閆會(huì)晶，王承龍

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛經(jīng)驗(yàn)

閆會(huì)晶，王承龍

隨著當(dāng)今生活模式和社會(huì)模式的改變，心絞痛的發(fā)生率明顯增多，發(fā)生年齡日趨年輕化，雖然支架植入術(shù)和冠脈搭橋術(shù)的開(kāi)展挽救了一批病人的生命，但是術(shù)后在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上仍有較多的病人有心絞痛發(fā)生。中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛及術(shù)后心絞痛的良好效果給越來(lái)越多心絞痛病人帶來(lái)了福音，西苑醫(yī)院王承龍主任醫(yī)師以中西醫(yī)結(jié)合的方法治療心絞取得了良好的臨床療效。

心絞痛； 中西醫(yī)結(jié)合；治療經(jīng)驗(yàn)；王承龍；心悸

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于心絞痛所屬的冠心病研究日漸深入，心絞痛發(fā)病機(jī)制已廣為人知，其治療方案也日趨完善。雖然在標(biāo)準(zhǔn)的西醫(yī)治療方案之下，心絞痛病人病情得以控制，但仍有許多問(wèn)題有待解決，比如支架植入術(shù)后或保守內(nèi)科藥物治療后病人仍有胸前區(qū)或后背痛發(fā)作，還有較多病人合并有抑郁狀態(tài)，并因此引起生活質(zhì)量明顯下降，給社會(huì)帶來(lái)了巨大的勞動(dòng)力和經(jīng)濟(jì)損失。王承龍主任醫(yī)師深諳心絞痛的中西醫(yī)病因病機(jī)，并有多年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)(percutaneous coronary stent implantation，PCI)經(jīng)驗(yàn)，深知西醫(yī)治療冠心病心絞痛的優(yōu)勢(shì)與不足，其以中西醫(yī)結(jié)合方法治療心絞痛，療效顯著，明顯改善了病人的生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

胸痹心痛病，其癥狀及中醫(yī)治療早有記錄，臨床應(yīng)用最為廣泛的當(dāng)屬“醫(yī)圣”張仲景《金匱要略》及清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中所記載之癥狀、病機(jī)及方藥?！靶乇灾?，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”，及“胸痹，不得臥，心痛掣背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”等[1]。這些癥狀，其主癥概況起來(lái)主要包括：急、慢性胸痛，或胸背痛，喘息，胸中痞塞滿(mǎn)悶不適。以《金匱要略》及《醫(yī)林改錯(cuò)》中治療方藥測(cè)胸痹心痛病之病機(jī)，主要有痰濁、寒邪、氣滯、血瘀及陽(yáng)虛。

西醫(yī)診斷心絞痛，其癥狀特點(diǎn)包括：有明顯誘因，如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、受寒誘發(fā)的胸骨體中段或上端之后，可波及心前區(qū)的巴掌大小的界限清晰的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部，結(jié)合發(fā)病時(shí)心電圖ST段壓低、T波低平或倒置，或冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈狹窄或痙攣。其所描述之心絞痛癥狀，屬于中醫(yī)胸痹心痛病的范疇之內(nèi)。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。有醫(yī)者以“清熱解毒，化痰祛瘀”為主[2]，用清營(yíng)祛痰活血湯1號(hào)，組成：黃連15 g，赤芍15 g，蓮子心6 g，全瓜蔞10 g，半夏10 g，薤白10 g，川芎10 g，丹參10 g。加減治療。臨床觀(guān)察顯示[3]，在標(biāo)準(zhǔn)西藥治療的基礎(chǔ)上，合用加味失笑散，組方：生蒲黃9 g，五靈脂6 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，皂角刺30 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草15 g，炒貫眾10g。較單用西藥治療 癥狀改善更明顯。也有在西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上配合銀杏達(dá)莫注射液、通絡(luò)活血湯治療[4]，通絡(luò)活血湯組方：葛根10 g，白芍10 g，丹參10 g，當(dāng)歸10 g，甘草15 g，延胡索15 g，水蛭5 g。較單純西醫(yī)治療效果更顯著。朱中元教授認(rèn)為[5]，冠心病的發(fā)病機(jī)制為痰瘀互結(jié)，閉塞心脈，心失所養(yǎng)，為標(biāo)實(shí)本虛之證，并根據(jù)此病機(jī)，形成冠心病基礎(chǔ)方：黃芪10 g～15 g，桂枝5 g～7 g，桃仁5 g～7 g，紅花5 g～7 g，川芎5 g～7 g，地龍4 g，炙甘草2 g，黨參4 g，補(bǔ)骨脂7 g，水蛭膠囊(4粒，每粒含生藥2 g)，麥冬4 g，五味4 g，炒棗仁4 g，生龍蠣各7 g，葛根5 g，蜈蚣膠囊(4粒，每粒含生藥1.2 g)。加減治療冠心病。

