朱君麗

經(jīng)大隱靜脈PICC置管在新生兒中的應(yīng)用

朱君麗

【摘要】目的探討新生兒經(jīng)大隱靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的應(yīng)用效果。方法選取收治的新生兒患者116例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組58例。對照組經(jīng)上肢靜脈置管，觀察組經(jīng)大隱靜脈置管，比較2組臨床療效。結(jié)果與對照組比較，觀察組一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率明顯提高，送管困難發(fā)生率明顯降低，導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組出血量較對照組明顯減少，導(dǎo)管留置時間明顯延長，操作耗時明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);觀察組靜脈炎、液體外滲導(dǎo)致導(dǎo)管脫出、感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論經(jīng)大隱靜脈置入PICC導(dǎo)管的臨床療效和安全性明顯好于經(jīng)上肢靜脈置入PICC導(dǎo)管，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管;新生兒;大隱靜脈

【中圖分類號】R 473.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2688－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.046

收稿日期:( 2015－01－23)

作者單位: 054031河北省邢臺市人民醫(yī)院新生兒科

經(jīng)外周置入中心靜脈插管(peripherally inserted central catheter，PICC)是由外周靜脈穿刺插管，其末端定位于上(下)腔靜脈的置管技術(shù)，具有置管時間長﹑操作創(chuàng)傷小﹑并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于新生兒重癥患兒，尤其是極低或超低體重患兒的救治，為解決長期輸液﹑營養(yǎng)輸送﹑反復(fù)輸血或采血等問題提供了一條最佳靜脈開放通路［1］。目前臨床上常采用經(jīng)貴要靜脈﹑肘正中靜脈等上肢靜脈置管方法，由于血管顯露不清晰易導(dǎo)致穿刺成功率低。本研究采用經(jīng)大隱靜脈穿刺置管，效果報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年6月我院產(chǎn)科分娩的具有PICC置管指征的患兒116例，其中早產(chǎn)兒72例，新生兒缺血缺氧性腦病8例，新生兒黃疸6例，新生兒急性呼吸窘迫綜合征15例，其他15例?；純弘S機(jī)分為對照組和觀察組，每組58例。對照組:男36例，女22例;胎齡27～41周，平均(30.4± 2.7)周，體重780～4 000 g;置管時間42 min～30 h;置管位置:貴要靜脈28例，肘靜脈8例，頭靜脈7例，橈靜脈15例。觀察組:男30例，女28例;胎齡26～40周，平均(29.4±2.8)周;體重750～4 060 g;置管時間38 min～32 h;置管位置均選擇大隱靜脈。2組患兒性別比、胎齡、體重、置管時間、血管狀況、臨床癥狀及治療措施等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2置管方法選用美國BD公司生產(chǎn)的1.9 Fr規(guī)格PICC導(dǎo)管及穿刺包。將患兒置于開放搶救臺上，監(jiān)測心電及血氧飽和度。選擇上肢靜脈穿刺置管時應(yīng)保持患兒上肢與軀干形成90°，測量穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右鎖骨關(guān)節(jié)的距離即為插管長度。選擇大隱靜脈穿刺置管時應(yīng)保持穿刺側(cè)下肢與軀干成一直線，測量穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至劍突的距離即為插管長度［2］。測量結(jié)束后，將導(dǎo)管送入上(下)腔靜脈相應(yīng)位置后加壓包扎固定，根據(jù)X射線的攝影片段定位導(dǎo)管尖端的位置。

1.3評價指標(biāo)(1)一次穿刺成功:指在同一部位只穿刺一次即可使導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘;(2)上(下)腔靜脈一次到位:置管后通過X光片確認(rèn)導(dǎo)管是否定位于上腔靜脈中下段或下腔靜脈中上段;(3)導(dǎo)管異位;(4)出血量﹑留置時間﹑操作耗時及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4護(hù)理

