陳江濤 王晨宇 華龍

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)劍突下或臍孔取膽對切口感染的影響

陳江濤 王晨宇 華龍

目的觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)劍突下或臍孔取膽對切口感染的影響。方法260例膽囊結(jié)石患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組,各130例。兩組患者均采用腹腔鏡膽囊切除術(shù),對照組經(jīng)臍孔取膽,實(shí)驗(yàn)組經(jīng)劍突下取膽。比較兩組患者切口感染發(fā)生率,觀察病原菌分布情況及耐藥情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組切口感染率為4.62%,低于對照組的11.54%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組所檢出的病原菌中,革蘭陽性菌占31.82%,革蘭陰性菌占68.18%；對照組革蘭陽性菌占51.19%,革蘭陰性菌占48.81%。革蘭陽性菌對萬古霉素敏感度最高,而革蘭陰性菌對美羅培南、亞胺培南敏感度最高。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)中經(jīng)劍突下較經(jīng)臍孔取膽可明顯降低切口感染率,促進(jìn)患者康復(fù),同時(shí)取膽方式對切口感染病原菌的分布具有一定的影響。

膽囊切除術(shù)；劍突；臍孔；切口感染

膽囊炎是臨床常見的外科疾病,常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、右上腹疼痛、胃部灼熱等。目前臨床治療該病的主要方式為手術(shù)治療,近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡膽囊切除術(shù)因其疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于臨床。有學(xué)者提出［1］,不同的取膽方式對切口感染具有不同程度的影響。本研究為進(jìn)一步探究不同切口感染的影響因素,對劍突下取膽與臍孔取膽對切口感染的影響程度展開深入分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月～2015年4月本院收治的260例膽囊結(jié)石患者,隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組,各130例。實(shí)驗(yàn)組中男73例,女57例,年齡23～72歲,平均年齡(43.52±10.43)歲。對照組中男71例,女59例,年齡23～71歲,平均年齡(42.87±10.76)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 患者仰臥于術(shù)床,給予氣管插管全身麻醉,行氣腹穿刺術(shù),建立約12mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)的CO2人工氣腹,造氣腹術(shù)完成后,將患者體位改為斜坡臥位,且頭高腳低,向左傾斜15°,于臍上緣做10mm切口,并分別于右腋前線與劍突下做5mm切口,將腹腔鏡器械與套管針置入腹腔,依次探查膽囊、膽囊管、肝、膽總管等部位,將粘連組織完全分離,充分暴露膽囊三角,其次暴露膽囊管與膽囊動(dòng)脈,以鈦夾離斷膽囊動(dòng)脈,同時(shí)將膽囊剝離。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)劍突下切口置入膽囊套,對照組經(jīng)臍孔切口置入膽囊套,應(yīng)用膽囊套將膽囊取出,止血,褥式縫合切口,留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者切口感染率,觀察感染病原菌分布情況及病原菌耐藥情況。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《感染病學(xué)》［2］診斷標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者切口感染情況,患者切口脹痛、皮膚紅腫、皮下有積液；體溫>38℃；切口分泌物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用 χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口感染率比較 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生切口感染6例,感染率為4.62%,對照組發(fā)生切口感染15例,感染率為11.54%,實(shí)驗(yàn)組切口感染率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.196,P<0.05)。

2.2 兩組切口感染病原菌分布情況 兩組患者共檢測出106株病原菌,實(shí)驗(yàn)組檢出病原菌22株,其中革蘭陽性菌7株,占比31.82%；革蘭陰性菌15株,占比68.18%。對照組檢出病原菌84株,其中革蘭陽性菌43株,占比51.19%；革蘭陰性菌41株,占比48.81%。在革蘭陰性菌中,以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主；而在革蘭陽性菌中,以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球球菌、溶血葡萄球球菌為主。實(shí)驗(yàn)組中,大腸埃希菌占31.82%(7/22)、銅綠假單胞菌占22.73%(5/22)、肺炎克雷伯菌占13.64%(3/22)、金黃色葡萄球菌占18.18%(4/22)表皮葡萄球菌9.09%(2/22)、溶血葡萄球菌4.55%(1/22)。對照組中,大腸埃希菌占21.43%(18/84)、銅綠假單胞菌占13.09%(11/84)、肺炎克雷伯菌占14.29%(12/84)、金黃色葡萄球菌占23.81%(20/84)、表皮葡萄球菌20.24%(17/84)、溶血葡萄球菌7.14%(6/84)。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感情況 兩組患者共產(chǎn)生25例大腸埃希菌、16例銅綠假單胞菌、15例肺炎克雷伯菌,上述三種病菌主要對頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南等抗菌藥物具有較強(qiáng)的敏感度,以美羅培南、亞胺培南最為顯著,三種病菌對其敏感度均高達(dá)100.00%。