王承龍主任醫(yī)師有著多年的支架植入術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟知冠心病心絞痛的病因病機(jī)及治療方案，其對(duì)中醫(yī)的研究亦較為深入，治療經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。分析門(mén)診治療心絞痛療效顯著的病人，其病理因素多數(shù)同時(shí)伴有氣滯、痰凝、血瘀，基礎(chǔ)方為：瓜蔞15 g，薤白15 g，法半夏10 g，陳皮15 g，枳殼15 g，川芎15 g，赤芍15 g，桃仁10 g，紅花10 g，桔梗15 g，川牛膝15 g，甘草10 g。

方解：瓜蔞、薤白、半夏源于瓜蔞薤白半夏湯，豁痰寬胸，陳皮、枳殼、川芎、赤芍、桃仁、紅花、桔梗、川牛膝源于血腑逐瘀湯，行氣寬胸，活血化瘀，并可引藥直達(dá)病所，引邪下行以除之，甘草調(diào)和諸藥。

加減運(yùn)用：辨證論治是中醫(yī)的精髓，君臣佐使及隨癥加減治療是辨證治療的精華。臨床上心絞痛病人發(fā)作時(shí)疼痛特點(diǎn)、嚴(yán)重程度、誘發(fā)因素、性格特征及伴隨癥狀不同，其病機(jī)主次亦各不相同。故而臨床辨證用藥，常根據(jù)病人氣滯、痰凝、血瘀之輕重緩急而變換君藥與臣藥，并結(jié)合病人伴隨癥狀而進(jìn)行加減治療。心絞痛以悶重為主，伴有食欲差，大便黏滯不爽，舌質(zhì)胖暗，苔厚膩，脈沉或沉而滑者，常在基礎(chǔ)方上加用炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，薏苡仁30 g，健脾祛濕以助化痰；若胸痛發(fā)作頻繁，疼痛顯著，甚至不能從事日?；顒?dòng)，含服硝酸甘油后效果不明顯者，常將桃仁10 g、紅花10 g換為三棱10 g、莪術(shù)10 g，加強(qiáng)活血破血之力，以快速控制心絞痛的發(fā)作。若病人平素思慮較多，睡眠障礙，伴有情緒煩躁易怒，舌尖紅，心絞痛發(fā)作誘因以情緒變動(dòng)為主者，此類(lèi)病人多有肝氣郁而化火之證，加用柴胡10 g、川楝子10 g、丹皮15 g、梔子10 g、合歡皮30 g、合歡花15 g，以疏肝解郁，清瀉肝火。病人平素怕冷，手腳冰涼，可在此基礎(chǔ)上加用桂枝10 g，溫通心陽(yáng)，以助血脈流通。

王承龍主任醫(yī)師還極為注重情志治療，在臨床實(shí)踐中，常常對(duì)病人進(jìn)行支持性心理治療，糾正病人因錯(cuò)誤的認(rèn)知而產(chǎn)生的抑郁焦慮情緒，通過(guò)安慰，疏導(dǎo)，對(duì)病人進(jìn)行疾病發(fā)生及預(yù)防的知識(shí)教育，使病人對(duì)自己所患疾病有更深的了解，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

