江志偉 黎介壽

加速康復(fù)外科的現(xiàn)狀與展望

江志偉 黎介壽

1 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念及內(nèi)容

1997年丹麥學(xué)者Kehlet[1]首次提出了ERAS的概念，即應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，優(yōu)化圍手術(shù)期處理，減少創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，加速患者的康復(fù)。其主要內(nèi)容包括：運(yùn)用多模式鎮(zhèn)痛充分地術(shù)后鎮(zhèn)痛；早期術(shù)后下床活動(dòng)；早期經(jīng)口進(jìn)食；減少或盡量不使用鼻胃管減壓；縮短術(shù)前禁食水的時(shí)間；避免術(shù)中過度補(bǔ)液或補(bǔ)液不足；鼓勵(lì)使用微創(chuàng)手術(shù)等。

2 ERAS強(qiáng)調(diào)集成與整合，應(yīng)用領(lǐng)域不斷拓展

Kehlet[1]在提出ERAS伊始，就認(rèn)識(shí)到依賴單一技術(shù)或方法來解決圍手術(shù)期的并發(fā)癥問題是無效的，一些醫(yī)療護(hù)理措施本身就有可能引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。他提出通過多模式方法減輕機(jī)體應(yīng)激及加速患者的術(shù)后康復(fù)。由于ERAS的臨床應(yīng)用已取得了很大的成功，目前這一概念已在國際上被廣為接受，并且擴(kuò)展應(yīng)用到了絕大多數(shù)的外科領(lǐng)域。歐洲ERAS學(xué)會(huì)制定了與結(jié)直腸切除、胃切除、胰十二指腸切除相關(guān)的共識(shí)與指南[2-5]，并召開了多次國際性學(xué)術(shù)會(huì)議。

在普通外科領(lǐng)域，ERAS首先在結(jié)直腸切除手術(shù)中被成功應(yīng)用并獲得認(rèn)可。應(yīng)用ERAS方案后，結(jié)直腸切除手術(shù)患者可以在術(shù)后2～3d康復(fù)出院。2007年，我們發(fā)表了有關(guān)胃癌胃切除應(yīng)用ERAS的研究報(bào)告[6]，此文于2014年被發(fā)表在Br J Surg的國際首個(gè)胃癌胃切除應(yīng)用ERAS的專家共識(shí)所引用[2]，表明我國在胃腸癌ERAS領(lǐng)域所做出的探索性研究獲得國際同行的認(rèn)可與重視[6-7]。

今年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)組建了國內(nèi)第一個(gè)ERAS協(xié)作組，同時(shí)發(fā)布了中國第一個(gè)ERAS相關(guān)專家共識(shí)[8]。相信隨著我國外科醫(yī)師對(duì)ERAS重視程度的不斷提高和相關(guān)研究取得的豐碩成果[9-10]，ERAS在我國將迎來更大的發(fā)展。

3 開展ERAS的主要困難

Kehlet提出ERAS概念時(shí)，試圖解決患者術(shù)后3～4d仍不能出院的問題。以此為目標(biāo)，他們梳理出影響術(shù)后快速康復(fù)的一系列因素。在初始研究階段，ERAS的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在縮短住院時(shí)間方面：使用與傳統(tǒng)相同的出院標(biāo)準(zhǔn)，與傳統(tǒng)方法相比ERAS可幫助患者更早出院；同時(shí)內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。盡管ERAS的理念及原則很簡單，但有資料顯示，ERAS提出至今，其臨床推廣依然緩慢。其原因可能是ERAS的實(shí)施需要多個(gè)學(xué)科的協(xié)作，需要改變傳統(tǒng)方法及相關(guān)的心理及組織因素，后者往往是阻礙ERAS應(yīng)用的最主要障礙。

