吳麗玉，毛靜遠(yuǎn)

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毛靜遠(yuǎn)辨治冠心病心力衰竭驗(yàn)案一則

吳麗玉1，毛靜遠(yuǎn)1

慢性心力衰竭是指由任何初始心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)或功能的變化，導(dǎo)致心室泵血和(或) 充盈功能低下的一種復(fù)雜的臨床綜合征[1]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭治療的理念和手段不斷進(jìn)步，心衰病人預(yù)后有了明顯改善，但中醫(yī)藥因其在改善心功能、穩(wěn)定病情、提高生存質(zhì)量等方面具有優(yōu)勢，仍被廣泛地應(yīng)用于心衰的治療中[2-3]。在此錄得毛靜遠(yuǎn)教授臨床病案一例，或可顯示中醫(yī)藥對心衰病人的某些優(yōu)勢。

1 病 案

男，54歲，于2013年11月12日主因間斷心前區(qū)疼痛6年，伴心慌2個月就診。病人于6年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛癥狀，未予重視，后疼痛間作，于2013年8月22日心前區(qū)疼痛癥狀加重，就診于天津市某三甲醫(yī)院，診斷為“冠心病，急性下壁心梗，心功能Ⅱ級(Killip分級)”，入院行急診冠脈造影示：冠脈三支病變，前降支近段100%閉塞，回旋支自起始段100%閉塞，右冠脈中段100%閉塞。急于回旋支行血栓抽吸2次，近端殘余狹窄70%，干預(yù)前降支未成功，病人待癥狀稍緩減后出院。2013年10月7日就診于某?？漆t(yī)院，查心臟彩超示左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)49 mm，左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)58 mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)34%，肺動脈壓(53～58)mmHg，腦鈉肽(BNP)1 272.16 pg/mL，考慮冠心病心力衰竭診斷，建議行冠狀動脈旁路移植術(shù)，病人擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險而拒絕，堅持西醫(yī)規(guī)范藥物治療，因癥狀改善不明顯求治于我院門診?，F(xiàn)病人胸悶、心慌，自訴稍活動后即感乏力，易汗出，咯少量白色泡沫痰，口干、口苦，否認(rèn)明顯胸痛、喘息，睡眠欠安，飲食、二便尚可。既往高血壓病史。查體：血壓110/70 mmHg，體形消瘦，頸靜脈無明顯怒張，雙肺未聞及明顯干濕鳴，心率92次/min，律齊，雙下肢不腫，舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。查ECG示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)q波，Rv1-v4遞增不良?，F(xiàn)口服藥：阿司匹林100 mg 每天一次，貝那普利2.5 mg 每天一次，倍他樂克緩釋片47.5 mg 每天一次，可定5 mg ，呋塞米20 mg 每天一次，螺內(nèi)酯20 mg 每天一次，單硝酸異山梨酯片30 mg 每天一次，地高辛0.25 mg 每天一次。

西醫(yī)診斷：冠心病，冠脈三支病變，PCI術(shù)后，陳舊性心肌梗死，心力衰竭，心功能Ⅱ級(NYHA分級)，中醫(yī)診斷：心衰病，陽氣虧虛兼血瘀證。

治則：益氣溫陽活血。

處理：停用地高辛；予中藥：生黃芪30 g，太子參10 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，刺五加15 g，仙靈脾10 g，熟地黃15 g，龍眼肉10 g，當(dāng)歸12 g，丹參10 g，炒酸棗仁20 g，陳皮12 g，枳殼12 g，炙甘草6 g。水煎服，日一劑，療程7 d。

二診(2013年11月19日)：病人訴心慌較前明顯改善，口干口苦消失，日?；顒雍笕愿蟹α?，較前有所改善。平素畏寒，偶有胸悶，咯少量白痰。納可，夜寐安，二便調(diào)。查體：血壓100/70 mmHg，心率84次/min，律齊。舌暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)。予原方去仙靈脾，加生黃芪至60 g，肉桂6 g，太子參15 g以增益氣溫陽之效。水煎服，日一劑，療程7 d。

三診(2013年11月26日)：病人訴心慌癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，仍偶有少量白痰咯出，未訴有胸悶、心慌等不適，日?；顒雍笪闯霈F(xiàn)乏力不適，納可，夜寐安，二便調(diào)。查體：血壓110/68mmHg，心率82次/min，律齊。舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。予前方去生黃芪，加炙黃芪30 g，桔梗20 g，水煎服，日一劑，療程7 d，以鞏固療效。