1.4.1置管前護(hù)理:置管前護(hù)理人員應(yīng)向患兒家屬講解穿刺置管的重要性、方法及注意事項(xiàng)，取得家屬的理解和配合，并簽訂知情同意書。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括凝血功能及血小板數(shù)量。觀察患兒穿刺處局部皮膚有無感染﹑破損及靜脈顯露情況，加強(qiáng)保暖。對于哭鬧﹑躁動的患兒可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

1.4.2置管中護(hù)理:置管過程中必須嚴(yán)格無菌操作。檢查靜脈充盈顯露情況，穿刺成功后退出針芯，用無菌鑷子將導(dǎo)管以0.3～0.6 cm的速度緩慢送入靜脈，到達(dá)預(yù)定位置后，輕輕抽回血，推0.9%氯化鈉溶液順暢后導(dǎo)管口接肝素帽，再用1 ml肝素液(5 U/ml)正壓勻速封管。清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚，用無菌透明敷貼固定，監(jiān)測患兒呼吸﹑心率﹑血氧飽和度等生命體征變化。

1.4.3置管后護(hù)理:置管后密切觀察術(shù)側(cè)肢體血運(yùn)﹑膚色﹑有無滲血，如無異常24 h內(nèi)更換敷料，之后每周更換1次，注意嚴(yán)格無菌操作，用0.5%安多福消毒

穿刺點(diǎn)及四周﹑導(dǎo)管外露部分，無菌敷貼覆蓋。期間患兒不能沐浴，每天擦浴1次，勤換床單，保持床單清潔、干燥。每天觀察手臂情況，測量并記錄臂圍及導(dǎo)管外露長度。如發(fā)現(xiàn)手臂腫脹、硬結(jié)、有條索感，應(yīng)暫停輸液，給予硫酸鎂濕敷或外涂喜療妥，癥狀消失后再輸液。導(dǎo)管感染是中心靜脈置管最常見的并發(fā)癥，大多是由于臨床護(hù)理工作中無菌操作不嚴(yán)格等因素引起的。如果發(fā)生導(dǎo)管脫出可采用局部固定，勿將脫出導(dǎo)管再送入血管。此外，護(hù)理人員應(yīng)對患兒及時更換藥物，避免與導(dǎo)管相關(guān)的感染發(fā)生。

1.4.4撥管后護(hù)理:撥管后同樣需要嚴(yán)格無菌操作，輕輕撕開敷貼后消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，用無菌鑷子拔出導(dǎo)管，壓迫止血，觀察導(dǎo)管長度及完整性，并做管端細(xì)菌培養(yǎng)，避免人為污染。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1 2組一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率比較觀察組PICC置管一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率均較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1　2組一次穿刺成功率﹑上(下)腔靜脈一次到位率比較n = 58，例(%)

2.2 2組送管困難發(fā)生率比較觀察組送管困難發(fā)生率為10.34%較對照組的34.48%明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

組別　　例數(shù)　　百分率(%)　　χ2值　P值對照組20　34.48　16.34　0.001觀察組610.34

2.3 2組導(dǎo)管異位發(fā)生率比較觀察組導(dǎo)管異位發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3　2組導(dǎo)管異位發(fā)生率比較　n =58

2.4 2組出血量﹑留置時間﹑操作耗時比較觀察組出血量較對照組明顯減少，導(dǎo)管留置時間明顯延長，操作耗時明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4　2組出血量、留置時間、操作耗時比較n =58，±s

表4　2組出血量、留置時間、操作耗時比較n =58，±s

組別　　出血量(ml)　　留置時間(d)　　操作耗時(min)對照組1.78±0.46　 17.11±4.27　36.99±10.11觀察組　1.02±0.43　 23.46±5.13　22.78±8.77 t值5.022　5.235　5.521 P值0.008　0.006　0.004

2.5 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組置管后發(fā)生并發(fā)癥共13例，包括靜脈炎5例，導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管感染2例﹑液體外滲2例，導(dǎo)管斷裂2例;對照組置管后發(fā)生并發(fā)癥共40例，包括靜脈炎11例，導(dǎo)管脫出5例，導(dǎo)管感染8例，液體外滲11例，導(dǎo)管斷裂5例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5　2組并發(fā)癥發(fā)生率比較　n =58

