邢海濤　袁　波　婁志剛　譚占國

河南漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科　漯河　462000

腫瘤全切術(shù)治療顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇的療效及安全性觀察

邢海濤袁波婁志剛譚占國

河南漯河市中心醫(yī)院神經(jīng)外科漯河462000

【關(guān)鍵詞】膠質(zhì)瘤；癲癇；腫瘤全切術(shù)；顳葉；安全性

癲癇為常見慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，與腦神經(jīng)反復(fù)異常放電相關(guān)，嚴(yán)重威脅患者身心健康，長期反復(fù)發(fā)作可影響患者智力及人格[1]。顱內(nèi)膠質(zhì)瘤是繼發(fā)性癲癇常見病因，多采取手術(shù)方案，早期研究者多認(rèn)為在切除原發(fā)灶后，腦電發(fā)作源不會誘發(fā)癲癇發(fā)作[2]。近期研究認(rèn)為，部分患者單純原發(fā)灶雖可經(jīng)手術(shù)切除，而繼發(fā)致癇灶仍會引起異常放電，導(dǎo)致癲癇發(fā)作，因此在手術(shù)需徹底清除原發(fā)灶，同時切除繼發(fā)致癇灶[3]。為探討治療顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇的有效方案，我們對60例患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011-01-2014-07收治的60例顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇患者為研究對象，男39例，女21例；年齡9～54(19.6±5.4)歲；病程1～8(4.3±2.1)a；發(fā)作頻率(10.3±8.4)次/月；腫瘤位置：左側(cè)35例，右側(cè)25例；內(nèi)側(cè)41例，外側(cè)19例。所有患者術(shù)前均接受腦電圖、頭顱MRI檢查。

1.2入組標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)臨床癥狀確診為癲癇；(2)頭顱MRI檢查示顳葉占位病變；(3)腦電圖定位顯示局限性單側(cè)顳葉異常；(4)病理確診為膠質(zhì)瘤；(5)排除精神心理異常，腦電圖與影像學(xué)檢查不一致者。

1.3方法所有患者均接受腫瘤全切術(shù)治療。術(shù)前1 d停用抗癲癇藥物。術(shù)前常規(guī)麻醉，全麻氣管插管，擴(kuò)大額顳皮瓣，開顱，充分暴露顳葉及前部額葉，作皮層腦電監(jiān)測，據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定手術(shù)方式。在顯微鏡指導(dǎo)下行膠質(zhì)瘤切除術(shù)，在確保安全的前提下肉眼全切腫瘤。腫瘤切除完畢后，行癲癇治療，減少麻醉藥物用量，確定異常放電區(qū)域，持續(xù)監(jiān)測15 min以上，分別做前顳葉切除術(shù)、海馬杏仁核切除術(shù)，采用明膠海綿作壓迫止血處理，確定腫瘤、癲癇灶切除完畢后，停用麻醉藥物，對創(chuàng)面及大腦皮質(zhì)做腦電圖監(jiān)測，確定癲癇放電消失或腦電圖基本恢復(fù)正常后，停止手術(shù)。術(shù)后肌注苯巴比妥，清醒后口服抗癲癇藥物，待藥物濃度穩(wěn)定后停用苯巴比妥，調(diào)整抗癲癇藥物，持續(xù)服用至少2 a。

1.4觀察指標(biāo)(1)術(shù)后作為期1 a的隨訪調(diào)查，觀察癲癇控制情況，參照EAGLE標(biāo)準(zhǔn)[4]，分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級為無癲癇發(fā)作，Ⅱ～Ⅳ級為存在癲癇發(fā)作。(2)統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，分別于手術(shù)前后作KPS評分[5]，評估患者生活質(zhì)量的改善情況。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況本組60例顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇患者，行單純?nèi)行g(shù)4例，單純次全切術(shù)5例，全切聯(lián)合前顳葉手術(shù)12例，全切、前顳葉聯(lián)合海馬術(shù)27例，次全切聯(lián)合前顳葉術(shù)5例，次全切、前顳葉聯(lián)合海馬術(shù)7例。

2.2癲癇控制效果本組癲癇控制Ⅰ級51例，Ⅱ級5例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例，癲癇控制有效率85.0%。

2.3并發(fā)癥情況本組僅2例作左側(cè)顳葉切除術(shù)聯(lián)合海馬切除術(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹伴腦梗死，以感覺障礙、右側(cè)肢體偏癱為表現(xiàn)。1例出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，以嗜睡為表現(xiàn)，未作海馬切除術(shù)的患者無1例出現(xiàn)顱內(nèi)感染、出血及偏盲等并發(fā)癥。

2.4KPS評分術(shù)前60例患者KPS評分為(61.4±2.4)分；術(shù)后1個月KPS評分>80分44例，術(shù)后6個月>80分54例，術(shù)后1 a>80分57例；末次隨訪患者KPS評分(88.6±3.4)分，與術(shù)前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5腦電圖及MRI復(fù)查所有患者均在術(shù)后6個月、1 a做MRI及腦電圖復(fù)查，半年復(fù)查腦電圖示存在少量癲癇樣放電表現(xiàn)，1 a后48例腦電圖檢查正常，提示預(yù)后較好，余下12例有不同程度術(shù)側(cè)或?qū)?cè)偶發(fā)癲癇樣放電，MRI檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3討論

