黃忠誠 陳立明

門靜脈高壓癥致食管胃底曲張靜脈破裂出血31例手術(shù)體會

黃忠誠 陳立明

食管胃底曲張靜脈破裂(EGVB)是由于肝硬化導(dǎo)致門靜脈高壓癥, 是一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 在所有肝硬化患者中, 大約有40%的肝硬化患者會患上該病, 而有食管胃底曲張靜脈的患者中有60%會有大出血, 其病情發(fā)展迅速, 出血量大, 臨床死亡率也高。EGVB如果治療不及時, 患者就會因大量出血而發(fā)生休克, 病情非常危急。臨床治療EGVB一直是醫(yī)學(xué)界研究的重點, 尋求有效可靠的治療方案迫在眉睫?，F(xiàn)階段采用的治療方案主要有藥物、手術(shù)、介入和內(nèi)鏡治療等。鑒于此, 本文中作者對食管胃底曲張靜脈破裂出血患者實施手術(shù)治療并總結(jié)經(jīng)驗, 旨在總結(jié)治療EGVB的最佳治療方法。

門靜脈高壓癥；食管胃底靜脈曲張；破裂出血；手術(shù)體會

食管胃底曲張靜脈破裂出血是臨床肝硬化病癥最常見的一種并發(fā)癥, 其主要是因為在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血, 該病的患病率和死亡率都很高。該病的臨床特征和在內(nèi)鏡下表現(xiàn)出的曲張靜脈破裂出血相一致, 現(xiàn)階段的EGVB的治療方案均沒有固定模式［1］。自1994年5月以來,本院外科采用不作胃底環(huán)形縫扎及幽門成形的門奇斷流術(shù)加脾切除術(shù)治療門靜脈高壓癥所致食管、胃底曲張靜脈破裂出血及脾功能亢進(jìn)31例, 療效滿意, 現(xiàn)將手術(shù)的具體過程整理如下, 希望能為醫(yī)學(xué)者研究食管胃底曲張靜脈破裂出血的臨床特征和治療方案提供數(shù)據(jù)參考。

1 手術(shù)方法

1.1常規(guī)切除脾臟。

1.2處理胃血管, 從胃左右網(wǎng)膜血管交界處開始, 切斷結(jié)扎胃大彎側(cè)近端的所有血管及胃底相連的胃膈韌帶, 再切斷結(jié)扎胃小彎胃左血管至胃壁和返行到胃左右血管在內(nèi)的肝胃韌帶。

1.3處理食管下段血管, 先向左下方切斷結(jié)扎胃左靜脈(冠狀靜脈)的胃內(nèi)食管支和高位食管支等, 再依次切斷結(jié)扎食管下段周圍的血管數(shù)支, 一般可剝離食管下段5～8 cm, 使下段食管和近端胃呈裸露。

1.4脾窩處置二根膠管于左上腹部另戳口引出, 術(shù)后視情況分別拔除。盆腔置一膠管于下腹部戳口引出。

1.5作肝組織病理檢查。

1.6術(shù)中將胃腸減壓管遠(yuǎn)端置入十二指腸4～5 cm, 胃側(cè)留有側(cè)孔保持通暢；結(jié)扎切斷胃小彎血管時, 將其伴行的胃迷走神經(jīng)一并切斷, 但應(yīng)注意保存在胃竇部神經(jīng)(即Lartarjet神經(jīng))以減小胃無張力及胃潴留［2］。