3　討論

外周靜脈穿刺置入中心導(dǎo)管是臨床普遍采用的一種置留導(dǎo)管技術(shù)，為危重患兒輸注藥物及營養(yǎng)物質(zhì)提供了一種既減輕疼痛又安全有效﹑方便快捷的靜脈通路，此技術(shù)已經(jīng)成為全世界普遍采用的一種留置導(dǎo)管技術(shù)。對于新生兒尤其是極(超)低出生體重兒和危重患兒來說，建立一條高質(zhì)量的靜脈通路輸注藥物或營養(yǎng)物質(zhì)是臨床新生兒護(hù)理工作的首要目標(biāo)。

3.1經(jīng)大隱靜脈PICC置管的優(yōu)勢目前常采用經(jīng)貴要靜脈﹑肘正中靜脈及頭靜脈等上肢靜脈置管的方法，但極(超)低出生體重兒皮膚薄嫩發(fā)紅﹑血管顯露不清楚造成穿刺失敗和置管困難［3］。徐繼紅等［4］通過對中心靜脈置管的血流動力學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)下肢進(jìn)行PICC置管具有安全有效的優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組一次穿刺成功率及下腔靜脈一次到位率較對照組明顯提高，送管困難發(fā)生率及導(dǎo)管異位發(fā)生率明顯降低，操作耗時明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這主要與大隱靜脈的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，大隱靜脈是全身最粗且直的靜脈，位置表淺且恒定，具有血管彈性好﹑充盈和顯露程度不受血液循環(huán)不良等因素影響的優(yōu)點(diǎn)，置管操作過程中易于穿刺和定位，且導(dǎo)管沿下肢靜脈幾乎呈直線注入下腔靜脈中上段，中間無曲折，操作方便［5］。而上肢靜脈顯露不清楚造成定位相對困難，以及存在靜脈角等靜脈解剖上的特點(diǎn)造成一次穿刺成功率低及導(dǎo)管異位發(fā)生率高。此外，上腔靜脈入口是頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈的交匯點(diǎn)，因此送管困難的部位大多發(fā)生于此。經(jīng)大隱靜脈置入PICC與上肢靜脈相比對血管的損傷較小，故送管困難

發(fā)生率明顯降低。

3.2經(jīng)大隱靜脈PICC置管并發(fā)癥及措施

3.2.1靜脈炎:文獻(xiàn)報道，置管后出現(xiàn)的靜脈炎與穿刺插管時對血管的機(jī)械性損傷及化學(xué)刺激有關(guān)，其發(fā)生率與穿刺次數(shù)及劇烈運(yùn)動呈正相關(guān)［6］。為降低靜脈炎的發(fā)生率，操作人員應(yīng)根據(jù)患兒血管狀況選擇合適導(dǎo)管，提高自身穿刺技能，送管時盡量勻速緩慢進(jìn)行，避免造成血管內(nèi)皮損傷。此外輸注刺激性藥物的速度也不宜過快，以減少對血管的刺激，盡可能預(yù)防靜脈炎發(fā)生;一旦發(fā)生靜脈炎應(yīng)及時采取有效措施緩解癥狀，如抬高患肢、制動;給予硫酸鎂濕敷或外涂喜遼妥，避免劇烈運(yùn)動;此外，還需加強(qiáng)置管后的護(hù)理工作，拔管時忌過快過猛，如遇阻力可先熱敷再行拔管，拔管后立即壓迫止血，用無菌敷料覆蓋傷口，觀察導(dǎo)管長度以確定是否完全拔出導(dǎo)管。

