景曉春　王棟　劉穎　趙仰光

前縱隔病變在CT導引下應用活檢槍的診斷及應用價值

景曉春王棟劉穎趙仰光

【摘要】目的探討應用18G活檢槍在CT引導下對前縱隔腫瘤性病變穿刺活檢的診斷及應用價值。方法CT引導下應用18G活檢槍對36例前縱隔腫瘤性病變進行穿刺活檢，比較穿刺活檢與病理符合率。結果前縱隔腫瘤穿刺技術成功率100%。病理明確診斷32例(88.9%)，不能明確診斷4例;≤3 cm病灶5例，3.1～5.0 cm病灶20例，＞5.0 cm病灶11例，活檢陽性率分別為80.0%、90.0%、90.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);穿刺引起的并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%。結論CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢是診斷和鑒別診斷前縱隔腫瘤病變的安全、可靠的方法，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】活檢;縱隔;病理;診斷;電子計算機掃描

【中圖分類號】R 814.42

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002－7386(2015)17－2616－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.17.017

收稿日期:( 2015－03－19)

作者單位: 066004河北省秦皇島市第四醫(yī)院CT室(景曉春、王棟、劉穎)，血管介入科(趙仰光)

前縱隔腫瘤性病變是危害人民生命健康的重要疾病，因此，準確診斷以及鑒別診斷在此類疾病的臨床處理中具有重要意義。目前，對前縱隔腫瘤性病變的定位可通過CT、MRI等影像學檢查技術，較容易實現(xiàn)，但對病變的良惡性的定性診斷常存在一定難度。縱隔鏡檢查難以普及，而外科開胸探查術又難以讓患者及家屬接受。因此，運用更為簡單、有效的技術手段進行診斷和鑒別診斷具有重要的現(xiàn)實意義。CT引導下的經(jīng)皮穿刺活檢術是一種目前應用成熟的微創(chuàng)外科技術，具有低損傷、安全、有效的特點，其在前縱隔病變的定位、定性診斷以及鑒別診斷中顯現(xiàn)出較大的優(yōu)勢［1，2］。本文回顧性分析36例前縱隔腫瘤患者應用18 G一次性活檢槍，在CT引導下進行經(jīng)皮穿刺活檢的臨床數(shù)據(jù)，旨在探討前縱隔經(jīng)皮穿刺活檢技術在前縱隔病變患者診斷以及鑒別診斷應用中的臨床價值。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年3月至2013年12月經(jīng)CT、MRI掃描發(fā)現(xiàn)的36例前縱隔腫瘤性病變患者(共57個病灶)，其中病變位于前上縱隔9例，前中縱隔23例，前下縱隔4例。男21例，女16例;年齡25 ～76歲，平均年齡(43.1±2.3)歲，病程1年左右。患者臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛13例;咳嗽、咳痰7例;胸部不適9例;另有體檢者7例。腫瘤病變直徑1～11 cm，5例腫瘤病變直徑＜3 cm; 20例3～5 cm; 11例＞5 cm。

1.2操作方法

1.2.1術前準備:縱隔穿刺活檢的禁忌證:①嚴重心肺功能不全的患者。②極度衰弱患者。出、凝血功能嚴重異?；蛘系K的患者。③咳嗽、氣喘不能控制者。④大咯血患者。⑤無進針安全路徑及不愿簽署知情同意書患者。術前認真分析患者X線胸片、MRI、CT等影像學檢查結果，進行出、凝血時間測定及血小板計數(shù)，并向患者及其家屬說明進行此項技術的操作過程和目的及其相關的注意事項，以消除患者的疑慮和恐懼，并且使患者配合好工作，同時簽署前縱隔經(jīng)皮穿刺活檢術相關的知情同意書。對于腫瘤病變位于縱隔大血管臨近部位的病例，進一步增加造影增強螺旋CT掃描，利用多平面重建技術明確二者的毗鄰關系。活檢槍選用威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司18 G彈簧式一次性自動活檢槍，長度10 cm，外帶1 cm刻度線。

