麻醉效果滿意, 肌肉松弛良好, 術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及感染的發(fā)生。

3 小結(jié)

對于循環(huán)較穩(wěn)定患者麻醉前用藥可以與正常人用藥相同, 但應(yīng)警惕的是交感神經(jīng)張力增高維持著休克患者的循環(huán)狀態(tài), 麻醉前用藥如果對抗了交感神經(jīng)張力, 原本對血壓和心率影響不大, 苯巴比妥、苯二氮卓類藥物和麻醉性鎮(zhèn)痛藥也可能導(dǎo)致循環(huán)抑制［5］。對合并心功能不全的患者側(cè)不要使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或其他經(jīng)靜脈通路的藥物, 在低灌注狀態(tài)下, 肌內(nèi)或皮下注射藥物的吸收率會受到影響, 因此應(yīng)盡可能地通過靜脈途徑給藥, 并要注意用藥量, 還要注意觀察呼吸和循環(huán)的變化。

［1］楊振強(qiáng).限制性輸液在感染中毒性休克麻醉中應(yīng)用的療效評價(jià).中外女性健康研究, 2015(3):221.

［2］李寧江, 沈立紅, 馮繼澤, 等.重度失血性休克麻醉復(fù)蘇處理對病死率及并發(fā)癥的影響.廣東醫(yī)學(xué), 2010(2):201-202.

［3］楊鳳華.一例絞窄性腸梗阻致休克麻醉成功的報(bào)告.中國保健, 2010(3):217-218.

［4］張雪峰.創(chuàng)傷失血性休克麻醉與用藥原則的探討.基層醫(yī)學(xué)論壇, 2011(22):713-714.

［5］方曉華.限制性輸液在感染中毒性休克麻醉中應(yīng)用分析.心血管病防治知識, 2013(7):77-79.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.146

2015-10-10］

150060 中航工業(yè)哈爾濱二四二醫(yī)院麻醉科(吳曉秋)；黑龍江省醫(yī)院(劉海艷)