呂文格

急危重癥患者鎖骨下靜脈置管術(shù)的護(hù)理

呂文格

【摘要】目的探討鎖骨下靜脈置管術(shù)在急危重癥患者應(yīng)用中的護(hù)理體會(huì)。方法206例患者的穿刺要點(diǎn)、留置導(dǎo)管要點(diǎn)和留導(dǎo)管后護(hù)理注意事項(xiàng)。結(jié)果206例患者穿刺共計(jì)324次，第1次穿刺成功者占65.05%(134/206)，第2次成功者占21.84%(45/206)，第3次成功者占13.11%(27/206)，沒有超過3次者，置管成功率100%。結(jié)論鎖骨下靜脈置管術(shù)在治療急危重癥患者中有重要作用。

【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈置管術(shù);急危重患者;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R 473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)17－2694－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.048

收稿日期:( 2015－02－10)

作者單位: 054002河北省邢臺(tái)市，邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院感控科

中心靜脈置管術(shù)(central venous catheter，CVC)目前臨床應(yīng)用越來越廣泛，幾乎涉及到所有臨床科室。CVC的臨床應(yīng)用，對(duì)急危重癥的搶救，提高治愈率，發(fā)揮著不可替代的作用。我院于2010年2月至2014年1月應(yīng)用CVC技術(shù)治療急危重癥333例，其中鎖骨下靜脈置管(subclavian vein catherization，SVC)206例，頸內(nèi)靜脈置管51例，貴要靜脈置管46例，股靜脈置管30例。本文就SVC的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組206例患者中，男122例，女84 例;年齡4～79歲，平均年齡(51.6±2.4)歲。大面積燒傷24例，擠壓綜合征9例，中心靜脈壓監(jiān)測(cè)46例，腸道外高營(yíng)養(yǎng)11例，腫瘤化療82例，各種原因(如大出血、感染性、中毒性)休克34例。

1.2方法

1.2.1穿刺要點(diǎn):①體位:患者平臥，頭部稍低，肩背部墊一薄枕，頭偏向?qū)?cè)45°～60°，上肢外展30°。②穿刺點(diǎn)選擇:于鎖骨中外1/3交界處，鎖骨下緣1.5 cm為進(jìn)針點(diǎn)。穿刺針指向胸鎖關(guān)節(jié)，針軸與額狀面呈15°～25°，進(jìn)針深度，視體型而有差異。一般成人為3～4.5 cm。穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)，少數(shù)患者有“落空感”，但多數(shù)病例體會(huì)不明顯?；匮笤倬徛M(jìn)針0.15～0.2 cm，以確保穿刺針斜面完全進(jìn)入血管內(nèi)，防止置管受阻。

1.2.2留置導(dǎo)管要點(diǎn):穿刺成功后，注入0.9%氯化鈉的溶液1.5～2 ml，而后由注射器中心部置入導(dǎo)絲，邊送入導(dǎo)絲，邊緩慢退出穿刺針。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入適宜的導(dǎo)管。經(jīng)右側(cè)鎖骨下穿刺，一般置管深度為12 cm，左側(cè)為15 cm，接近上腔靜脈與右心房交界處，之后皮膚進(jìn)針處使用安爾碘(含有洗必泰)再次消毒，局部進(jìn)行固定，外表覆蓋紗布，封閉成功后用一次性貼膜封閉。如有條件，在B超監(jiān)視下操作，更為安全、準(zhǔn)確。置管完畢后在刻度上做出標(biāo)記，并及時(shí)記錄。

1.2.3留置導(dǎo)管后護(hù)理注意事項(xiàng):使導(dǎo)管盡力顯示于視野下，不要用被子、衣物等覆蓋，不要打折或彎曲，保持管路通暢。認(rèn)真觀察局部有無(wú)滲血、有無(wú)胸悶、呼吸困難等氣胸癥狀和體征，尤其24 h之內(nèi)更為重要。留置導(dǎo)管后要經(jīng)常觀察局部有無(wú)紅腫等炎性反應(yīng)。定期更換輔料及肝素帽，及時(shí)做血細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗(yàn)，各項(xiàng)操作要嚴(yán)格在無(wú)菌技術(shù)條件下進(jìn)行。

2　結(jié)果

2.1 206例患者穿刺、留置導(dǎo)管成功率留置導(dǎo)管時(shí)間2～46 d，平均(8.2±1.6)d;置管成功率100%。見表1。

表1　206例患者穿刺、置管情況　例(%)

2.2 206例患者靜脈穿刺及留置導(dǎo)管并發(fā)癥情況并發(fā)癥有局部滲血5例;氣胸1例;導(dǎo)管堵塞3例;導(dǎo)管脫出5例;導(dǎo)管相關(guān)血流性感染8例，共計(jì)22例，占10.68%。見表2。