1.2.2設備及定位方法:所有患者均在美國GE LightSpeed VCT 64排128層螺旋CT掃描機上進行操作，穿刺體位根據(jù)病變的部位，選擇相應的仰/斜側位，安置金屬柵欄定位器于相對應的體表皮膚上，設定柵欄間距為1 cm。根據(jù)層厚/間距為5 mm的螺旋CT掃描圖像結果進一步選定最佳穿刺層面(進針途徑上應避開血管、神經(jīng)等重要組織結構)，之后在顯示器上模擬穿刺進針通路，從而定出進針穿刺的深度和角度，通過激光燈與金屬柵欄定位器的相交點在皮膚上選出穿刺進針點，并且用記號筆進行“十”字標記。

1.2.3穿刺方法和過程:首先進行穿刺點部位皮膚的常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，由皮膚局部浸潤麻醉至壁層胸膜(1%利多卡因約5 ml)。然后囑患者屏住氣息，按照CT掃描測得的進針角度和深度，將活檢槍逐步刺入至病灶邊緣，再次重復進行CT掃描，觀察并確定針

尖是否位于病灶的對應位置，同時向前推進內針芯，再次進行CT掃描，當在圖像上看到病變組織嵌入內針槽內時(內針槽分為1和2 cm兩檔，根據(jù)病變的大小情況決定)，激發(fā)活檢裝置，已利用活檢搶的外套針高速移動切取病變組織條。見圖1。

圖1　穿刺方法:仰臥位右側胸骨旁垂直進針

1.2.4標本處理:穿刺結束后，將活檢槍迅速拔出，回拉外套針，暴露穿刺器內針槽，用注射器針頭將內針槽內的病變組織條取出。如果對標本組織條不滿意，可以重復進行此項操作。將病變組織條放入4%中性甲醛溶液內進行固定，乙醇梯度脫水，石蠟包埋，然后切片、HE染色，進行組織病理學檢測。

穿刺結束后使用創(chuàng)可貼包扎皮膚的穿刺進針點即可。術后觀察是否出現(xiàn)出血、咯血、呼吸困難、心悸等癥狀，并再次對穿刺部位進行CT掃描，除外氣胸、出血等并發(fā)癥。術后囑患者在院留觀1～2 h，并密切監(jiān)測患者術后生命體征各項指標。

2　結果

2.1臨床診斷結果與穿刺組織病理學檢測結果比較

本研究前縱隔經(jīng)皮穿刺活檢術操作的技術成功率達100%。臨床病理學診斷胸腺類腫瘤11例(91.7%)，淋巴結轉移癌9例(100%)，淋巴瘤6例(75%)，其中非霍奇金氏淋巴瘤4例，霍奇金氏淋巴瘤2例，畸胎瘤1例(100%)，精原細胞瘤1例(100%)，結核2例(66.7%)，巨大淋巴結增生1例(100%)，脂肪瘤1例(100%)。病理不能診斷4例(病理提示為壞死組織、標本少)，后經(jīng)外科手術及臨床隨訪，2例確診為非霍奇金氏淋巴瘤，1例為胸腺瘤，1例為結核。病理明確診斷32例(88.9%)。見圖2。

圖2　鏡下見腫瘤細胞由淋巴細胞及梭行細胞組成，細胞無異型，無核分裂，診斷混合型胸腺瘤(HE×40)

2.2病灶大小陽性率比較病灶＜3.0 cm、3～5.0 cm、＞5 cm的腫瘤病灶活檢陽性率分別為80.0%、90.0%、90.9%，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1　腫瘤大小陽性率比較　例

2.3并發(fā)癥本組患者氣胸發(fā)生率為11.1%(4/36)，但較為輕微，均為少量氣胸。其中2例患者僅表現(xiàn)為胸悶，另外2例無其他臨床癥狀，考慮到癥狀輕微，對于4例氣胸并發(fā)癥患者均未采取抽氣及置管等有創(chuàng)治療措施。3 d后4例氣胸并發(fā)癥患者復查胸部CT，結果顯示氣胸完全吸收。1例患者活檢后出現(xiàn)咳血絲、血痰，囑患者休息后好轉。本研究前縱隔穿刺活檢術后的總并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%(5/36)。

