李勇

●述 評

高血壓合并T2DM血糖管理策略探討

李勇

近30年來，我國慢性病患病率逐漸增高。目前，慢性病已成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的主要原因，其中心腦血管疾病為首要死因。考慮到社會高速發(fā)展帶來的工作、生活壓力及不健康的飲食、生活習(xí)慣均會對慢性病的發(fā)生、發(fā)展造成不可忽視的影響，因此應(yīng)重視我國居民的慢性病管理。高血壓、糖尿病是慢性病管理的重點，且高血壓與2型糖尿?。═2DM）常為“共病”狀態(tài)，可導(dǎo)致心腦血管疾?。–VD）和慢性腎臟病（CKD）風(fēng)險升高。對于高血壓合并T2DM患者，需要采取降壓、降糖等綜合管理措施，以降低患者大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

1 我國慢病管理形勢嚴(yán)峻

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》顯示，2012年全國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%，糖尿病患病率為9.7%，與2002年相比，患病率呈上升趨勢。2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數(shù)的86.6%。心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因，占總死亡人數(shù)的79.4%，其中心腦血管病死亡率為271.8/10萬。慢性病的患病、死亡與經(jīng)濟、社會、人口、行為、環(huán)境等因素密切相關(guān)。吸煙、過量飲酒、身體活動不足和高鹽、高脂等不健康飲食是慢性病發(fā)生、發(fā)展的主要行為危險因素。社會轉(zhuǎn)型給人們帶來的工作、生活壓力，對健康造成的影響也不容忽視。因此，我國慢性病的總體防控形勢愈加嚴(yán)峻，防控工作面臨著巨大挑戰(zhàn)。

2 以高血壓、糖尿病作為慢病管理的切入點

高血壓和糖尿病是心腦血管疾病最重要的兩種危險因素，二者常為“共病”狀態(tài)。香港心血管危險因素流行病學(xué)研究2顯示，高血壓患者中合并糖代謝異常者占56%，而糖尿病患者中合并高血壓者占58%（Diabetes Care2008，31∶1889）。這提示高血壓和糖尿病可能存在共同的危險因素和發(fā)病機制。研究表明，胰島素抵抗是糖尿病和高血壓病共同的病理基礎(chǔ)。同時，超重、肥胖和飲食中的高脂、高鹽、高糖均為促進高血壓和糖尿病發(fā)生的共同因素。因此，高血壓和糖尿病可相互影響，導(dǎo)致心血管事件風(fēng)險顯著升高。中國11省市心血管病危險因素隊列研究（CMCS）對30 378例受試者隨訪10年的數(shù)據(jù)表明，與無心血管危險因素的受試者CVD風(fēng)險相比，合并糖代謝異常、甘油三酯升高、高血壓等危險因素的受試者CVD風(fēng)險均不同程度升高，其中高血壓合并糖尿病的風(fēng)險最高，達(dá)3.83倍。

對于高血壓合并T2DM患者，應(yīng)降壓和控糖并重。STENO-2研究表明，全面危險因素強化治療較常規(guī)治療能更有地控制糖化血紅蛋白（HbA1c、血壓和血脂等指標(biāo)，強化組CVD事件風(fēng)險較常規(guī)組下降53%（NEngl J Med 2008，358∶580）。這提示綜合血壓、血糖管理可使患者得到長期獲益。

然而，3B研究顯示，我國T2DM合并高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)率（＜130/80mmHg）僅為28.4%，血糖、血脂、血壓綜合達(dá)標(biāo)率僅為5.6%。因此，綜合達(dá)標(biāo)管理患者的血壓、血脂和血糖，應(yīng)成為我國慢病管理的重要內(nèi)容及切入點，以期降低遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生率及死亡率。

3 高血壓合并T2DM的降壓治療策略

2013年修訂的《中國高血壓防治指南》指出，合并糖尿病的高血壓患者，血壓應(yīng)降至＜130/80 mmHg，老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者的血壓目標(biāo)是＜140/ 90mmHg?！吨袊?型糖尿病防治指南》指出，糖尿病合并高血壓的情況臨床常見，較年輕和病程較短的患者，可能不需要過多治療就可以實現(xiàn)將血壓降至130/80mmHg以下，老年患者的血壓目標(biāo)值可適當(dāng)放寬至150/90mmHg。

高血壓的治療包括藥物治療和非藥物治療?！吨袊哐獕悍乐沃改稀吠扑]所有患者都要進行生活方式干預(yù)，主要措施包括：減少鈉鹽攝入；控制體重；戒煙；適量限酒；中等強度規(guī)律運動；減輕精神壓力，保持心理平衡。對于藥物的選擇和應(yīng)用，我國高血壓指南推薦，對合并糖尿病的高血壓患者，首先考慮使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝的益處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。

4 高血壓合并T2DM的降糖治療策略

我國T2DM指南指出，制定T2DM患者綜合調(diào)控目標(biāo)的首要原則是個體化，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等進行綜合考慮。