表2　206例患者靜脈穿刺及留置導(dǎo)管并發(fā)癥　例(%)

3　討論

3.1鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)優(yōu)點(diǎn)CVC是經(jīng)由頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、貴要及正中靜脈置管至上腔靜脈與右心房交界處，股靜脈置管至下腔靜脈。上述經(jīng)路那種方法更為適用，目前意見不一致，多由術(shù)者的習(xí)慣和熟練程度而定。有學(xué)者認(rèn)為，正中靜脈、貴要靜脈分

支，靜脈瓣較多，置管時(shí)易受阻，肢體活動(dòng)受限，血栓發(fā)生率高，不推薦臨床應(yīng)用［1，2］。鎖骨下靜脈置管短，較少影響肢體活動(dòng)，常被臨床首選應(yīng)用［3，4］。我院CVC經(jīng)由鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈穿刺置管均有采用，但SVC應(yīng)用較多，比率為61.86%。筆者認(rèn)為鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):(1)能夠長(zhǎng)期留置，通過中心靜脈導(dǎo)管可頻繁使用化療藥或其他刺激性藥物、靜脈高營(yíng)養(yǎng)藥物等，避免因長(zhǎng)期周圍靜脈輸注而引起的靜脈炎和靜脈血栓;(2)因?yàn)榇┐滩课辉阪i骨下方胸壁，該處較為平坦，方便消毒準(zhǔn)備;(3)因鎖骨下靜脈直徑較粗大，使得穿刺導(dǎo)管易于固定，有利于敷料保持清潔和更換;(4)對(duì)患者頸部和上肢活動(dòng)沒有影響;(5)有利于置管后護(hù)理;(6)對(duì)各年齡段患者均適用;(7)暴露良好，穿刺成功率高。成人的鎖骨下靜脈長(zhǎng)3～4 cm。左側(cè)鎖骨下靜脈與上腔靜脈的夾角呈銳角，穿刺及置管都較困難，再加上左側(cè)胸膜較右側(cè)高，發(fā)生氣胸的可能性較大。所以，目前主張采用右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺。由于鎖骨下靜脈臨近胸膜、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，穿刺針與軀體的角度過大，進(jìn)針過深，極易損傷胸膜并發(fā)氣胸，在操作中應(yīng)高度重視。為避免損傷這些組織，防止氣胸、血胸、血腫、感染等并發(fā)癥，首先要選擇好穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向。與鎖骨上入路穿刺相比，由于胸膜呈上窄下寬的楔形，從鎖骨下入路向空間相對(duì)大的偏上穿刺損傷胸膜發(fā)生氣胸、血胸的概率也明顯降低。筆者認(rèn)為，對(duì)于桶狀胸、肺氣腫、胸壁畸形等患者，操作應(yīng)警惕;患者保持配合狀態(tài)也是避免并發(fā)癥的前提條件。

3.2鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)(SVC)并發(fā)癥SVC隨著臨床的廣泛應(yīng)用，并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生，有的病例可危及患者生命。常見的并發(fā)癥:

3.2.1氣胸:氣胸是SVC中的較重并發(fā)癥。雷雪真等［5］報(bào)道5例，其發(fā)生率為6.25%。氣胸發(fā)生的原因:①是術(shù)者局部解剖不熟知，操作技術(shù)不嫻熟。我院并發(fā)1例的因素與上述一致，術(shù)者操作少，加之穿刺時(shí)心情比較緊張，進(jìn)針角度大，損傷胸膜。由于及早發(fā)現(xiàn)，肺組織壓迫＜20%，而且不再進(jìn)展，未做特殊處理，2周后氣體自行吸收痊愈。②與患者的體型有關(guān)，如肥胖、桶狀胸等，使鎖骨下靜脈解剖位置變異，左側(cè)胸膜尖高于右側(cè)，因而在穿刺時(shí)應(yīng)首選右側(cè)。對(duì)患有肺氣腫、桶狀胸的患者，盡量不采用鎖骨下靜脈穿刺徑路，如應(yīng)用此徑路，一定要由技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)十分豐富的術(shù)者操作。穿刺過程中，應(yīng)小心、謹(jǐn)慎、緩慢進(jìn)針。如果一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)立即停止操作，在患者病情允許的情況下，給予半臥位。胸透或胸片示肺組織壓迫小于30%，氣胸不再繼續(xù)發(fā)展，可嚴(yán)密觀察氣體自行吸收。如肺組織壓迫大于30%或繼續(xù)加重，必要時(shí)做閉式引流術(shù)。

