莫安勝，楊小平，羅玉忠，莫紹雄，吳 軍，韋懿桐，馮志強

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急性主動脈綜合征24例中西醫(yī)結合治療體會

莫安勝，楊小平，羅玉忠，莫紹雄，吳 軍，韋懿桐，馮志強

目的 探討中西醫(yī)結合治療急性主動脈綜合征的臨床效果。方法 回顧性分析24例中西醫(yī)結合治療的急性主動脈綜合征病人臨床資料。結果 24例病人住院期間無死亡，無并發(fā)癥，全部順利出院。結論 中西醫(yī)結合治療可提高急性主動脈綜合征的治療效果。

急性主動脈綜合征；中西醫(yī)結合；心悸

急性主動脈綜合征是一組兇險的主動脈疾病，其包括主動脈夾層、主動脈壁間血腫、主動脈穿透性潰瘍、創(chuàng)傷性主動脈離斷和主動脈瘤破裂。主要表現(xiàn)為典型的“主動脈性疼痛”[1]，即急性的撕裂樣胸背痛。急性主動脈綜合征居高不下的死亡率除了疾病本身兇險外，與急性主動脈綜合征的診斷及治療亦有很大關系。本研究分析24例病人的中西醫(yī)結合治療情況如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月—2015年5月入住我院心胸血管外科的病人24例，男性22例，女性2例。年齡63.67歲±9.33歲。以疼痛入院22例(91.67%)，牙齦出血入院1例(4.17%)，體檢發(fā)現(xiàn)1例(4.17%)。吸煙20例，飲酒19例，高血壓病22例，免疫性疾病1例，主動夾層B型15例，穿透性潰瘍3例，壁間血腫B型4例，破裂性腹主動脈瘤2例。

1.2 診斷 對入院病人詳細詢問病史，尤其是疼痛(發(fā)生部位、性質、程度、放射痛和伴隨癥狀)和既往史(高血壓病史、高血壓藥物服用史、主動脈瘤史)。進行體格檢查。床邊或車送心電圖檢查、B超檢查、CT檢查、心肌酶學檢查、D-二聚體檢查。有1例因牙齦出血并有腹主動脈瘤史的病人經主動脈CT造影檢查(CTA)發(fā)現(xiàn)腹主動脈已經破裂及大量血栓形成。另外1例是體檢發(fā)現(xiàn)到我科治療。

1.3 治療

1.3.1 住院期間藥物治療 逐漸調整口服藥物的種類、頻率和劑量。同時逐漸減少靜脈用藥量直至停用。在入院初期采取禁食不禁藥，以防需要急診手術。硝普鈉很少使用，因為硝普鈉使用有時間限制(一般不超過1周)，有腎毒性及肺內血管分流。降壓藥物的種類是根據(jù)血壓控制的效果逐漸增加的。

病人入院后送重癥室監(jiān)護，給予鎮(zhèn)痛、降低心肌收縮力、控制血壓及暫禁食(不禁藥)。建立靜脈通路后靜脈注射4 mg嗎啡注射液，接著嗎啡注射液微量泵持續(xù)注入，根據(jù)病人疼痛情況調節(jié)。艾司洛爾注射液靜脈推注使心率達(70～80)次/min，繼微量泵持續(xù)泵入艾司洛爾注射液維持心率(70～80)次/min。根據(jù)血壓情況使用硝酸甘油或/和酚妥拉明，血壓尚未達目標值可以使用呋塞米，偶爾需要使用硝普鈉靜脈持續(xù)注入。同時開始口服酒石酸美托洛爾和琥珀酸美托洛爾維持心率在目標值。根據(jù)心率和血壓情況調整藥物的用量。待心率和血壓達目標值以后開始靜脈持續(xù)注入參附注射液5 mL/h及使用小茴香腹部燙熨調整胃腸功能，預防便秘。

1.3.2 腔內治療 1例因下肢缺血而行急診進行主動脈覆膜支架植入手術。11例進入慢性期以后接受主動脈覆膜支架植入手術。2例破裂性腹主動脈瘤病人拒絕腔內覆膜支架植入。

1.3.3 出院治療和隨訪 主要是控制心肌收縮力、心率、血壓以及指導如何避免影響以上因素事件的出現(xiàn)。出院后要求病人嚴格遵循醫(yī)囑，教會病人及家屬測血壓和心率。囑門診隨診，對于腔內支架植入的病人第一年1個月、3個月、6個月、9個月及12個月復查主動脈CTA。以后每年復查1次主動脈CTA。對于性情急躁和/或失眠多夢的病人建議適量的使用血府逐瘀口服液。

2 結 果

住院期間無死亡，無并發(fā)癥，全部順利出院。急診主動脈覆膜支架植入手術1例，疾病慢性期主動脈覆膜支架植入手術11例。隨診至今，除1例放棄治療外，其余全部存活。

3 討 論

急性主動脈綜合征屬于臨床急癥，死亡率很高。居高不下的死亡率除了疾病本身兇險外，與診斷以及治療亦有很大關系。包括主動脈夾層、主動脈壁間血腫，主動脈穿透性潰瘍，創(chuàng)傷性主動脈離斷和主動脈瘤破裂[1]。本研究良好的結果除了因為病人中沒有A型主動脈夾層和創(chuàng)傷性主動脈離斷的病人外，與治療關系很大。

