劉 豐綜述， 韓 巨審校

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后循環(huán)缺血的診斷和急性期治療的研究進(jìn)展

劉 豐1綜述， 韓 巨2審校

缺血性腦血管病(ischemic cerebrovascular diseases，ICVD)是老年患者常發(fā)的疾病之一，其高致死率、致殘率越來(lái)越引起人們的高度重視。后循環(huán)即椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉及顳葉內(nèi)側(cè))、丘腦、內(nèi)囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液。后循環(huán)缺血包括后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)和腦梗死，其發(fā)病率約占缺血性腦血管病的20%[1]。目前關(guān)于前循環(huán)缺血的研究甚多，但后循環(huán)缺血具有更高的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、致殘率及致死率，隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，有力的推動(dòng)了后循環(huán)領(lǐng)域的研究。我們結(jié)合國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，就后循環(huán)缺血的診斷、急性期治療做一綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

大動(dòng)脈粥樣硬化 常發(fā)生在椎動(dòng)脈開(kāi)口及近端，也可發(fā)生在椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端和基底動(dòng)脈。與頸動(dòng)脈分叉處相比，后循環(huán)顱外段狹窄與冠心病、外周血管疾病的相關(guān)性較小[2]。過(guò)去認(rèn)為，椎基底動(dòng)脈粥樣硬化改變引起血流動(dòng)力學(xué)改變是導(dǎo)致后循環(huán)缺血癥狀再發(fā)的重要原因，隨著椎基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)研究深入[3]，基底動(dòng)脈血流與病變血管狹窄百分率關(guān)系并不顯著，而與狹窄處血管腔的最小直徑關(guān)系密切，只有當(dāng)病變血管狹窄率≥80%時(shí)，后循環(huán)血流才會(huì)顯著減少?；讋?dòng)脈或椎動(dòng)脈的串聯(lián)病變嚴(yán)重影響下游基底動(dòng)脈的血流。由此可見(jiàn)，只有大動(dòng)脈粥樣硬化病變引起的狹窄達(dá)到一定程度時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變才可以引起后循環(huán)缺血癥狀。

栓塞 美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究(NEMC-PCR)研究顯示，栓塞是最常見(jiàn)的病因，在407例患者中約占40%，其中24%是心源性栓塞，14%是動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，剩下的2%是多種來(lái)源的潛在栓塞[4]。在導(dǎo)致后循環(huán)缺血的原因中，血管狹窄處形成的血栓栓塞較狹窄引起的血流動(dòng)力學(xué)改變更為重要。在癥狀性血管持續(xù)狹窄的患者中，早期的高風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著時(shí)間推移迅速降低，這種現(xiàn)象考慮與動(dòng)脈硬化斑塊逐漸穩(wěn)定有關(guān)，同樣驗(yàn)證了血管狹窄引起的血栓栓塞較血流動(dòng)力學(xué)影響大。

小血管病變 后循環(huán)腔隙性梗死是由小穿支動(dòng)脈病變引起，這些小動(dòng)脈是由椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈分出的。后循環(huán)腔梗的病理學(xué)改變多樣性，通常在高血壓的影響下，小動(dòng)脈彌漫性脂質(zhì)增厚；穿支動(dòng)脈開(kāi)口或全長(zhǎng)因動(dòng)脈粥樣硬化性改變而閉塞，進(jìn)而形成腔隙性梗死。后循環(huán)腔梗的患者，常發(fā)現(xiàn)伴有大動(dòng)脈粥樣硬化或者心源性栓塞疾病(最常見(jiàn)的是心房纖顫)。

椎動(dòng)脈夾層 青年卒中的重要病因，椎動(dòng)脈夾層常發(fā)生于椎動(dòng)脈椎間孔段及脊椎外段，發(fā)生在顱內(nèi)段的概率為10%，椎動(dòng)脈夾層最常見(jiàn)的癥狀是頭暈或眩暈、頭痛和頸部疼痛，可伴有創(chuàng)傷及頸部按摩史，也可自發(fā)形成而不伴有明顯的誘發(fā)事件，易引起蛛網(wǎng)膜下腔出血[5]。在椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈夾層患者中，引起卒中的主要原因是夾層處形成的血栓栓塞，而不是血管腔壓縮引起血流動(dòng)力學(xué)的衰減[6]。