2 治療結(jié)果

本組30例手術(shù)治愈出院, 胃底瘺1例保守治愈；1例死于多器官衰竭(較明確的原因為出血量大, 手術(shù)時間過晚,休克不可逆), 死亡率3.3%。

3 討論

3.1術(shù)式優(yōu)點 為控制門靜脈高壓所致食管胃底曲張靜脈破裂出血, 分流術(shù)的目的是降低門靜脈壓力, 而斷流術(shù)是阻斷通往曲張靜脈的血流。首先要認(rèn)識門靜脈高壓時血流動力學(xué)的兩個基本問題：①肝硬化時門靜脈壓的升高, 可看做是機(jī)體的一種代償功能, 表現(xiàn)是維持門靜脈血的向肝灌注必須調(diào)節(jié), 因此, 分流術(shù)減輕門靜脈壓力的同時也會影響肝臟的血供。②門脈循環(huán)系在功能上有分區(qū)現(xiàn)象, 即有“腸系膜區(qū)”和“胃脾區(qū)”功能分區(qū), 胃脾區(qū)的冠狀靜脈壓力多高于腸系膜區(qū), 因此, 胃脾區(qū)壓力升高是形成食管、胃底靜脈曲張的根本原因。斷流術(shù)的優(yōu)點是在于斷流后門脈壓力不是減小而是有所增加, 從而有利于肝細(xì)胞功能的改善, 正是一種針對胃脾高壓的手術(shù), 目的性強(qiáng), 止血效果確切。并且手術(shù)操作損傷小, 肝功能影響較小, 較易掌握, 適合于基層醫(yī)院救治此類患者的優(yōu)點［3］。遠(yuǎn)期效果也較滿意, 本組1例術(shù)后20年的患者仍健康工作。

3.2手術(shù)指征

3.2.1門靜脈高壓癥所致食管、胃底、曲張靜脈反復(fù)出血者。

3.2.2門脈高壓所致食管、胃底、曲張靜脈破裂大出血患者經(jīng)非手術(shù)療法無效者(包括三腔血囊管壓迫止血)、無內(nèi)鏡緊急止血技術(shù)條件者。

3.2.3已行過脾切除的分流術(shù)的門靜脈高壓的患者, 再次發(fā)生食管下段和胃底曲張靜脈破裂大出血者。

3.3手術(shù)時機(jī)

3.3.1急癥手術(shù)時機(jī), 對于急性大出血, 經(jīng)非手術(shù)治療無效者, 應(yīng)爭取在出血后24 h以內(nèi)手術(shù), 過多的等待便增加手術(shù)死亡率或失去手術(shù)時機(jī)。

3.3.2擇期手術(shù)時機(jī), 凡術(shù)前上消化道出血史, 肝功能損害明顯伴黃疸, 大量腹水、脾功能亢進(jìn), 經(jīng)非手術(shù)治療情況改善達(dá)到child分級A級或B級者。

3.4手術(shù)及預(yù)防并發(fā)癥的要點

3.4.1要求斷流要徹底、脾切除后, 必須切斷結(jié)扎食管下段、賁門及胃底周圍所有靜脈, 特別注意胃冠狀靜脈的胃支、食管支及高位食管支等［4］, 就能達(dá)到即刻而確切止血的目的,也可預(yù)防再出血、胃底不作環(huán)形縫扎等處理, 同樣獲得較好的近期及遠(yuǎn)期止血效果, 本組1例胃底瘺保守治愈, 無膈下感染發(fā)生。

3.4.2本組手術(shù)病例均未作幽門成形術(shù), 均未發(fā)生胃無力及胃潴留情況, 除術(shù)中盡量保留胃竇神經(jīng), 還需通暢的胃腸減壓及術(shù)后全面支持治療。

［1］屈秀娟.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的危險因素分析.大連醫(yī)科大學(xué), 2012(14):945.

［2］趙冬梅, 安紅軍, 賈珊珊.套扎環(huán)、組織膠及硬化劑治療食管胃底靜脈曲張的方案選擇及其效果.中國組織工程研究與臨床康復(fù), 2011(21):3961-3964.

［3］王秀麗.對80例肝硬化食管靜脈曲張患者的臨床護(hù)理體會.中國傷殘醫(yī)學(xué), 2013, 12(20):78-79.

［4］白蘭, 郭曉鐘, 李宏宇.內(nèi)鏡治療與斷流術(shù)治療門靜脈高壓的效果比較.臨床肝膽病雜志, 2014(12):1283-1286.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.03.047

2015-08-18］

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