范業(yè)忠　姚　羽(通訊作者)

沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院門診部　沈陽　125105

喉不返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)處置中解剖特點及臨床意義

范業(yè)忠姚羽(通訊作者)

沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院門診部沈陽125105

【摘要】目的探討在甲狀腺手術(shù)喉不返神經(jīng)識別辨認的臨床解剖操作技巧，以及避免喉不返神經(jīng)術(shù)中損傷的臨床意義。方法回顧性分析2000-01-2015-01在我院行甲狀腺手術(shù)治療的2 798例患者的臨床資料，對喉不返神經(jīng)的暴露以及損傷情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果其中2 798例患者中，發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)2例(2根)，暴露率0.07%(2/2 798)。2例喉不返神經(jīng)類型全為Ⅱ型。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，損傷率為1/2。結(jié)論喉不返神經(jīng)的發(fā)生率較低，多數(shù)位于右側(cè)，若無術(shù)前的解剖認識，喉不返神經(jīng)極易損傷。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺；喉不返神經(jīng)；解剖技巧

近年來隨著甲狀腺疾病的發(fā)病率不斷上升，手術(shù)治療的并發(fā)癥也成為外科醫(yī)生關(guān)注的要點問題。喉不返神經(jīng)是一種較為罕見的解剖變異，研究顯示位于右側(cè)的喉不返神經(jīng)的發(fā)生率為0.3%～2.0%，而左側(cè)的發(fā)生率僅為0.04%，但其術(shù)中損傷的幾率高達75%[1]。因此，如何在術(shù)中對喉不返神經(jīng)進行識別和辨認，降低術(shù)中誤傷的幾率，已成為外科醫(yī)生關(guān)注的焦點[2]。本研究對在我院行甲狀腺手術(shù)治療患者的臨床資料進行回顧性分析，對喉不返神經(jīng)的辨認技巧及手術(shù)操作的要點進行總結(jié)，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2000-01-2015-01在我院行甲狀腺手術(shù)治療的2 798例患者，男1 012例，女1 786例，年齡13～80(45.12±9.31)歲。術(shù)中共暴露喉返神經(jīng)3 361根，其中雙側(cè)喉返神經(jīng)暴露563例，手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺近/全切或雙側(cè)甲狀腺次全切除；單側(cè)喉返神經(jīng)暴露2 235例(左側(cè)1 104例，右側(cè)1 131例)，術(shù)式有單側(cè)甲狀腺近/全切或單側(cè)甲狀腺次全切。病因：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1 514例，毒性甲狀腺腫251例，橋本甲狀腺炎245例，甲狀腺癌480例，甲狀腺腺瘤308例。2 240例采取全身麻醉，558例采取局部浸潤麻醉。

1.2喉返神經(jīng)的定位及辨別方法首先在將甲狀腺外側(cè)游離，尋找并結(jié)扎甲狀腺中靜脈；將甲狀腺上極血管進行雙重結(jié)扎切斷，游離上極；辨認下極血管并進行結(jié)扎切斷；尋找甲狀腺懸韌帶并離斷；切斷甲狀腺峽部，將一側(cè)甲狀腺充分游離，向外上方提起。沿氣管食管溝向甲狀軟骨的背外側(cè)進行尋找，并逐步顯露喉返神經(jīng)。左側(cè)喉返神經(jīng)由于氣管食管溝的皮下脂肪較少，且位置相對偏外、表淺，容易辨認；右側(cè)的喉返神經(jīng)向下繞右側(cè)鎖骨下動脈折返，至環(huán)甲關(guān)節(jié)入喉，由于右側(cè)氣管食管溝皮下脂肪厚，位置較為多變，尋找較難。

1.3喉不返神經(jīng)的分型喉不返神經(jīng)起自迷走神經(jīng)，在頸總動脈的后方向內(nèi)側(cè)入喉。目前喉不返神經(jīng)尚無國際公認的分型標準，國內(nèi)較多根據(jù)喉不返神經(jīng)的起始位置分為3種類型：Ⅰ型為起自喉氣管連接平面以上，伴隨甲狀腺上極血管入喉。Ⅱ型來源于甲狀腺峽部平面的迷走神經(jīng)，橫向入喉。Ⅲ型源自迷走神經(jīng)，下行后伴隨甲狀腺下動脈的主干或分支入喉。