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征 單側(cè)上肢活動(dòng)后疼痛伴后循環(huán)缺血癥狀的患者，應(yīng)考慮本病。大約2/3鎖骨下動(dòng)脈盜血不伴明顯癥狀，雙上肢血壓差>20 mmHg可幫助診斷，頸動(dòng)脈病變可促使鎖骨下動(dòng)脈盜血出現(xiàn)后循環(huán)缺血癥狀。對(duì)于雙上肢高血壓差(>40～50 mmHg)并完全的盜血癥狀的患者，行血管內(nèi)介入治療是十分有效的。

少見(jiàn)的后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制包括巨細(xì)胞動(dòng)脈炎和Fabry病，線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作，偏頭痛，旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞癥，可逆性后部白質(zhì)腦病[7]。

2 臨床特征

在臨床實(shí)踐中，并非所有后循環(huán)缺血都有典型表現(xiàn)，根據(jù)體征和癥狀不易定位很多后循環(huán)缺血病灶。后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)多種多樣，考慮原因有：第一，后循環(huán)有豐富的側(cè)支循環(huán)代償。第二，相對(duì)于前循環(huán)供血區(qū)，更多的傳入、傳出神級(jí)及顱神經(jīng)核集中于腦干，以至于很小的損傷可引起明顯的神級(jí)功能缺失。

NEMC-PCR中制定的病灶分類(lèi)方法[8]，將后循環(huán)分為近段組、中段組、遠(yuǎn)段組。近段組：顱內(nèi)椎動(dòng)脈供血的區(qū)域(延髓和由小腦后下動(dòng)脈供血的小腦)；中段組：基底動(dòng)脈至小腦上動(dòng)脈供血的區(qū)域(腦橋和由小腦上動(dòng)脈供血的小腦)；遠(yuǎn)段組：小腦上動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域及其深穿支供血的中腦和丘腦。近段的后循環(huán)缺血常導(dǎo)致吞咽困難，惡心，嘔吐和Horner征；中段缺血常出現(xiàn)肢體無(wú)力和核性面神經(jīng)麻痹；遠(yuǎn)段缺血與四肢感覺(jué)缺失、昏睡、視野缺損有關(guān)[9]。后循環(huán)缺血最常發(fā)生在遠(yuǎn)段，累及延髓腦干、小腦上部、顳葉及枕葉[8]。根據(jù)NEMC-PCR[9]及IPCSQ[10]統(tǒng)計(jì)，后循環(huán)缺血常見(jiàn)臨床表現(xiàn)及發(fā)生率分別為：頭暈和眩暈(47%、75%)，構(gòu)音障礙(31%、64%)，惡心或嘔吐(27%、60%)，意識(shí)障礙(5%、18%)，肢體乏力(38%、49%)，共濟(jì)失調(diào)(31%、65%)，眼球震顫(24%、48%)。我國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)大型前、后循環(huán)缺血患者的登記中表明，后循環(huán)缺血中具有最高診斷價(jià)值的癥狀是：交叉感覺(jué)障礙、交叉運(yùn)動(dòng)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻、象限盲，但這些癥狀的敏感性較差，僅有1.3%～4%[11]。

后循環(huán)TIA常表現(xiàn)為不明顯的癥狀(如構(gòu)音障礙、復(fù)視)，然而它會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重的后循環(huán)卒中。診斷后循環(huán)缺血的關(guān)鍵是定位癥狀，非定位癥狀在后循環(huán)缺血患者中出現(xiàn)的頻率較高。Oxford腦血管研究[12]，與前循環(huán)卒中相比，后循環(huán)卒中患者90 d前出現(xiàn)短暫性腦干癥狀的頻率是前者的12倍，2 d前是30倍。在59例出現(xiàn)短暫性腦干癥狀的患者中，僅5例患者符合國(guó)立神經(jīng)病和中風(fēng)研究所(NINDS)關(guān)于TIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其余54例包括23例孤立性眩暈，9例非NINDS診斷的雙眼視覺(jué)障礙，10例眩暈伴其它非定位癥狀，8例孤立性言語(yǔ)不清、偏側(cè)感覺(jué)異?；驈?fù)視，4例非局灶性癥狀。盡管在后循環(huán)缺血中，僅通過(guò)臨床癥狀很難確定急性缺血范圍，但明確診斷對(duì)于急性期治療措施的選擇是十分必要的。