3.2.2導(dǎo)管脫出: CVC導(dǎo)管脫出臨床上比較常見，但其脫出率各家報(bào)道差異較大，國(guó)外報(bào)道脫管率為6%～10%［6］;王群等［7］報(bào)道脫管率為13.6%;而祝鵬等［1］報(bào)道CVC 103例，脫管率為0;本文脫管率為2.42%。導(dǎo)管脫出常見的原因:①患者在更換衣服、被褥或改變體位時(shí)不慎將導(dǎo)管帶出，因此，置管后要反復(fù)向患者及家屬說明保護(hù)導(dǎo)管的重要性，更換衣服、被褥時(shí)首先要保護(hù)固定好導(dǎo)管，以避免上述情況出現(xiàn)。②患者皮膚、導(dǎo)管潮濕或有油漬，導(dǎo)致貼膜粘貼不牢，導(dǎo)管容易滑脫。為此，術(shù)者在固定導(dǎo)管前，先檢查皮膚、導(dǎo)管是否保持清潔、干燥，或用75%乙醇加以清潔后，再用干紗布反復(fù)擦拭，而后再粘貼固定。貼膜時(shí)要與皮膚、導(dǎo)管完全粘合，不要有氣泡，四邊及各角不要卷曲。③出汗或局部出血，可使貼膜粘貼不牢，尤其置管24 h內(nèi)局部加壓30 min，滲血多可停止，如有出汗，及時(shí)擦拭干凈，同時(shí)更換輔料。

導(dǎo)管部分(＜5 cm)脫出，可在此刻度上再加固定，且不可將脫出部分再送入血管內(nèi)，以防引發(fā)導(dǎo)管性感染;導(dǎo)管完全脫出，即刻拔出，局部加壓30 min。如患者需要?jiǎng)t再次重新置管。

3.2.3導(dǎo)管相關(guān)性感染(cather-related intiction，CRI)，隨著CVC的普及推廣應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性感染逐漸增多。CRI的發(fā)生與患者體質(zhì)、年齡、置管時(shí)間、部位、導(dǎo)管的質(zhì)量等諸多因素有關(guān)，而導(dǎo)管留置時(shí)間成為多家學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)。Turcotte等［8］報(bào)道，置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高;郭迎春等［9］報(bào)道，置管時(shí)間＜10 d，感染率為8.3%，＜20 d，感染率為27.8%，＞21 d感染率可達(dá)66.7%。本組病例中置管時(shí)間＞30 d(最長(zhǎng)46 d)11例，均未發(fā)生CRI。盡管如此，筆者仍認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間置管對(duì)血管內(nèi)膜造成組織損傷、水腫，破壞機(jī)體的防御功能屏障，是誘發(fā)CRI的一個(gè)因素，因此，在病情允許的情況下，盡量減少留置導(dǎo)管時(shí)間。

CRI是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率比較高。Stocco等［10］報(bào)道，CRI已成為美國(guó)膿毒癥發(fā)病率和病死率增多的主要原因，英國(guó)每年并發(fā)CRI 6 000余例次，其中病死率達(dá)12%～25%。目前有關(guān)CRI的防治國(guó)內(nèi)外有較多的報(bào)道［11，12］，總結(jié)近年的臨床經(jīng)驗(yàn)，降低中性靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的具體預(yù)防措施如下:(1)提高術(shù)者無(wú)菌觀念，嚴(yán)格、規(guī)范無(wú)菌操作技術(shù)是防治CRI的前提。加強(qiáng)穿戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，在有條件或患者病情允許的情況下，在無(wú)菌間操