3 防 治

上工不治已病治未病。治未病包括未病先防和已病防變。心絞痛的發(fā)作雖為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間短，但其發(fā)病卻是一個(gè)長(zhǎng)期累積演變的過(guò)程，故而一旦發(fā)病，便為終身服藥，終身預(yù)防，且發(fā)作時(shí)病人疼痛明顯，若不及時(shí)治療，病情逐漸加重，故而未病先防已成為醫(yī)生和病人共同追求的目標(biāo)?，F(xiàn)在社會(huì)，心絞痛的發(fā)病率明顯增高，且年齡趨于年輕化，當(dāng)代飲食結(jié)構(gòu)的改變及工作壓力的增高對(duì)心絞痛的發(fā)生發(fā)展有著無(wú)可推卸的責(zé)任，心絞痛的預(yù)防就有著極強(qiáng)的針對(duì)性。對(duì)于心絞痛所屬冠心病的預(yù)防，目前也有較多論述。有學(xué)者將中醫(yī)對(duì)于冠心病的預(yù)防也劃分為一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防[7]。所謂一級(jí)預(yù)防，即在疾病形成之前，注意生活、飲食、起居、情志的調(diào)節(jié)，使機(jī)體處于陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)，病安從來(lái)？并且認(rèn)為冠心病形成的基礎(chǔ)為氣虛血瘀，故而在上述預(yù)防的基礎(chǔ)上輔以益氣活血中藥干預(yù)。二級(jí)預(yù)防，即“既病防變”，認(rèn)為冠心病心絞痛的病機(jī)是在氣虛血瘀的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展為“胸陽(yáng)不振”有關(guān)，故而強(qiáng)調(diào)在益氣活血的基礎(chǔ)上配合溫陽(yáng)通脈之法。目前越來(lái)越多的心絞痛病人接受了以冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)為主的血運(yùn)重建術(shù)，而血運(yùn)重建術(shù)后病人仍面臨著諸多問(wèn)題，比如術(shù)后再狹窄，而預(yù)防術(shù)后再狹窄也成為此類(lèi)病人的治療目標(biāo)。血運(yùn)重建術(shù)后的心臟康復(fù)對(duì)于病人的預(yù)后極為關(guān)鍵。所謂的心臟康復(fù)，是指應(yīng)用有目的的、協(xié)同的多種干預(yù)措施，包括康復(fù)評(píng)估，指導(dǎo)飲食、生活習(xí)慣，適合病人的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)和接受健康教育等，使病人生活質(zhì)量得到改善，能夠回歸到正常的社會(huì)生活，并能預(yù)防心血管事件的再次發(fā)生，是心臟病的一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防的重要組成部分[8]。大量的研究顯示，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)督促下心臟康復(fù)以及家庭依賴(lài)的心臟康復(fù)對(duì)心肌梗死及血運(yùn)重建術(shù)后的心臟保護(hù)同樣有效[9]，經(jīng)過(guò)對(duì)前期臨床研究的總結(jié)，王承龍主任醫(yī)師認(rèn)為[10]，血運(yùn)重建術(shù)后，病人可通過(guò)心臟康復(fù)來(lái)預(yù)防再狹窄，改善心功能，減少心血管不良事件，從而改善生活質(zhì)量。隨著生活節(jié)奏的明顯加快，飲食結(jié)構(gòu)的改變，工作及生活壓力致使心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等疾病的發(fā)病率明顯上升。有研究試圖通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)來(lái)預(yù)防冠心病的發(fā)生發(fā)展，即在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給病人以生活、飲食的指導(dǎo)，并且通過(guò)心理疏導(dǎo)，緩解病人的緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，對(duì)冠心病的治療取得了良好的輔助作用[11]。介于心理干預(yù)對(duì)冠心病防治的重要性，及其“綠色環(huán)?！钡奶攸c(diǎn)，其在社區(qū)等醫(yī)療資源匱乏地區(qū)的廣泛應(yīng)用具有重要意義[12]。防病治病，教育為先，若能更好地了解冠心病對(duì)人類(lèi)的危害及其危險(xiǎn)因素，將會(huì)引起人們對(duì)自己生活習(xí)慣的評(píng)估，并及早糾正自己生活、飲食、起居中的不良習(xí)慣，建立更為健康的生活方式，從根源上減少冠心病的發(fā)病機(jī)會(huì)，延緩冠心病的發(fā)展速度[13-15]。