4 ERAS的目標(biāo)及未來發(fā)展方向

我們認(rèn)為，未來ERAS的一個(gè)重要研究方向是如何不斷進(jìn)步以達(dá)到“手術(shù)無痛、無風(fēng)險(xiǎn)”的最終目標(biāo)，其中由手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及繼發(fā)的器官功能障礙導(dǎo)致的手術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)尤應(yīng)獲得關(guān)注。在臨床工作中，我們可以聯(lián)合局部麻醉技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、藥物使用來調(diào)理炎癥反應(yīng)。有研究結(jié)果顯示，術(shù)前使用一定劑量的糖皮質(zhì)激素可通過減少炎性反應(yīng)增加鎮(zhèn)痛效果、促進(jìn)康復(fù)速度并減少術(shù)后疲勞的發(fā)生[11]。對(duì)于通常臨床較為擔(dān)心的糖皮質(zhì)激素對(duì)切口愈合及感染性并發(fā)癥的影響，并沒有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的報(bào)道。

盡管圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛已有許多的進(jìn)展，但仍要堅(jiān)持強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，盡量避免或減少使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，而且應(yīng)強(qiáng)調(diào)以疾病為基礎(chǔ)來特異性選擇鎮(zhèn)痛方法[12]。在ERAS研究伊始，學(xué)者們就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)優(yōu)化圍手術(shù)期液體治療是一項(xiàng)重要措施，其內(nèi)容包括防止發(fā)生液體過度負(fù)荷和低血容量兩個(gè)方面。在以后的研究中，還需要進(jìn)一步闡明液體治療中晶體及膠體溶液的適合比例，并明確目標(biāo)導(dǎo)向性治療的特異性指征及監(jiān)測(cè)技術(shù)。

Kehlet指出，ERAS未來還有一個(gè)重要的研究方向應(yīng)該從早期康復(fù)、縮短住院時(shí)間的終點(diǎn)目標(biāo)，轉(zhuǎn)而更多地關(guān)注及消除術(shù)后早期出院的阻礙因素。如傳統(tǒng)術(shù)后康復(fù)方案中，患者臥床時(shí)間較長，術(shù)后血栓形成的防治就顯得非常重要；但ERAS方案建議患者早期下床活動(dòng)，對(duì)血栓形成就不需要予以過多關(guān)注。另外一個(gè)需要關(guān)注的問題是術(shù)后譫妄及后期的認(rèn)知障礙，其相關(guān)發(fā)病原因很多，包括疼痛、睡眠障礙、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥及炎癥反應(yīng)等。初步的研究結(jié)果顯示，ERAS降低了手術(shù)導(dǎo)致的上述神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是減少了其在膝、髂關(guān)節(jié)置換的老年患者中的發(fā)生率[13]；但仍需進(jìn)一步加強(qiáng)術(shù)后睡眠障礙的研究。實(shí)施ERAS以后有可能避免低血容量的發(fā)生，減少活動(dòng)時(shí)心交感-迷走均衡性的變化和外周血管的收縮性，這些都有可能導(dǎo)致術(shù)后站立行走不耐受。關(guān)于如何減少出院前及出院后的肌肉功能的丟失，以及評(píng)估康復(fù)鍛煉的合理性仍缺乏相應(yīng)研究，而這對(duì)于患者的整體康復(fù)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)均有重要意義。

ERAS方案目前已應(yīng)用于創(chuàng)傷較大的腫瘤手術(shù)，在這部分患者還需關(guān)注術(shù)前及術(shù)后化療的不良反應(yīng)。腫瘤相關(guān)治療會(huì)對(duì)機(jī)體功能造成多次打擊，包括免疫系統(tǒng)的完整性，這樣可增加手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)。有研究結(jié)果顯示，腫瘤患者術(shù)后早期的并發(fā)癥將影響患者的長期生存[14]。因此，綜合及優(yōu)化的ERAS方案對(duì)腫瘤患者的長期生存可能是有益的。