2結(jié)果

2.1喉不返神經(jīng)的分型所有患者均進行術(shù)后病理組織檢查，其中2 798例患者中，發(fā)現(xiàn)喉不返神經(jīng)2例，全為右側(cè)，暴露率0.07%(2/2 798)。Ⅱ型2例，1例為甲狀腺乳頭狀癌，手術(shù)為雙側(cè)腺體全切和中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)；1例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，行甲狀腺大部分切除手術(shù)。

2.2喉不返神經(jīng)損傷情況術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞、吞咽困難，損傷率50%(1/2)。Ⅱ型喉不返神經(jīng)，診斷為甲狀腺乳頭狀癌，手術(shù)為雙側(cè)腺體全切和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后進行喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹，術(shù)后給及維生素B1及維生素B12口服。術(shù)后半年聲音嘶啞較之前有所改善，喉鏡檢查提示右側(cè)聲帶活動較弱，左側(cè)聲帶明顯代償性增強。

3討論

喉不返神經(jīng)是1923年由Stedman首次報道的喉返神經(jīng)解剖學變異，1932年P(guān)emberton首次報道了喉不返神經(jīng)在外科手術(shù)中的意義[3-4]。國外有學者對甲狀腺手術(shù)的4 921例患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示存在喉不返神經(jīng)的患者31例(0.63%)，而左側(cè)喉不返神經(jīng)的暴露率為0.04%(2/4 673)[5]。國內(nèi)也不斷有關(guān)于喉不返神經(jīng)的臨床報道，對于喉返神經(jīng)的臨床意義也受到多數(shù)外科醫(yī)生的關(guān)注。

3.1喉不返神經(jīng)的胚胎學基礎(chǔ)喉不返神經(jīng)的形成主要與動脈發(fā)育異常有關(guān)，在胚胎發(fā)育的早期，隨著胎兒心臟器官的下降，迷走神經(jīng)發(fā)出分支繞過第6弓動脈并向上折返入喉，而右側(cè)第5、6弓動脈退化，左側(cè)的第6弓動脈則演變成動脈導管，第4弓動脈則分別演變成鎖骨下動脈及主動脈弓的一部分[6]。因此，在發(fā)育正常的胎兒中，左右側(cè)的喉返神經(jīng)分別繞在鎖骨下動脈和主動脈弓，伴氣管食管溝入喉。在第4弓動脈退化后，右側(cè)鎖骨下動脈則發(fā)自主動脈弓，右側(cè)喉返神經(jīng)就不會繞到鎖骨下動脈，直接由右側(cè)迷走神經(jīng)發(fā)出入喉，形成喉不返神經(jīng)[7]。而左側(cè)喉不返神經(jīng)的形成與右側(cè)不同，有研究顯示左側(cè)喉不返神經(jīng)的形成伴主動脈弓、右動脈韌帶等的異位同時存在，因此較少出現(xiàn)左側(cè)喉不返神經(jīng)。但目前未見血管異常與喉不返神經(jīng)關(guān)系的臨床報道，因此對于喉不返神經(jīng)的形成存在較多爭議。

3.2術(shù)前識別喉不返神經(jīng)的病變會導致患者出現(xiàn)聲音嘶啞、咽部梗阻感等癥狀，而患者就診的原因多數(shù)為甲狀腺彌漫性病變和甲狀腺的腫瘤等。術(shù)前診斷中目前尚未達成共識，楊敬等[8]對術(shù)前的X線胸片和頸部血管超聲對預判喉不返神經(jīng)的臨床價值進行探討，結(jié)果顯示術(shù)前X線胸片評估懷疑右鎖骨下動脈畸形的49例(2.18%)，術(shù)中證實存在喉不返神經(jīng)23例(46.94%)，且均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷。而2 202例未懷疑右鎖骨下動脈畸形的患者，術(shù)中證實存在喉不返神經(jīng)5例，1例出現(xiàn)神經(jīng)損傷，手術(shù)時間及神經(jīng)損傷幾率比較，預測存在喉不返神經(jīng)的23例患者明顯低于未懷疑存在喉不返神經(jīng)的患者。另有學者認為，喉不返神經(jīng)的發(fā)生率極低，術(shù)前診斷方法又缺乏特異性，故減少不必要的檢查費用。喉不返神經(jīng)識別的重點應放在手術(shù)操作技術(shù)中[9]。