3　討論

CT引導下的經(jīng)皮縱隔穿刺活檢術對于特定部位腫瘤病變的診斷和鑒別診斷以及指導臨床治療、確定治療方案具有十分重要的意義。由于心臟、大血管及肺臟等重要的組織器官均位于縱隔內，因而縱隔經(jīng)皮穿刺的腫瘤病灶獲取病理組織學標本，可能傷這些重要部位，縱膈部位的穿刺活檢術存在著更大的風險和技術難度。相比于其他影像引導技術，如超聲、MRI、模擬定位機等，由于CT圖像顯示解剖結構清晰，能準確對穿刺針定位、定點，故CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢具有顯著的優(yōu)勢與特點，具有較高的診斷準確率和安全性。因此，國內外廣泛學者認為CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢術是診斷縱隔病變的首選檢查技術方法。

3.1穿刺進針的途徑和體位前縱隔穿刺術的進針途徑和采取的體位對于穿刺成敗很重要。一般采取仰臥位的穿刺體位。穿刺途徑與病變位置密切相關，若位于前上縱隔，適宜采用胸骨上緣垂直進針，若占位病變位于前中前下縱隔，則采用胸骨旁/劍突旁垂直或斜位經(jīng)肺/斜位進針較為適宜。本組胸骨上緣進針3例(8.3%)，胸骨/劍突旁垂直進針8例(22.2%)，胸骨/劍突旁斜位25例(69.4%)。本組結果顯示，前縱隔CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢術操作中，較多應用胸骨/劍突旁垂直/斜位進針途徑。

3.2穿刺靶點位置與病變性質的關系CT引導下經(jīng)皮縱隔穿刺活檢術成敗與穿刺靶點位置和病變性質有關。文獻報道正確率為83.6%～94.2%［3，4］，本組36

例通過64排螺旋CT引導穿刺可精確地定點、定位，準確顯示進針途徑、角度和深度。因此，筆者認為術前應進行造影增強CT掃描，利用主機自帶多平面重建軟件進行MPR重建，多點定位，既可以立體顯示病灶的大小、形態(tài)、準確部位，防止誤穿鄰近的血管和臟器，又能夠有效地避開病變區(qū)域內的壞死灶、囊變及出血區(qū)。應用增強CT掃描可準確地定位病變的實性強化區(qū)，從而正確選定活檢取材靶點。為了提高病理診斷的正確率和陽性率，充足的穿刺病理組織的標本量尤其重要，增強CT掃描指導下的穿刺可明顯提高穿刺取材組織的質和量［5］。

盡管采取了上述措施，對于一些病例可能仍不能明確病理診斷，一般說來其可能原因:(1)穿刺位置位于壞死灶、囊變或出血區(qū);(2)CT掃描的容積效應;(3)縱隔病變存在復雜多樣的組織學成分。占位病變若為胸腺廇組織，則存在上皮細胞和淋巴細胞這兩種細胞成分，如果其中一種細胞占主要成分，容易產生誤診。本組1例病理鏡下僅見淋巴細胞，后經(jīng)外科術后大病理診斷為淋巴細胞型胸腺瘤。另外，為提高前縱隔腫瘤穿刺活檢術診斷的正確率，組織標本除常規(guī)進行HE形態(tài)學染色外，還應結合相關臨床表現(xiàn)，增加特定的免疫組織化學染色項目。

3.3占位病變大小與診斷結果的關系穿刺活檢術中縱隔占位病灶的大小對病理學診斷結果的影響尚無明確的結論。本研究中，對于3 cm以下直徑的占位病灶，我們運用“分規(guī)角度導引法”進行活檢穿刺，提高了穿刺進針到腫瘤病灶靶點的精度，有效避免了觀察校正活檢針的穿刺位置和角度而進行的反復CT掃描。此方法具體操作步驟:首先應用薄層螺旋CT對占位病變進行定位掃描，根據(jù)掃描結果準確計算進針角度及位置，然后進行分規(guī)角度導引，使分規(guī)的一端處于水平位，另一端與活檢針平行。確認進針角度、方向正確無誤后，將活檢針刺入占位病灶。最后為確認穿刺針是否位于靶區(qū)內，再次進行CT掃描。此項技術的優(yōu)點是既節(jié)省了操作時間，同時患者的X線輻射劑量大大減少。