以往我們的常規(guī)做法是對(duì)術(shù)前危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評(píng)估，但除非有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明充分的術(shù)前評(píng)估及預(yù)防性治療對(duì)預(yù)后有幫助，否則這些評(píng)估對(duì)改善患者結(jié)局可能并無益處。新的問題產(chǎn)生了：ERAS方案已將外科應(yīng)激減少，進(jìn)而可能降低手術(shù)對(duì)器官功能的損害，那么，目前過多的術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估還那么重要嗎？初步研究結(jié)果顯示，在髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)時(shí)，應(yīng)用ERAS與傳統(tǒng)模式相比，心肺疾病、糖尿病、年齡及術(shù)前活動(dòng)受限等因素對(duì)出院后的并發(fā)癥影響已較輕微[13]；因此，有必要在其他疾病中進(jìn)行類似的研究以佐證上述研究結(jié)果。但我們認(rèn)為，其他的一些危險(xiǎn)因素如術(shù)前嚴(yán)重營養(yǎng)不良及相應(yīng)的預(yù)康復(fù)措施如戒煙、戒酒、增強(qiáng)體質(zhì)等還要更加重視。未經(jīng)治療的術(shù)前貧血可能延長住院時(shí)間、增加輸血率及再住院率；針對(duì)術(shù)后貧血，也需要進(jìn)行充分評(píng)估并制定出合理的治療策略。

關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥，盡管目前已經(jīng)有了數(shù)個(gè)術(shù)后并發(fā)癥的分級(jí)系統(tǒng)（如Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)），但在應(yīng)用ERAS時(shí)這些分級(jí)系統(tǒng)需要進(jìn)行調(diào)整。其原因是這些分級(jí)系統(tǒng)沒有關(guān)注并發(fā)癥到底是內(nèi)科并發(fā)癥還是外科并發(fā)癥，而這對(duì)于評(píng)估并發(fā)癥之間的因果關(guān)系非常重要。例如，液體治療紊亂或心肺系統(tǒng)并發(fā)癥可能導(dǎo)致吻合口瘺或切口裂開；相反，切口裂開再開腹手術(shù)，也可能引起心肺系統(tǒng)并發(fā)癥。前者需要加強(qiáng)ERAS處理，后者則需要關(guān)注外科技術(shù)。目前這些并發(fā)癥在外科文獻(xiàn)中的分類并不一致，限制了對(duì)其發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施的深入理解與探索。

多學(xué)科協(xié)作是ERAS方案的重要組成部分，麻醉師、外科醫(yī)師、外科護(hù)士及理療師的合作，是成功進(jìn)行ERAS的前提。一些創(chuàng)新性的合作項(xiàng)目已在進(jìn)行，如在美國實(shí)施的圍手術(shù)期患者之家。這些開拓性的努力彌足珍貴，希望借此讓更多的外科醫(yī)師認(rèn)識(shí)到，將不同學(xué)科的專業(yè)人士進(jìn)行整合，可以保證ERAS方案的最佳實(shí)施。

隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)固然可以為單一治療方法的效果評(píng)價(jià)提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但并不適用于完全應(yīng)用ERAS方案的多因素研究。因此，Kehlet[15]認(rèn)為，相對(duì)于隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，連續(xù)、大樣本、詳盡的多中心前瞻性研究，對(duì)于ERAS可能更加有效。另外，我們還要注意防止對(duì)ERAS的過度解讀及在疾病治療中附加不必要的特殊治療措施。例如，早期我們?cè)陂_腹結(jié)腸手術(shù)時(shí)應(yīng)用ERAS僅限于一些基本原則，如術(shù)前教育、胸段硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、避免補(bǔ)液過多、早期活動(dòng)、早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食及避免使用鼻胃管、腹腔內(nèi)引流管等。然而，當(dāng)ERAS方案囊括過多繁瑣措施時(shí)，其應(yīng)用反而遲緩。因此，需要在特定的疾病中進(jìn)行深層次的科學(xué)研究。

5 小結(jié)與展望

ERAS的相關(guān)研究需要回歸到對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的病理生理本質(zhì)的研究，必須進(jìn)一步地了解及闡明不同術(shù)后并發(fā)癥的不同發(fā)病機(jī)制，為以后預(yù)防策略提供幫助。同時(shí)，需要重視應(yīng)用已有的ERAS研究證據(jù)，以填補(bǔ)“知與行”之間的鴻溝。盡管ERAS取得了許多進(jìn)展，但仍需要不斷地努力，最終實(shí)現(xiàn)手術(shù)的無痛與無風(fēng)險(xiǎn)的目標(biāo)。在中國有關(guān)ERAS的臨床研究與應(yīng)用仍處于起步階段，我們應(yīng)該深入研究，在不斷探索中前行。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2016年第54卷第1期）

210002 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院

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