由于目前飲食多趨于肥甘厚味，嗜食肥甘益生痰濕，平素工作壓力過(guò)大，易引起氣滯血瘀，且平素思慮過(guò)度，欲望膨脹，氣郁化火，影響睡眠，故而睡眠障礙也成為大多數(shù)腦力工作者的困擾。應(yīng)避免肥甘厚味，飲食宜清淡有營(yíng)養(yǎng)，平素應(yīng)調(diào)暢情志，少欲，既可緩解壓力緊張對(duì)心血管的不利影響，又有利于睡眠。

4 典型病例

男，2002年3月，于午餐后突然出現(xiàn)胸前區(qū)脹痛，后背不適，前往阜外醫(yī)院，行冠脈造影，顯示：三支病變累及前降支，回旋支及右冠狀動(dòng)脈，最佳治療方案為心臟搭橋術(shù)(CABG)，但病人年齡較大，且血管狀況差，搭橋治療無(wú)合適的橋血管，風(fēng)險(xiǎn)大，效果差，建議西醫(yī)內(nèi)科保守治療，治療后胸前區(qū)脹痛有所緩解，但仍有活動(dòng)后胸脹痛，后輾轉(zhuǎn)于空軍總醫(yī)院、海軍總醫(yī)院等多家醫(yī)院，治療后癥狀雖有所緩解，但時(shí)輕時(shí)重。2013年11月13日心絞痛發(fā)作，北京市紅十字會(huì)急診搶救檢查C反應(yīng)蛋白(CRP)：126.10 mg/L；血常規(guī)示：白細(xì)胞(WBC)16.5×109/L，中性粒細(xì)胞：80.0%；凝血：D-二聚體(D-Di)9.6 μg/mL，生化：肌酐：105 μmol/L，心梗三項(xiàng)，肌鈣蛋白I：4.97 ng/mL；肌紅蛋白：146.5 ng/mL；B型鈉尿肽：1 255 pg/mL 。經(jīng)對(duì)癥治療后，第二日復(fù)查血常規(guī)：WBC 12.8×109/L，中性粒細(xì)胞78%，D-二聚體 4.4 μg/mL 。治療幾日后，心絞痛癥狀緩解。病情如此反復(fù)，并逐漸加重，近幾日，心絞痛頻繁發(fā)作，夜間疼痛無(wú)法入眠，前來(lái)我院門(mén)診求治。初次門(mén)診時(shí)：既往高血壓30余年，最高達(dá)230/100 mmHg，現(xiàn)血壓控制在110/66 mmHg，冠心病十余年，LM全程斑塊，鈣化，D1發(fā)出處狹窄95%，前降支(LAD)狹窄70%，左旋支(LCX)90%，鈍緣支(OM)90%，右降支(RAD)全程狹窄達(dá)90%，脂肪肝，腎結(jié)石，心絞痛頻繁發(fā)作，每日含硝酸甘油20余片，便秘，舌質(zhì)暗，苔膩，脈沉。當(dāng)時(shí)處方：阿司匹林 100 mg每天一次，波立維 75 mg，每天一次 消心痛片 15 mg，每6 h一次； 美托洛爾25 mg，每天兩次； 絡(luò)活喜 5 mg，每天一次；立普妥 20 mg ，每天一次； 合心爽 30 mg ，每天兩次；海捷亞 62.5 mg，每天一次。便秘，病人舌質(zhì)胖暗，苔厚膩，脈弦滑。