3 輔助檢查

所有疑有急性卒中的患者都需CT或MRI排除出血。如果患者適合溶栓治療，應(yīng)及早行腦或血管影像學(xué)檢查，因?yàn)樽渲邪l(fā)作到溶栓開(kāi)始的時(shí)間長(zhǎng)短直接影響患者預(yù)后。急性期后循環(huán)缺血行CT檢查能分辨大血管閉塞還是血管夾層，基底動(dòng)脈處高密度影是血栓形成的信號(hào)，判斷基底動(dòng)脈閉塞的準(zhǔn)確率為84%(陽(yáng)性預(yù)測(cè)值：83%，陰性預(yù)測(cè)值：95%)，是長(zhǎng)短期預(yù)后的預(yù)測(cè)信號(hào)[13]。由于顱底骨性結(jié)構(gòu)的影響，CT不能很好的顯示顱后窩的結(jié)構(gòu)，也不能看到腦組織早期缺血變化。MRI能較好顯示軟組織結(jié)構(gòu)，其彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)可以檢查早期的腦梗死。盡管MRI-DWI診斷后循環(huán)缺血的靈敏度較高，對(duì)于小的腦梗死檢查偶呈陰性[14]。后循環(huán)的梗塞面積與卒中的嚴(yán)重程度關(guān)系不成正比，由于接近重要神經(jīng)束和神經(jīng)核，后循環(huán)梗塞位置是功能恢復(fù)更為重要的預(yù)測(cè)因子。pc-ASPECTS評(píng)分(the Posterior Circulation Acute Stroke Prognosis Early CT Score)為后循環(huán)供血區(qū)的急性缺血提供了可靠、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，其結(jié)合增強(qiáng)CT，能夠更敏感的檢測(cè)出后循環(huán)缺血的早期改變及預(yù)測(cè)功能恢復(fù)，也能識(shí)別出基底動(dòng)脈閉塞(即使血管再通)患者中預(yù)后不佳的人群[15]。

顱內(nèi)外血管影像學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)仍是數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography，DSA)。CTA和MRA是快速的影像學(xué)檢查，對(duì)于大血管畸形的檢測(cè)具有很高的靈敏度和特異度，提供血流動(dòng)力學(xué)及側(cè)支循環(huán)的信息，為再通治療患者的選擇提供依據(jù)。較CTA和血管超聲相比，對(duì)比增強(qiáng)MRA(contrast-enhanced magnetic resonance imaging angiography，CE-MRA)對(duì)于椎基底動(dòng)脈>50%的狹窄具有更高的靈敏度和特異度，頸部多普勒超聲不能很好看到V1段和V4段，橫突孔內(nèi)V2段的超聲作用也受到骨性結(jié)構(gòu)的影響。經(jīng)顱多普勒能通過(guò)枕骨大孔探測(cè)到V4段的血流改變，但是常規(guī)檢查并不包括血管壁的灰度圖像，因此它的缺陷在于不能檢測(cè)狹窄的原因和易受操作者的影響[16]。

4 后循環(huán)缺血的急性期治療

后循環(huán)缺血的二級(jí)預(yù)防措施與前循環(huán)缺血基本相似，但兩者在急性期的治療有明顯不同，我們?cè)诖苏x相關(guān)文獻(xiàn)，著重描述后循環(huán)缺血的急性期治療方案。

4.1 靜脈溶栓 目前國(guó)際指南推薦，起病4.5 h內(nèi)的患者接受靜脈tPA(tissue-type plasminogen activator)治療。腦卒中隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)也驗(yàn)證了rt-PA對(duì)患者3 m后預(yù)后的有效性，然而后循環(huán)缺血患者從發(fā)病到使用靜脈溶栓時(shí)間普遍要比前循環(huán)缺血患者長(zhǎng)，主要是因?yàn)樵\斷不及時(shí)和誤診。關(guān)于新型靜脈溶栓制劑的相關(guān)臨床研究并未展示出比傳統(tǒng)rt-PA有更多的優(yōu)勢(shì)。輕型卒中早期行替奈普酶治療的臨床試驗(yàn)(TEMPO-1)[17]結(jié)果顯示，對(duì)于明顯血管閉塞的輕型卒中，替奈普酶靜脈溶栓治療是有效、安全的，但該實(shí)驗(yàn)50例患者中僅包含2例大腦后動(dòng)脈、3例椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈閉塞患者，靜脈溶栓對(duì)于后循環(huán)輕型卒中的有效性、安全性仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.2 動(dòng)脈溶栓 基底動(dòng)脈閉塞(Basilar artery occlusion，BAO)是缺血性腦血管的重癥，動(dòng)脈溶栓已被應(yīng)用于急性BAO。憑借大量的經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)，BAO患者動(dòng)、靜脈溶栓時(shí)間窗延長(zhǎng)至12～24 h。到目前為止，在治療急性后循環(huán)缺血的方案中，動(dòng)脈溶栓未被證實(shí)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。2015年美國(guó)更新了急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的推薦意見(jiàn)：對(duì)于發(fā)病6 h以內(nèi)，大腦中動(dòng)脈閉塞大面積缺血性卒中的患者，動(dòng)脈溶栓作為起始治療是有益的，但是這些臨床試驗(yàn)結(jié)果并不能反映現(xiàn)實(shí)，包括淘汰的溶栓藥物，尚不能確定rt-PA在動(dòng)脈溶栓中的有效量，rt-PA未獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于動(dòng)脈溶栓，動(dòng)脈溶栓并不是血管內(nèi)治療的一線方案，支架取栓(stent retriever)是一線治療方案[18]。動(dòng)脈溶栓治療在急性后循環(huán)缺血中的應(yīng)用仍需未來(lái)更多的對(duì)照試驗(yàn)去探索。

