張　潔

鄭州大橋醫(yī)院兒科　鄭州　466000

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暈厥與癲癇的鑒別診斷

張潔

鄭州大橋醫(yī)院兒科鄭州466000

暈厥；癲癇；鑒別診斷

暈厥與癲癇有相似的臨床特征，均表現為突然發(fā)作、短暫性、可逆性的意識喪失，癥狀相似，不易區(qū)分，往往難以鑒別。暈厥與癲癇都是比較常見的兒科臨床癥狀，在兒內科急診中可占1%～2%[1]，也是發(fā)作性意識喪失的常見原因。我科對2013-11—2015-10收治的26例突然發(fā)作、短暫性、可逆性的意識喪失，癥狀相似的病例進行統(tǒng)計分析，探討心電圖(ECG)、腦電圖(EEG)、直立傾斜試驗(HUTT)等輔助檢查手段在暈厥與癲癇診斷與鑒別診斷中的應用，現在報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我科2013-11—2015-10收治26例突然發(fā)作、短暫性、可逆性的意識喪失、癥狀相似患者為研究對象。男16例，女10例；年齡0.5～14歲，平均(2.2±3.6)歲；病程5min～10d。

1.2資料收集(1)詳細咨詢患者的人口統(tǒng)計學資料：年齡、性別、身高、體質量；(2)病史：包括患兒發(fā)作的起始年齡、發(fā)作頻度、明確暈厥發(fā)生的經過及暈厥前進行的活動發(fā)作誘因、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作間期及發(fā)作后表現、有無使用抗癲癇藥物、抗癲癇藥物的使用后療效等；體格檢查尤其注意意識狀態(tài)、皮膚是否蒼白、發(fā)紺、水腫、色素沉著；血壓有無隨體位變化而變化；心界有無變化、心音、心率、心律的變化；神經系統(tǒng)是否有異常體征；(3)出生史：自然分娩史、有無窒息缺氧史等；(4)既往史：心臟毒性藥物的應用情況、川崎病、風濕熱、顱內疾病、各種心肺缺氧性疾患、窒息、高熱驚厥、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、維生素缺乏、水電解質紊亂、脂質累積癥、各種中毒性腦損傷；(5)家族史：近親有無暈厥或癲癇、有無夭折或猝死。

1.3方法所有患兒均進行詳細的資料收集和認真細致的神經系統(tǒng)檢查，聯(lián)合應用心電圖(ECG)、腦電圖(EEG)、直立傾斜試驗(HUTT)輔助檢查手段，依據兒童暈厥診斷指南進行診斷和鑒別診斷。

2　結果

26例患兒中確診暈厥23例，其中多是自主神經介導性暈厥，且發(fā)作前常常有先兆；心源性暈厥3例(心律失常2例，流出道梗阻1例)；腦血管性暈厥2例，由于椎基底動脈供血不全導致腦供血不足或腦血管病變影響到延髓心血管運動中樞的功能而誘發(fā)的暈厥。 26例患兒中確診癲癇3例，其中特發(fā)性癲癇1例，癥狀性癲癇2例(1例是化膿性腦膜炎治愈后；1例是脂質累積癥)。

3　討論

3.1暈厥的診斷可依據《兒童暈厥診斷指南》分步驟進行。因暈厥的病因繁多，且缺乏統(tǒng)一的診斷標準，所以要求兒科醫(yī)師進行綜合分析判斷。目前公認的有自主神經介導性暈厥(NMS)、心源性暈厥、腦血管性暈厥及不明原因的暈厥[2]。其中自主神經介導性暈厥是最常見的病因。根據其臨床表現可分為血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓等。心源性暈厥由心臟原因導致，占兒童不明原因暈厥的3.7%[3]，易發(fā)生心臟性猝死，因此，臨床須重視。腦血管性暈厥是椎基底動脈供血不全所致。

病史診斷明確暈厥發(fā)生的經過及暈厥前進行的活動，如暈厥的誘因(疲勞、持久站立、體位改變或特定的情景、運動等)、暈厥先兆、發(fā)作時間、發(fā)作頻率、發(fā)作體位等、緩解方式、暈厥伴隨癥狀、暈厥后是否意識清醒。家族性QT間期延長。既往心臟病史、猝死家族史、心臟毒性藥物的應用情況、川崎病、風濕熱等。是否暈厥家族史。

體格檢查尤其注意意識狀態(tài)、皮膚是否蒼白、發(fā)紺、水腫、色素沉著；血壓有無隨體位變化而變化；心界有無變化、心音、心率、心律的變化；神經系統(tǒng)是否有異常體征。