3.2.2導(dǎo)管堵塞:導(dǎo)管堵塞是臨床常見并發(fā)癥。分析原因?yàn)檩斠褐袛?、未正壓封管、輸注脂肪乳劑及黏稠度高、微粒大的液體等。預(yù)防方法:注意觀察輸液速度及連續(xù)性。若發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢應(yīng)及時檢查導(dǎo)管是否打折、受壓;如果輸注高黏度液體應(yīng)及時更換0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈沖式?jīng)_管。如無法緩解時向?qū)Ч苤凶⑷? 000 U/ml尿激酶適量，停留20 min后抽出，立即再用0.9%氯化鈉溶液沖管。

3.2.3導(dǎo)管相關(guān)性感染:由于患兒自身免疫力低下、住院時間長，易發(fā)生感染;此外，PICC置管術(shù)中及術(shù)后連接輸液器時未嚴(yán)格無菌操作均導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入宮腔引起感染。因此，PICC操作及導(dǎo)管的日常維護(hù)時嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)鍵。穿刺后局部血跡用生理鹽水清洗干凈后，碘伏消毒。保持穿刺部位皮膚清潔、干燥。每日仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)局部有無紅腫、藥液或分泌物溢出，判斷是否存在局部感染。穿刺24 h后更換敷貼1次，以后1次/周常規(guī)更換敷貼，如有滲血、滲液及時更換敷貼。操作時動作應(yīng)輕柔，從下向上撕去貼膜，用碘酒或酒精消毒穿刺點(diǎn)，再碘伏能夠起到持續(xù)滅菌﹑消毒的作用。肝素帽需每周更換2次，其他輸液管道每天更換。如患兒出現(xiàn)不明原因的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部紅腫硬結(jié)、化膿等，又無其他可能原因時應(yīng)考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染。一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)及時拔出導(dǎo)管行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果，給予局部換藥及全身抗感染治療。因此，密切觀察臨床癥狀，時及時采取有效的抗感染措施。

3.2.4導(dǎo)管脫出:置管后通過X線判斷并記錄導(dǎo)管插入深度及導(dǎo)管有無滑脫。每日做好導(dǎo)管護(hù)理，有污染或松動時應(yīng)及時更換。囑患者勿做患肢劇烈運(yùn)動，用透明敷貼覆蓋并固定導(dǎo)管外露部分，每周更換貼膜，防止導(dǎo)管卷曲、松動。更換貼膜前要仔細(xì)觀察記錄導(dǎo)管的外露長度，去除敷料時注意要從遠(yuǎn)心端開始直至近心端，動作宜輕柔緩慢，防止?fàn)坷瓕?dǎo)管帶出。導(dǎo)管若有部分脫出時可局部固定，不能將脫出導(dǎo)管再送入血管。

3.2.5導(dǎo)管斷裂:導(dǎo)管斷裂是PICC置管術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，與導(dǎo)管放置時間長短有關(guān)。預(yù)防方法:用透明膠帶固定導(dǎo)管外露部分，防止導(dǎo)管受到牽拉而斷裂。推注藥物時如遇阻力不宜強(qiáng)行推注，防止導(dǎo)管斷裂。對于體外斷裂部分應(yīng)立即制動患肢，拔出導(dǎo)管，動作宜緩慢，防止再次斷裂;若發(fā)生導(dǎo)管斷裂在血管內(nèi)則用手按或使用脈壓帶按壓導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，行靜脈切開術(shù)取出斷裂的導(dǎo)管。

綜上所述，對于新生兒而言，盡量選擇經(jīng)下肢靜脈PICC置管，其效果明顯優(yōu)于經(jīng)上肢靜脈PICC置管，減少了術(shù)中患兒出血量，且插管耗時明顯縮短，并發(fā)癥少。對于上肢靜脈顯露不佳或者皮下脂肪厚的新生兒需置入PICC時，采用經(jīng)大隱靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的置管方式更加安全可靠，具有良好的推廣應(yīng)用前景。在臨床護(hù)理工作中，提高穿刺、封管技術(shù)、嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，積極預(yù)防并采取及時有效措施處理可能或已出現(xiàn)的并發(fā)癥是提高護(hù)理工作效率及質(zhì)量的關(guān)鍵。

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