急性BAO與急性前循環(huán)缺血的動(dòng)、靜脈溶栓治療不同點(diǎn)還在于：基底動(dòng)脈的血栓不如前循環(huán)致密；因?yàn)榛讋?dòng)脈是雙側(cè)椎動(dòng)脈匯入，纖溶劑更易滲透血栓，再通率更高；在前循環(huán)缺血中，血栓超過(guò)8 mm則不推薦靜脈溶栓，而在后循環(huán)無(wú)此限制；后循環(huán)缺血的溶栓治療出現(xiàn)癥狀性腦內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)較低，延長(zhǎng)溶栓開(kāi)始時(shí)間并不增加顱內(nèi)出血的概率[19]。

4.3 機(jī)械再通 機(jī)械再通作為一種新興的急性腦梗死治療方法，能顯著提高大血管閉塞的再通率，支架取栓和血栓抽吸是機(jī)械再通最常見(jiàn)的兩種形式。2015年MR CLEAN、ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT臨床試驗(yàn)，均證實(shí)了采用新一代支架取栓(如Solitair取栓裝置)工具，對(duì)急性缺血性卒中療效比對(duì)照組更加顯著，把急性期靜脈溶栓推進(jìn)到以靜脈溶栓為基礎(chǔ)的血管內(nèi)治療的高度。但這些試驗(yàn)僅針對(duì)前循環(huán)卒中的患者，未包括后循環(huán)缺血患者。盡管如此，美國(guó)急性缺血性卒中早期管理指南聲明[18]：盡管獲益不能確定，謹(jǐn)慎選擇的發(fā)病6 h內(nèi)的后循環(huán)卒中(椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈閉塞)接受血管內(nèi)取栓治療可能是合理的(IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。

國(guó)外一項(xiàng)囊括了8個(gè)研究中心數(shù)據(jù)的多中心回顧分析發(fā)表[20]，100例急性后循環(huán)缺血患者接受支架取栓或大孔徑血栓吸引導(dǎo)管治療，再通率為80%，癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為5%，院內(nèi)死亡率為30%，3 m后良好預(yù)后率(mRS≤2)為35%。32例在機(jī)械再通前接受了靜脈tPA溶栓治療，血管內(nèi)治療開(kāi)始時(shí)間<6 h的患者(n=20)，3 m后臨床良好預(yù)后率為65%，余下的12例血管內(nèi)治療時(shí)間>6 h，良好預(yù)后率僅為30%。上述兩種治療方式可有效地再通后循環(huán)，在療效和風(fēng)險(xiǎn)上并無(wú)明顯差異。在這項(xiàng)研究中，治療開(kāi)始時(shí)間仍是臨床預(yù)后的關(guān)鍵影響因素，治療開(kāi)始時(shí)間<6 h的患者良好預(yù)后率是超過(guò)6 h時(shí)間窗的2倍。

5 展 望

后循環(huán)缺血的高致殘率及死亡率引起我們的重視，及時(shí)的診斷及治療是患者轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。早期診斷仍存在困難，我們期待更快速、準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查工具的到來(lái)。目前臨床試驗(yàn)已證實(shí)血管內(nèi)治療在急性期腦卒中的優(yōu)勢(shì)，隨著技術(shù)進(jìn)步，機(jī)械再通的前景廣闊。然而在急性后循環(huán)缺血中，神經(jīng)科醫(yī)師該如何選擇最佳治療方式，這個(gè)問(wèn)題仍需大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn)去闡明。

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1003-2754(2016)11-1048-03

R743

2016-07-15；

2016-10-14

山東省科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2010G0020228)

(1.泰山醫(yī)學(xué)院，山東 泰安 271000；2.山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250014) 通迅作者：韓 巨，Email：hanjuqianfoshan@163.com