我國心血管疾病合并糖尿病口服降糖藥（OAD）應(yīng)用專家共識推薦的控糖目標(biāo)為：HbA1c＜7.0%，空腹血糖（FPG）＜7.0mmol／K，餐后2小時血糖（2hPPC）＜10mmol/K；糖尿病病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯并發(fā)癥的患者，在不發(fā)生低血糖的情況下可考慮將HbA1c、控制至6.5%以下；有嚴(yán)重低血糖病史或預(yù)期壽命較短，或有顯著微血管或大血管并發(fā)癥的患者，可將血糖目標(biāo)值放寬至HbA1c～＜7.5%～8.0%；慢性疾病終末期患者的HbA1c可放寬至＜8.5%。

對于高血壓合并T2DM患者的降糖藥物治療，上述共識推薦，在無禁忌且能耐受的情況下，OAD一線治療藥物為二甲雙胍；若存在禁忌或不能耐受，可考慮應(yīng)用胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑。如果HbA1c≥10%～12%，或血糖＞16.7～19.4mmol/K，需應(yīng)用胰島素治療。

5 高血壓合并T2DM患者管理餐后血糖有助于減少心血管事件和死亡風(fēng)險

在管理血糖時，注重PPG的管理對T2DM患者的心血管預(yù)后有重要意義。PPG升高可導(dǎo)致血糖波動增大、氧化應(yīng)激水平增加、血管內(nèi)皮損傷和動脈粥樣硬化病情進展，是心血管事件和心血管死亡的獨立危險因素。歐洲《糖尿病、糖尿病前期和CVD指南》中明確指出，嚴(yán)格控制PPG有可能降低T2DM患者（伴或不伴CVD病史）的心血管事件和死亡風(fēng)險；當(dāng)糖尿病患者以近似正常的血糖作為控制目標(biāo)時，應(yīng)重視對PPG的控制。

胰島素早相分泌缺失可使肝葡萄糖輸出相對增加、胰高糖素的分泌和升糖作用不受抑制，是導(dǎo)致餐后高血糖的主要原因。而胰島素早相分泌可調(diào)節(jié)肝糖輸出及外周組織葡萄糖攝取，在降低PPG的過程中發(fā)揮重要作用。因此，改善胰島素早相分泌有助于改善PPG。

一項在OAD治療的T2DM患者中進行的研究，分析了不同胰島素促泌劑對胰島β細(xì)胞分泌胰島素的影響。結(jié)果證實，與多種磺脲類促泌劑相比，瑞格列奈能夠顯著促進胰島素早相分泌（中華內(nèi)分泌代謝雜志2005，21∶206）。研究表明，瑞格列奈能夠使PPG、FPG和HbA1c分別下降3.7～7.2 mmol/K、1.8～3.9mmol/K和1.5%～2.0%?？梢?，瑞格列奈能夠有效控制血糖，其中改善PPG的作用更為顯著。

同時，瑞格列奈還具有良好的心血管安全性。研究顯示，T2DM患者使用瑞格列奈治療的心血管死亡風(fēng)險與使用二甲雙胍治療相當(dāng)；瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療還可降低患者發(fā)生急性心梗的風(fēng)險。這可能與以下因素有關(guān)：瑞格列奈能降低氧化應(yīng)激壓力指標(biāo)——血漿硫代巴比妥酸反應(yīng)物（TBARS）濃度并提高機體抗氧化應(yīng)激能力指數(shù)（TEAC）；在血管反應(yīng)性試驗中，瑞格列奈能提高肱動脈舒張功能并增加血流量，對血管內(nèi)皮具有保護作用；經(jīng)瑞格列奈治療1年，可使T2DM患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度減退，從而改善動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

6 高血壓合并T2DM的綜合管理還應(yīng)注重腎臟安全性

高血壓和T2DM均是導(dǎo)致患者進展為CKD的獨立風(fēng)險因素。糖尿病、高血壓和CKD病理生理機制方面密切相關(guān)。因此，高血壓合并T2DM患者選擇治療藥物時需兼顧腎臟安全性。某些降糖藥物或其代謝產(chǎn)物在腎臟內(nèi)蓄積可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生風(fēng)險增加。同時，急性低血糖可使腎血流減少約22%，導(dǎo)致腎功能不全進一步加重。因此，國內(nèi)外指南均不同程度地限制了某些口服降糖藥在CKD患者中的使用。瑞格列奈主要通過細(xì)胞色素（CY）P2C8代謝和膽汁排泄，經(jīng)腎臟排泄＜8%，且在正常人群和CKD患者體內(nèi)的代謝水平無明顯差異；瑞格列奈代謝物未見有臨床代謝意義的降血糖作用，其血藥濃度亦不受透析治療影響。因此，我國2014版《糖尿病腎病防治專家共識》明確指出，CKD 1～5期（透析）患者應(yīng)用瑞格列奈無需調(diào)整劑量。

7 小結(jié)

高血壓和糖尿病是慢病管理的重要內(nèi)容和切入點，對于高血壓合并T2DM患者，選擇合理的策略，綜合管理血壓、血糖，并兼顧腎臟安全性，有助于實現(xiàn)降低心血管事件、改善近遠(yuǎn)期預(yù)后的根本目標(biāo)。

（摘自《中國醫(yī)學(xué)論壇報》2016年3月17日C8）

200433 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院