3.3術(shù)中操作甲狀腺手術(shù)的過程中應注意喉不返的主要位置，避免自己的經(jīng)驗性思維操作對喉不返神經(jīng)的誤傷，對術(shù)中異常的組織進行神經(jīng)相關(guān)功能的檢測，以確定喉不返神經(jīng)。甲狀腺術(shù)中充分顯露喉返神經(jīng)，并根據(jù)喉返神經(jīng)的顏色、走行等對其進行確認。術(shù)中應注意兩側(cè)甲狀腺橫行灰白色條索樣組織，避免直接剪斷、電燒灼等操作，應采用鈍性分離的方法，排除喉不返神經(jīng)[10]。在喉不返神經(jīng)的常見位置及相鄰的結(jié)構(gòu)更應注意，在甲狀腺上極應注意Ⅰ型喉不返神經(jīng)。Ⅱ型喉不返神經(jīng)則容易出現(xiàn)在氣管食管溝中，若未找到，應在甲狀腺、氣管及血管鞘之間的間隙中。國內(nèi)外均有報道，在甲狀腺手術(shù)中，使用神經(jīng)監(jiān)測對喉不返神經(jīng)進行預測有較高的價值[11]。

3.4損傷后處置喉不返神經(jīng)的損傷可以分為永久性和暫時性麻痹，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)離斷應積極進行離斷組織的縫合，而對于結(jié)扎、壓迫損傷應及時解除，術(shù)后應用糖皮質(zhì)激素抗炎。同時給予營養(yǎng)神經(jīng)、促神經(jīng)生長恢復的藥物。因此，甲狀腺手術(shù)中應注意喉不返神經(jīng)，根據(jù)常見的解剖位置及常見的喉不返神經(jīng)形態(tài)、顏色等，對喉不返神經(jīng)進行及時的辨認以避免神經(jīng)損傷。

4參考文獻

[1]Donatini G，Carnaille B，Dionigi G.Increased detection of non-recurrent inferior laryngeal nerve(NRLN)during thyroid surgery using systematic intraoperative neuromonitoring(IONM)[J]． World J Surg，2013，37(1)：91-93.

[2]Randolph GW，Dralle H，Abdullah H，et al.Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery：international standards guideline statement[J]． Laryngoscope，2011，121(S1)：S1-S16.

[3]Yetisir F，Salman AE，?ift?i B，et al.Efficacy of ultrasonography in identification of non-recurrent laryngeal nerve[J]． Int J Surg，2012，10(9)：506-509.

[4]Wang CC，Wu CH.Non-recurrent inferior laryngeal nerve identification during robotic thyroidectomy[J]． J Laryngol Otol，2014，128(2)：199-202.

[5]萬玉柱，呂正華，鄒紀東，等.喉不返神經(jīng)報道[J]．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2013，20(10)：557-558.

[6]Barczyński M，Konturek A，Pragacz K，et al.Intraoperative nerve monitoring can reduce prevalence of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid reoperations：results of a retrospective cohort study[J]． World J Surg，2014，38(3)：599-606.

[7]Dolezel R，Jarosek J，Hana L，et al.Clinical relevance and surgical anatomy of non-recurrent laryngeal nerve：7 year experience[J]． Surg Radiol Anat，2015，37(4)：321-325.

[8]楊敬，嚴淑萍，龔艷萍，等.X線胸片檢查和頸部血管超聲對預測喉不返神經(jīng)的價值[J]．四川大學學報：醫(yī)學版，2014，45(6)：36.

[9]Rulli F，Ambrogi V，Dionigi G，et al.Meta-analysis of recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery with or without intraoperative nerve monitoring[J]． Acta Otorhinolaryngologica Italica，2014，34(4)：223.

[10]Mahmodlou R，Aghasi MR，Sepehrvand N.Identifying the non-recurrent laryngeal nerve：preventing a major risk of morbidity during thyroidectomy[J]． Int J Prev Med，2013，4(2)：237.

[11]梁棟，尤偉，于洋.喉不返神經(jīng)在甲狀腺外科手術(shù)中的意義[J]．中華實用診斷與治療雜志，2011，25(2)：191-192.

(收稿 2015-06-15)

【中圖分類號】R619

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0091-02