四診(2013年12月3號)：病人癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，未訴有特殊不適，查體：血壓108/72mmHg，心率80次/min，律齊。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)，守上方加炙黃芪至60 g，生曬參5 g(另燉兌服)。水煎服，日一劑，7劑。

此后以上方為基本方加減，經(jīng)6個月的中醫(yī)藥加載間斷治療，病情平穩(wěn)，日?；顒硬皇芟?。

2 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對心力衰竭的治療理念不斷提升、臨床治療手段的多元發(fā)展，心力衰竭病人預(yù)后得到了明顯改善。然而，對于經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范藥物治療后癥狀仍未見明顯緩解的心力衰竭病人而言，如何進(jìn)一步提高生存質(zhì)量、緩解身心痛苦是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)追求的治療目標(biāo)之一。從本病案中可看出，加載中醫(yī)藥治療可明顯改善癥狀，提高生存質(zhì)量及運(yùn)動耐量。

心衰的治療是一項(xiàng)長期工作，毛靜遠(yuǎn)教授提倡中西并重的診療理念，將西醫(yī)的病與中醫(yī)的證緊密聯(lián)系，運(yùn)用病證結(jié)合的方法，明確西醫(yī)疾病診斷，把握中醫(yī)證候規(guī)律，做到眼觀全局之貌，手扼當(dāng)下之證，明晰疾病之輕重緩急，條陳治療之先后進(jìn)退。西醫(yī)辨病，能夠明確心力衰竭的基本病因病理，把握疾病發(fā)展的變化規(guī)律，判斷病人心臟功能狀況和預(yù)后；中醫(yī)辨證，能從整體上審視全身臟腑功能，氣血津液運(yùn)行狀態(tài)，明晰本臟與他臟的相互關(guān)聯(lián)。毛靜遠(yuǎn)教授認(rèn)為，心衰的病機(jī)以心之氣(陰)陽虧虛為本，血瘀、水飲為標(biāo)[1]，治療重在辨證施治。心主血脈，血脈運(yùn)行全賴心之陽氣的推動，誠如《醫(yī)學(xué)入門》所說：“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝。”心之陽氣虧虛，鼓動無力，血行滯緩，血脈瘀阻，則可出現(xiàn)心衰。

本例病人病機(jī)為陽氣虧虛兼血瘀之證，治療首重補(bǔ)氣，以益氣溫陽活血為主。在選方用藥上，全方以黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草諸甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生，當(dāng)歸、熟地黃、龍眼肉、丹參養(yǎng)血活血，茯苓、酸棗仁寧心安神，刺五加、淫羊藿溫補(bǔ)腎氣，陳皮、枳殼二藥合用行氣醒脾以運(yùn)諸藥。全方共奏益氣溫陽活血之效。二診病人癥狀緩解，口干口苦消失，可知陽氣得復(fù)，津液上承，然仍可見畏寒等陽氣虧虛之象，故在原方基礎(chǔ)上加生黃芪至60 g，肉桂6 g，太子參15 g以增強(qiáng)益氣溫陽之效。肉桂少量以溫陽，以達(dá)少火生氣之效。另方中生黃芪30 g、生黃芪60 g、炙黃芪30 g、炙黃芪60 g用藥變化，蓋因黃芪生用長于固表、祛痰、利水，炙用則補(bǔ)肺健脾、益氣生血[4]，用藥變化充分體現(xiàn)了標(biāo)實(shí)漸去，重補(bǔ)本虛之意[5]。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.

[2] Fu S，Zhang J，Gao X，et al.Clinical practice of traditional Chinese medicines for chronic heart failure[J].Heart Asia，2010，2(1)： 24-27.

[3] Li GZ，Sun S，You M，et al.Inquiry diagnosis of coronary heart disease in Chinese medicine based on symptom-syndrome interactions[J].Chinese Medicine，2012，7(1)： 9.

[4] 萬慎曜.補(bǔ)中益氣話黃芪[J].開卷有益.求醫(yī)問藥，2001，10： 034.

[5] 毛靜遠(yuǎn).中醫(yī)藥在心力衰竭治療中的應(yīng)用研究述評[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(1)： 3-5.

(本文編輯王雅潔)

國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)課題(No.201007001-02)；國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題(No.JDZX2012140)；天津市中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生(天津 300193)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

毛靜遠(yuǎn)，E-mail： jymao@126.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.043

1672-1349(2016)21-2588-02

2016-03-08)

引用信息：吳麗玉，毛靜遠(yuǎn).毛靜遠(yuǎn)辨治冠心病心力衰竭驗(yàn)案一則[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2588-2589.