2.4 革蘭陽性菌對抗菌藥物敏感情況 革蘭陽性菌主要對青霉素、克林霉素、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、利福平、萬古霉素等藥物敏感性較強(qiáng),其中表皮葡萄球菌對利福平與萬古霉素的敏感度均高達(dá)100.00%,而金黃色葡萄球菌對萬古霉素敏感度達(dá)100.00%。

3 討論

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為治療膽囊結(jié)石的有效手段已得到臨床廣泛應(yīng)用,并取得顯著療效,但術(shù)后仍有一定的感染事件發(fā)生,其中多為切口感染。臨床研究表明［3］,腹腔鏡膽囊切除術(shù)引發(fā)的感染主要是膽囊取出部位切口感染,臨床常用的取膽方式為經(jīng)臍孔與經(jīng)劍突下取膽。因此本研究對不同取膽方式對術(shù)后切口感染的影響情況展開深入探討,旨在為合理控制切口感染、減低感染率提供科學(xué)的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后切口感染率為4.62%,低于對照組的11.54%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示經(jīng)劍突下取膽較經(jīng)臍孔取膽能夠顯著降低切口感染率,有助于患者術(shù)后順利康復(fù),減少生理損傷,具有良好的預(yù)后。有學(xué)者提出［4］,經(jīng)臍孔取膽導(dǎo)致切口感染率較多的原因可能在于肚臍周圍部位易藏污納垢,難以徹底消毒,取膽時(shí),臍周病原菌易對切口造成污染,進(jìn)而導(dǎo)致感染。同時(shí)由于臍部處于腹壁脂肪中心部位,周圍脂肪層明顯厚于劍突下部位,因此手術(shù)過程中周圍脂肪易受牽拉而發(fā)生液化、壞死現(xiàn)象,從而導(dǎo)致切口感染的幾率明顯增加［5］。另外,經(jīng)臍孔取膽行穿刺時(shí)多為盲穿,且常常需要反復(fù)穿刺,進(jìn)而增大了切口感染的可能性。據(jù)相關(guān)研究表明［6］,不同的取膽方式對病原菌的分布情況也有不同的影響,如革蘭陰性菌與革蘭陽性菌的分布。本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)驗(yàn)組兩組患者共檢測出106株病原菌,實(shí)驗(yàn)組檢出革蘭陽性菌7株,占比31.82%(7/22)；革蘭陰性菌15株,占比68.18%(15/22)。對照組檢出革蘭陽性菌43株,占比51.19%(43/84)；革蘭陰性菌41株,占比48.81%(41/84)。革蘭陽性菌多為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌,革蘭陰性菌多為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌,這可能與上述病原菌易經(jīng)臍端殘部侵入血液引起敗血癥有關(guān)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn),對照組表皮葡萄球菌檢出率要高于實(shí)驗(yàn)組,臨床分析認(rèn)為,該現(xiàn)象應(yīng)為表皮葡萄球菌易寄生于肚臍深處,難以清除,取膽時(shí)易受摩擦所致。此外,為有效治療術(shù)后切口感染,本研究對各種病原菌對抗菌藥物的敏感度進(jìn)行了深入的探討,研究發(fā)現(xiàn),革蘭陰性菌對頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、阿米卡星、美羅培南、亞胺培南等抗菌藥物敏感度較強(qiáng),其中對美羅培南與亞胺培南的敏感度高達(dá)100.00%,而革蘭陽性菌對青霉素、克林霉素、頭孢西丁、環(huán)丙沙星、利福平、萬古霉素等藥物敏感性較強(qiáng),且對萬古霉素的敏感度可達(dá)100.00%,表皮葡萄球菌對利福平的敏感度為100.00%。

綜上所述,腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中經(jīng)劍突下取膽可顯著降低切口感染率,改善預(yù)后；同時(shí)不同的取膽方式下的病原菌感染分布情況存在一定差異,且不同病原菌對抗菌藥物的敏感度也有較大差異,臨床治療應(yīng)采取針對性治療措施。

［1］劉正峰.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果.中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(21):41-43.

［2］譚輝,伍敬柱,吳林鴻,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)不同取膽方式切口感染分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(17):4003-4005.

［3］楊紹麗.兩種手術(shù)方式行膽囊切除術(shù)切口感染情況分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2013,29(2):245-246.

［4］楊東方,李鴻寶,張偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎例.中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(10):1595-1596.

［5］鄭永鋒,邵東華.切口浸潤硫酸鎂復(fù)合布比卡因?qū)Ω骨荤R膽囊切除術(shù)后劍突下切口疼痛的影響.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,35(4):499-500.

［6］劉杰,張?jiān)瀑F,李瓊.劍突下5mm微小切口在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的體會(huì).中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(4):480-481.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.054

2016-06-13］

475000 河南大學(xué)淮河醫(yī)院的普外科