心電圖是必要檢查，嚴重的心律失常提示暈厥的病因為心源性；如ECG無明確異常，可行Holter心電監(jiān)測進一步明確診斷，排除心源性暈厥；同步十二導聯(lián)臥位心電圖比較立位心電圖，發(fā)現前者較后者Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5導聯(lián)ST段、T波振幅明顯降低則提示存在心臟自主神經功能調節(jié)失衡[4]。心臟彩色多普勒超聲是所有提示心源性暈厥的患兒必須做的檢查，因通過這種無創(chuàng)性、價格低的檢查手段可鑒別心臟的器質性病變。

綜上，暈厥是由于大腦一過性供血不足，患者由于腦供血不足從而發(fā)生短暫性意識喪失、肌張力不能維持的一種臨床綜合征。暫時性腦血流灌注不足和缺氧引起一過性意識障礙，是非癲癇性的發(fā)作癥狀。發(fā)作前的先兆是由于腦血流灌注不足引起的面色蒼白、惡心、頭暈、出冷汗、視物模糊、耳鳴等。大部分患兒反復發(fā)作暈厥，部分患兒由于暈厥出現猝死。

3.2癲癇病因一般分為特發(fā)性癲癇和癥狀性癲癇兩類。特發(fā)性癲癇常與遺傳因素關系密切。腦部結構病理及代謝常常無異常。癥狀性癲癇是腦部有器質性、結構性病變和引起腦組織代謝障礙的一些全身性疾病，分為顱內疾病和顱外疾病兩大類。顱內疾病是指先天畸形、腦血管病、顱內腫瘤、顱腦外傷、感染、結節(jié)性硬化癥、脫髓鞘疾病等。顱外疾病各種心肺缺氧性疾患、窒息、高熱驚厥、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥、維生素缺乏、水電解質紊亂、脂質累積癥、各種中毒性腦損傷。

病史詢問包括患兒發(fā)作的起始年齡、發(fā)作頻度、發(fā)作誘因、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作間期及發(fā)作后表現、有無使用抗癲癇藥物、抗癲癇藥物的使用后療效等。有無顱腦疾病史、藥物毒物接觸史、預防接種史、出生時是否有窒息史、有無特殊母親妊娠史、癲癇或驚厥史。臨床特點具有發(fā)作性和重復性，癲癇發(fā)作分為兩大類即局灶性發(fā)作及全面性發(fā)作。二者是靠發(fā)作時的臨床特點、發(fā)作間期和發(fā)作時的EEG來進行鑒別的。體格檢查有時無陽性癥狀和體征。但在癥狀性癲癇中，可找到與基礎疾病相關的異常體征。輔助檢查主要靠EEG?？蓱瞄L程EEG不間斷的同步心腦電信號監(jiān)測來提高癲癇的診斷率和鑒別診斷率。另外頭顱CT及MRI對癲癇的病因診斷有較大幫助。

癲癇是大腦神經元異常放電引起的腦功能障礙，具有發(fā)作性、自發(fā)性、不可預測性及重復性的特點，常伴腦電波的變化。根據神經元異常放電的部位、范圍，可表現為運動、感覺、行為、自主神經等不同的功能障礙。兒童是癲癇高發(fā)時期，尤其是學齡前期和嬰幼兒期[5]早診斷早治療盡量減少癲癇對患兒的身心造成損害。

綜上所述，患兒因癲癇或暈厥就診時常在發(fā)作間期，醫(yī)生無法直觀看到患兒的典型發(fā)作特征，而家長描述常常存在擴大或縮小，有誤差。所以病史的詢問應翔實，體格檢查應該仔細，應進行ECG、EEG和HUTT等必要檢查，正確進行臨床診斷與鑒別診斷是有效治療的前提。

[1]黃萍，王宏偉.兒童暈厥的常見病因[J].中國醫(yī)刊，2006，41(11)：18-20.

[2]杜軍保，王成.小兒暈厥[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：2-36.

[3]金紅芳，張鳳文，王成，等.兒童一過性意識喪失的基礎疾病分析[J].中國小兒急救醫(yī)學，2012，19(4)：360-363.

[4]李云利，王成，李芳，等.不明原因胸悶痛靜息期兒童臥位與立位心電圖T波及ST段振幅變化的臨床意義[J].中國當代兒科雜志，2013，15(9)：771-774.

[5]左啟華.小兒神經系統(tǒng)疾病[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：4-215.

(收稿2016-03-04)

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1673-5110(2016)16-0104-02