作，每項(xiàng)操作應(yīng)在無(wú)菌情況下進(jìn)行;(2)嚴(yán)格執(zhí)行好手衛(wèi)生制度，正確的手部消毒是限制定植的主要手段之一，也是顯著降低導(dǎo)管相關(guān)血行感染發(fā)生率的有效措施;(3)及早拔管，應(yīng)每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管，當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染時(shí)，應(yīng)立即拔除感染導(dǎo)管，并進(jìn)行導(dǎo)管與外周血標(biāo)本的培養(yǎng);(4)選擇合適的留置針穿刺術(shù)野覆蓋材料，應(yīng)根據(jù)臨床情況和各種輔料不同的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行選擇，例如透明的敷貼便于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的炎性變化，可進(jìn)行淋浴而不易受潮，減少了更換頻率，但對(duì)于高熱、出汗較多的患者或?qū)Ч苤霉芴幯簼B出較多者，應(yīng)該首選紗布，紗布48 h更換1次，透明的敷貼至少7 d更換1次，敷料潮濕松脫污染及時(shí)更換;(5)穿刺部位應(yīng)保持清潔和干燥，若輔料潮濕污染應(yīng)隨時(shí)更換;(6)應(yīng)定期更換導(dǎo)管和過濾器;(7)選擇合適的穿刺部位，盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺;(8)留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)應(yīng)采用最大無(wú)菌屏障，置管部位應(yīng)使用覆蓋患者全身的無(wú)菌單(巾);(9)應(yīng)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制管理，要求術(shù)者熟知局部解剖知識(shí)，掌握穿刺要領(lǐng)，具有嫻熟的操作技術(shù)，力爭(zhēng)一次穿刺、置管成功。反復(fù)、多次穿刺置管容易造成血管內(nèi)膜組織損傷，出現(xiàn)組織水腫，增加細(xì)菌入侵的機(jī)會(huì)。筆者建議，3次穿刺均不成功應(yīng)停止操作，否則CRI發(fā)生概率會(huì)增加。本組206例，穿刺共324次，第1次穿刺成功者占65.05%(134/ 206);第2次穿刺成功者占21.84%(45/206);第3次穿刺成功者占13.11%(27/206)。沒有超過3次者。3.3鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)護(hù)理要點(diǎn)(1)穿刺后要注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、紅腫，有無(wú)疼痛感染等，密切觀察患者的面色、口唇、脈搏、呼吸，有無(wú)皮下氣腫或氣胸，一旦發(fā)生立即采取相應(yīng)的措施;(2)定時(shí)消毒穿刺點(diǎn)，并更換敷料，可用安爾碘(含有洗必泰)消毒，注意觀察局部有無(wú)紅腫，是否有感染征象，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)處理，消毒后更換敷料;(3)如需超過24 h連續(xù)輸注液體時(shí)，應(yīng)每天更換輸液器1次，三通接頭也應(yīng)每天更換1次，若發(fā)現(xiàn)血液回流入導(dǎo)管時(shí)應(yīng)立即更換;(4)管道應(yīng)保持通暢，注意導(dǎo)管不要打折、扭曲，防止管道堵塞;(5)應(yīng)隨時(shí)保持管道固定良好，防止導(dǎo)管松動(dòng)或連接處脫落。為避免導(dǎo)管從穿刺部位脫落，應(yīng)每隔一定的時(shí)間試行抽回血，如回抽不暢，則要考慮是否有靜脈插管處滑脫、插管頭部血栓或血管內(nèi)部堵塞等情況發(fā)生，對(duì)于神志不清，躁動(dòng)的患者，適當(dāng)約束雙手，患者在更衣時(shí)避免過度牽拉導(dǎo)管，以免導(dǎo)管移位或脫出，若導(dǎo)管脫出不可將脫出導(dǎo)管部分再送入血管，以免發(fā)生感染;(6)輸液速度不應(yīng)過快，以防止導(dǎo)致一過性輸液量過大，加重心肺負(fù)擔(dān)甚至出現(xiàn)急性肺水腫;(7)注意及時(shí)加添液體，防止液體流空，避免大量空氣輸入右心房，從而導(dǎo)致空氣栓塞發(fā)生;(8)注意藥物配伍禁忌，當(dāng)導(dǎo)管中注入酸性的萬(wàn)古霉素，而且未用0.9%氯化鈉溶液沖洗，又注入堿性藥物，這時(shí)兩者就會(huì)發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生沉淀物，另外在進(jìn)行藥物治療前或封管前未用0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管，藥物則可能會(huì)與肝素發(fā)生作用產(chǎn)生沉淀，如妥布霉素、地西泮等藥物，與肝素存在配伍禁忌，應(yīng)用時(shí)應(yīng)加以注意;(9)正確使用封管液:①用0.9%氯化鈉溶液封管，能維持細(xì)胞外液容量和滲透壓，與體內(nèi)鹽水平衡、血液循環(huán)密切相關(guān)，用來封管可以防止血栓形成，同時(shí)能減輕護(hù)士工作量。②用肝素鹽水封管，高齡患者長(zhǎng)期臥床，血液流動(dòng)相對(duì)緩慢，易發(fā)生堵管，在每次輸液完畢用肝素鹽水(配置: 100 ml 0.9%氯化鈉溶液+12 500 U的肝素1 ml)3～5 ml正壓推注;(10)拔管護(hù)理，當(dāng)導(dǎo)管不再使用時(shí)，應(yīng)立即拔管，不要為了降低感染的發(fā)生率而常規(guī)更換導(dǎo)管;(11)做好健康教育，主動(dòng)向患者及家屬講解置管的必要性和注意事項(xiàng)，以取得患者和家屬的配合，比如告知患者洗澡時(shí)要防止穿刺處浸水，洗澡前應(yīng)用清潔的保鮮膜或采用能覆蓋穿刺處及接頭的透明貼，并將正壓接頭或肝素帽妥善固定于胸壁上。

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