癲癇為常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以刻板性、反復(fù)發(fā)作為特征。研究顯示，其全球范圍內(nèi)發(fā)病率4‰～7‰，給社會及家庭帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[6]。目前世界衛(wèi)生組織已將其列入重點防治精神疾病范疇。臨床上對癲癇患者的治療多采用抗癲癇藥物方案，但約30%患者藥物干預(yù)無效，轉(zhuǎn)變?yōu)殡y治性癲癇[7]，可將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。膠質(zhì)瘤為顱腦常見原發(fā)性腫瘤，與繼發(fā)性癲癇發(fā)生密切相關(guān)。當(dāng)前對膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇，多采用手術(shù)方案。早期對顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇的研究多圍繞腫瘤切除方面，但對癲癇癥狀的手術(shù)處理尚未重視，導(dǎo)致部分患者腫瘤切除后癲癇復(fù)發(fā)，影響其生活質(zhì)量[8]。

本組顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇患者多為低級別膠質(zhì)瘤。以往報道膠質(zhì)瘤合并癲癇病理分級多以Ⅰ～Ⅱ級為主，高級別罕見。由于低級別膠質(zhì)瘤其生物學(xué)特性生長相對緩慢，生長周期比較慢，占位效應(yīng)明顯，而長期慢性刺激周圍腦組織神經(jīng)元，引起神經(jīng)元結(jié)構(gòu)改變而誘發(fā)癲癇。相對而言，惡性膠質(zhì)瘤生長速度較快，浸潤并破壞患者腦組織神經(jīng)元，形成癲癇灶[9]。以顳葉內(nèi)側(cè)膠質(zhì)繼發(fā)癲癇常見，與顳葉內(nèi)側(cè)海馬結(jié)構(gòu)較其他組織更為脆弱相關(guān)，加之受到腫瘤長期壓迫，頻繁刺激，引起顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)缺氧、缺血，并加重癲癇發(fā)作。

當(dāng)前對顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇治療方案的確立尚且存在一定爭議。研究表明，在切除膠質(zhì)瘤同時處理繼發(fā)性致癲癇灶與硬化海馬組織，可延長患者生存期，優(yōu)化其生活質(zhì)量，患者一般預(yù)后較好[10]。本組患者僅以腫瘤全切除術(shù)為基本方案，并在腦電圖、頭顱MRI指導(dǎo)下處理致癲癇灶，對腦電圖監(jiān)測提示顳葉深部異常放電者，MRS提示海馬硬化者作海馬頭切除術(shù)，對腫瘤侵犯顳葉外側(cè)頭皮，但內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)功能正常者，則盡可能保留海馬組織。結(jié)果提示，60例患者均順利完成手術(shù)，其中51例癲癇控制效果好，并發(fā)癥發(fā)生率低，KPS生活質(zhì)量評分明顯上升，頭顱MRI提示無復(fù)發(fā)，癲癇灶恢復(fù)較好。

綜上所述，在顳葉膠質(zhì)瘤繼發(fā)癲癇患者的臨床治療中，采用腫瘤全切術(shù)，并重視處理致癲癇灶，對改善癲癇控制率，優(yōu)化治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后有積極作用，且安全性高，值得推廣。

4參考文獻(xiàn)

[1]白少聰，陳曉雷，耿杰峰，等.高場強(qiáng)術(shù)中磁共振成像及神經(jīng)導(dǎo)航在累及視放射的顳葉膠質(zhì)瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華外科雜志，2015，53(5)：340-344.

[2]鄭虎林，白正忠，高建忠，等.腦膠質(zhì)瘤135例微創(chuàng)顯微手術(shù)觀察[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(9)：1 257-1 258.

[3]桑林，馬延山，游贛，等.合并癲癇的低級別膠質(zhì)瘤手術(shù)治療效果分析[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3)：313-315.

[4]王引言，毛慶，王江飛，等.低級別膠質(zhì)瘤占位效應(yīng)與術(shù)后癲癇緩解率的相關(guān)性研究[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30(10)：1 031-1 034.

[5]詹彥，石立，石全紅，等.功能區(qū)附近以癲癇為主要癥狀的低級別膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2013，11(27)：3 239-3 241.

[6]林曉寧，田新華，張峰林，等.以癲癇為首發(fā)癥狀的成人Ⅱ級膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2013，29(11)：1 123-1 125.

[7]郭效東，王本瀚，陸衛(wèi)風(fēng)，等.術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)下腦功能區(qū)腫瘤繼發(fā)癲癇切除術(shù)的臨床研究[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12(7)：675-679.

[8]丁軒，Brawanski A.清醒麻醉下切除腦功能區(qū)膠質(zhì)瘤[J]．中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2012，17(5)：196-197.

[9]朱江.胼胝體前部膠質(zhì)瘤的臨床特點及應(yīng)用顯微手術(shù)切除的可行性[J]．中國 實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(20)：26-28.

[10]王建一，王煥明，胡飛，等.以癲癇為首發(fā)癥狀的島葉膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16(3)：173-175.

(收稿 2015-05-20)

【中圖分類號】R730.264

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)11-0118-02