在西醫(yī)治療方案的基礎(chǔ)上辨證用藥：瓜蔞皮15 g，薤白15 g，清半夏10 g，生姜10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，枳殼15 g，陳皮15 g，紅曲6 g，元胡12 g，川芎15 g，赤芍15 g，桂枝10 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g，甘草10 g。 7劑。

服藥一周后復(fù)診：一周內(nèi)心絞痛明顯好轉(zhuǎn)，前6 d未有明顯發(fā)作，僅復(fù)診前一日，自行出門(mén)，行程較遠(yuǎn)，加上負(fù)重，當(dāng)天又發(fā)作，但訴疼痛程度較以前明顯減輕，大便通暢，舌苔較前變薄，藥已對(duì)證，治法不變，繼以上方減郁李仁15 g ，紅曲6 g，加靈芝粉6 g，炒白術(shù)15 g，14劑。如此辨證治療，現(xiàn)已門(mén)診隨診一年，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療，現(xiàn)病人訴心絞痛發(fā)作頻率為1至2個(gè)月發(fā)作一次，其發(fā)作與勞力明顯負(fù)荷有關(guān)，且發(fā)作時(shí)疼痛較之前明顯減輕，無(wú)須含服硝酸甘油，休息2 min ～5 min即可緩解，現(xiàn)仍門(mén)診隨診。

[1] 范永升.《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：110-117.

[2] 蘆震宇.中西醫(yī)結(jié)合治療不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè))，2012，14(20)：199-200.

[3] 彭丹，馮波，夏洪東，等.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效觀(guān)察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，24：290-291.

[4] 于瑞波，李前前，劉道銀.中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效分析[J].中外醫(yī)療，2014，29：157-158.

[5] 楊國(guó)英，梁雪原，高升，等.朱宗元教授治療冠心病經(jīng)驗(yàn)[J].國(guó)際中醫(yī)中藥雜志，2012，34(10)：940-941.

[6] 王承龍，王家琪.重視中醫(yī)七情致病論及冠心病中醫(yī)藥情志干預(yù)治療[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，8(7)：843-845.

[7] 楊陽(yáng)，楊寶元，張磊，等 從中醫(yī)“治未病”思想談冠心病的一、二級(jí)預(yù)防[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13(1)：113-114.

[8] American Association of Cardiovascular&Pulmonary Rehabilitation.Guidelines for Cardiac Rellabilitation and Secondary Pravention Programs[M].3rd ed，Champaign，Human Kinetics，1999．

[9] Taylor RS，Dalal H，Jolly K.Home- based versus centre- basedcardiac rehabilitation[J].Cochrane Database Syst Rev，2009，65(1)：1399-1900.

[10] 王承龍，王強(qiáng).重視心臟康復(fù)治療對(duì)冠心病血運(yùn)重建術(shù)后患者的作用[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，21(3)：325-327.

[11] 唐丹.心理護(hù)理干預(yù)對(duì)冠心病的防治效果[J].醫(yī)藥前沿，2012，25：291-292.

[12] 曹向英 .心理干預(yù)在社區(qū)衛(wèi)生工作中的意義及運(yùn)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，11：32-33.

[13] 張曉麗.老年冠心病患者的健康教育[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2014，18：174-176.

[14] 錢(qián)梅君，吳繼英，吳永芳.健康教育在中青年冠心病患者中的應(yīng)用體會(huì)[J].母嬰世界，2015，6：344-345.

[15] 董桂紅，錢(qián)莉.冠心病患者健康教育的實(shí)施與體會(huì)[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，6(6)：380-381.

(本文編輯王雅潔)

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目課題資助(No.81273934，No.81173384)

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管病中心，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院心血管病研究所(北京 100091)

王承龍，E-mail：wcl796@163.com

R541.4 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.036

1672-1349(2016)21-2573-03

2016-01-25)

引用信息：閆會(huì)晶，王承龍.中西醫(yī)結(jié)合治療心絞痛經(jīng)驗(yàn)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2573-2575.