本研究結果提示，腫瘤病灶大小對穿刺活檢術病理學診斷結果并無顯著影響。王江紅等［6］報道的穿刺活檢診斷術的研究結果陽性率為98.31%，其應用21G細針對31例縱隔腫塊進行穿刺活檢，具有較高的參考價值。該研究安全性高、并發(fā)癥少，是采用細針穿刺活檢的主要優(yōu)點。

3.4穿刺的并發(fā)癥前縱隔穿刺活檢術為微創(chuàng)手術，采用局部浸潤麻醉，安全性較高，并發(fā)癥較少。常見的并發(fā)癥多為氣胸、出血、咯學、腫瘤種植和播散等。其中，氣胸發(fā)生率文獻報道為5.5%～23.5%［3，5－7］，且多為少量氣胸，臨床癥狀不明顯。本研究總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.8%，其中氣胸發(fā)生率為11.1%，肺出血并發(fā)癥1例，低于文獻報道［5－7］。

為減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生和出現(xiàn)，我們的體會:(1)術前訓練患者的呼吸，并控制好呼吸幅度，應囑咐患者在平靜呼吸狀態(tài)下進行，進針時應囑咐患者憋住氣，以減少呼吸對病變定位的影像。(2)設計合理的進針路徑，規(guī)范穿刺技術的基本操作，避免經(jīng)過或盡量縮短經(jīng)過肺組織的距離進針，同時操作過程要輕柔，切忌粗暴。(3)取材點要避開液化壞死區(qū)，并且為了提高正確率，要盡可能的取得足量的組織。(4)操作者應該相對固定，具備了經(jīng)皮肺穿刺技術基礎的醫(yī)師才能夠進行縱隔穿刺活檢。(5)術前應常規(guī)進行增強CT掃描，充分利用多平面重建技術，了解病變與大血管及心臟的立體解剖關系，以免誤穿，造成嚴重后果。(6)盡量選用18G活檢槍，這樣能夠保證取材的完整性，提高病理診斷的準確性。(7)如果穿刺進針角度過大或病變較小時，可以用分規(guī)角度導引法進行引導，提高穿刺的精度。

綜上所述，采用CT引導下的經(jīng)皮穿刺活檢術對前縱隔腫瘤病變的診斷和鑒別診斷是一種安全、可靠的檢查方法，且并發(fā)癥少，已經(jīng)成為影像科一項經(jīng)常性的工作。不僅可以為患者做出明確診斷，而且減少了患者在院時間，節(jié)約了醫(yī)療成本，并有效地指引了臨床對病變的治療方向選擇發(fā)揮積極作用，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣應用。

參考文獻

1孟自力，洪永青，葉春暉，等.CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢對縱隔占位病變的診斷價值.介入放射學雜志，2007，16: 852-854.

2林征宇，李銀官，鄧秀芬，等.人工氣胸在CT引導下縱隔病灶穿刺中的應用.中國介入影像與治療學，2010，7: 628-631.

3 Priola AM，Prila SM，Cataldi A，et al.CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the diagnosis of mediastinal masses: evaluation of 73 procedures.Chest Radiology Radiologia Toracica，2008，113: 3-15.

4王棟，閆紹輝，景曉春，等.縱隔腫塊性病變CT引導下穿刺活檢的臨床應用價值.醫(yī)學臨床研究，2011，28: 1491-1493.

5陳明祥，吳晶濤，陳文新，等.CT引導下縱隔活檢在縱隔占位病變診斷中的應用價值.醫(yī)學影像學雜志，2010，20: 1213-1215.

6王江紅，劉邦倫，王鈺，等.細針穿刺活檢對縱隔腫塊的診斷價值.重慶醫(yī)學，2009，38: 2889-2891.

7袁小冬，汪建華，左長京，等.CT引導下隆突下淋巴結穿刺活檢的臨床應用.介入放射學，2011，20: 310-313.