急性主動脈綜合征臨床表現(xiàn)復雜。常見的表現(xiàn)是疼痛、高血壓和缺血。疼痛需要與急性心肌梗死、急性肺栓塞、急性自發(fā)性氣胸、急性食道破裂、急腹癥及腰腿痛等相互鑒別。其他少見的表現(xiàn)有發(fā)熱、貧血、出血和癱瘓等。主動脈CT造影檢查通常都得到明確的診斷。在本研究中絕大部分病人有疼痛(91.67%)和高血壓(91.67%)。有1例破裂性主動脈瘤病人出現(xiàn)牙齦出血及血小板下降。血小板下降和牙齦出血是因為動脈瘤破裂后形成大量血栓，消耗了大量的血小板和凝血因子，與彌散性血管內凝血的形成原理一樣。

主動脈夾層多采用Stanford分型[1-3]。A 型主動脈夾層推薦采用急診手術治療，B 型主動脈夾層主要推薦慢性期腔內治療。但B 型主動脈夾層出現(xiàn)疼痛不能緩解、高血壓控制不滿意、即將破裂、組織器官缺血表現(xiàn)建議急診腔內支架植入手術[3]。在這組病例中，Stanford B型主動脈夾層病人接受腔內治療。主動脈壁間血腫、主動脈穿透性潰瘍的分型同主動脈夾層，在治療原則上基本借鑒了主動脈夾層的治療原則[4-5]。進展的A 型主動脈壁間血腫和進展的主動脈穿透性潰瘍建議手術治療，進展的B 型主動脈壁間血腫和主動脈穿透性潰瘍建議腔內支架治療。在這組病人中4例主動脈壁間血腫病人保守治療治愈[6]。破裂性主動脈瘤在藥物治療的基礎上，對血流動力學平穩(wěn)的病人選擇腔內支架植入手術，對血流動力學不平穩(wěn)的病人選擇體外循環(huán)支持下開放手術治療。本研究2例破裂性主動脈瘤由于拒絕腔內支架植入手術和開放手術治療，住院保守治療1月后出院。

藥物治療是其他治療的基礎，β受體阻斷劑的優(yōu)先使用能夠在短時間內降低心臟的收縮力，從而減低血液對主動脈壁的沖擊。鎮(zhèn)痛劑能夠控制疼痛和緩解焦慮有利于血壓的控制。硝普鈉容易引起肺內動靜脈血液分流，容易引起低氧。對于血壓控制不滿意者，利尿劑呋塞米的使用往往起到預期的效果。在這組病人中僅3例短期的使用過硝普鈉。在藥物治療中有兩點特別值得注意：①先使用β受體阻斷劑，避免先使用血管擴張劑引起心率加快，導致血管壁剪力增大。②血壓的控制是在保證組織良好灌注的前提下，盡可能把血壓控制后正常值低限。一般要求小于120/80 mmHg。

祖國醫(yī)學對急性主動脈綜合征的研究不多[7-9]。研究認為主動脈夾層的證候特征以氣虛痰瘀證最為常見，其他依次為痰瘀互結證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛痰瘀互結證、濕熱瘀阻證?；咀C素中血瘀證和痰證最常見，其次是氣虛、氣陰兩虛和濕熱[7]。治療上，中醫(yī)以益氣活血、化痰通脈為主，兼顧理氣、止痛、養(yǎng)陰、化濕等。在本研究中，使用了中藥參附注射液微量泵連續(xù)靜脈泵入。參附注射液由紅參和附子組成。參附注射液對于因多種疾病而致氣陰兩虛的病人有補氣、溫陽、回逆救脫的功效。紅參還具有補氣、滋陰、益血、生津、強心、健胃、鎮(zhèn)靜等功效。附子有溫里散寒、助陽行水、補火、止痛和局麻等功效。本研究中沒有出現(xiàn)因為靜脈注射參附注射液而出現(xiàn)血壓增高以及心率增快的現(xiàn)象，這可能是β受體阻斷劑及降壓藥物聯(lián)合使用的原因[10]。現(xiàn)代醫(yī)學研究認為紅參能夠增強心肌收縮力，增加心輸出量，舒張冠狀動脈及增加腦血流量。具有抗腫瘤，抗衰老，抗疲勞，調節(jié)中樞神經和提高機體免疫力等作用。附子有強心、抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。因此，參附注射液可以改善微循環(huán)、抑制炎性因子、穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)功能、降低氣道峰壓，改善氧合，減輕肺損傷、可減輕硝酸甘油控制性降壓后反射性心動過速的副作用、促進胃腸功能的恢復以及緩解疲勞綜合征等的器官保護作用[11-23]。小茴香腹部燙熨治療。小茴香有散寒止痛，理氣和胃的功效。參附注射液和小茴香正適合于急性主動脈綜合征的病證。

在高血壓病人中很多睡眠不佳以及性情急躁。睡眠差以及急躁善怒往往導致引起心率快和血壓高。不利于急性主動脈綜合征出院后心率和血壓的控制。血府逐瘀口服液有活血化瘀，行氣止痛的功效。用于瘀血內阻，頭痛或胸痛，內熱憋悶，失眠多夢，心悸怔忡，急躁善怒癥。因此，對于性情急躁和/或睡眠欠佳出院后建議適當使用血府逐瘀口服液，改善急躁善怒和失眠多夢。血府逐瘀口服液的活血化瘀功效是否會延緩假腔內血栓的形成不得而知，使用該藥物十分的謹慎。

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(本文編輯王雅潔)

；廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院(南寧 530023)，E-mail：moansheng@163.com

引用信息：莫安勝，楊小平，羅玉忠.急性主動脈綜合征24例中西醫(yī)結合治療體會[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2580-2582.

R543.1 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.039

1672-1349(2016)21-2580-03

2016-07-09)