郭　崢，安　健

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院(太原 030001)；2.山西省心血管病醫(yī)院

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血小板聚集功能檢測在冠心病治療中的應用

郭崢1，安健2

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院(太原 030001)；2.山西省心血管病醫(yī)院

摘要：冠心病病人心血管事件的發(fā)病機制與血栓形成密切相關，而血小板聚集是導致血栓形成重要過程。如今，抗血小板治療在冠心病預防及治療方面起著重要作用，其核心機制是降低血栓事件的發(fā)生率。其中對抗血小板藥物進行血小板聚集功能檢測，據檢測結果指導冠心病個體化治療有著重要臨床意義?，F(xiàn)對目前常見的幾種血小板功聚集能檢測方法及其臨床指導意義綜述如下。

關鍵詞：冠心??；血小板聚集功能；檢測；血栓；心血管事件

近年來，冠心病在我國呈逐年上升的趨勢，且發(fā)病年齡趨于年輕化，其中急性冠脈事件的發(fā)生嚴重威脅著人民的生命健康[1]。冠心病病人急性冠脈事件核心發(fā)病機制與冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及血栓形成密切相關，而血小板聚集是導致血栓形成重要過程。目前國內外各項研究表明，由于血小板抵抗存在，即便給予充分抗血小板治療，仍出現(xiàn)心血管血栓事件[2]。

因此，據血小板聚集的檢測結果，指導個體化抗血小板治療才能明顯的減低病人心血管血栓事件的發(fā)生率。

血小板聚集是血小板主要功能之一，是指相鄰的血小板之間相互黏著成血小板團塊的過程。其原理是致聚物把血小板激活后，使得糖蛋白Ⅱb/Ⅲa分子上的纖維蛋白原受體暴露，在Ca2+作用下GPⅡb/Ⅲa和纖維蛋白原及vWF結合，進而導致相鄰的血小板相互聚集，其中起橋梁作用的是GPⅡb/Ⅲa 分子[3]。血小板聚集功能在血小板血栓形成過程中發(fā)揮著關鍵作用。目前血小板聚集功能檢測是在體外模擬體內狀況，在全血或富含血小板血漿中加入誘聚劑(ADP、花生四希酸、膠原等)刺激血小板上相應的受體，誘導血小板聚集，并對其聚集功能水平進行評價的方法。不同個體、不同狀態(tài)(如用抗血小板藥前后及對藥物的敏感程度不同)，血小板反映出不同的聚集功能狀態(tài)。因此該項檢測結果不僅可以評價血小板的總體功能，同時也可以直接反應使用抗血小板藥物病人的藥效情況。根據臨床需要，當前檢測血小板聚集功能方法包括比濁法、流式細胞術、剪切誘導血小板聚集測定法、散射性粒子檢測法、全血電阻抗法、發(fā)色底物/發(fā)光物聚集法、快速血小板功能分析儀(VerifyNow)、血栓彈力圖等[4]?，F(xiàn)對目前常見的幾種血小板功能檢測方法及其臨床指導意義做一概述。

1比濁法

1.1定義比濁法(light transmittance aggregometry，LTA)，是1960年由Bron首次提出的血小板功能檢測方法。其原理是通過設備將光濁度信號變化轉變?yōu)殡娪嵦柕淖兓缓笸ㄟ^記錄儀記錄描計曲線，計算得到最大的血小板聚集率[5]。不同誘聚劑通過產生各自獨特的血小板聚集曲線，評價不同抗血小板藥物的藥效情況。

1.2功能比濁法具有方便、快速、經濟等優(yōu)點，所以在臨床應用比較普及，因此被稱為“金標準”[6]。同時比濁法也存在諸多缺陷，如樣本需求大；人工操作步驟多導致結果誤差大；重復性差；離心等操作導致樣本中血小板性質和數(shù)量的變化；同時也導致血液中部分細胞的丟失，進而不能準確反映體內血細胞之間的相互作用；影響因素多，如高脂血癥、高血糖等[7]；敏感性差，不能檢測較小的(5個血小板以下)血小板聚集物，因而此方法特別適用于血小板功能低下的檢測[8]。因為比濁法存在上述諸多不足，所以應該積極尋找具有操作步驟簡便、敏感性好的檢測血小板聚集功能的方法。

2流式細胞術(flow cytometry)

2.1原理隨著檢測技術不斷發(fā)展，血小板聚集功能的檢測方法也隨之步入一個新的階段。其原理是在體外通過ADP活化全血或富血小板血漿(PRP) 血小板聚集，進而應用特異的熒光抗體 CD61 perCP 標記已活化的血小板，然后進行流式細胞術分析，在特定的波長激發(fā)光照射下，經過染色細胞發(fā)射出特殊熒光訊號，最后通過探測器收集，傳入計算機分析。其結果是應用單個血小板數(shù)量的減小來評估血小板聚集功能[9]。

2.2全血法流式細胞術優(yōu)點此方法與受檢者體內環(huán)境較為相似；具有較高的重復性；FCM 敏感性高于濁度法，能分析單個或亞群血小板膜活化標志物的測定；本法不使用同位素，沒有放射性污染；保證檢測的特異性[10]。同時此方法也存在諸多缺陷，如手工操作步驟多；檢測費用高；此過程需在 45 min內操作完成；不可床旁操作；由于血小板大小不等，可能存在因為聚集體大小仍在設定的分界線之內，導致檢測結果可能偏低。雖然此方法存在著諸多不足，但在血小板聚集功能檢測方面也是新的進展。

3剪切誘導血小板聚集測定法

3.1原理剪切誘導的血小板聚集(shear-induced platelet aggregation，SIPA)是指血液在流動過程中因力學變化產生的剪切力導致血小板聚集，其在生理止血的過程中發(fā)揮著重要作用[11]。其原理是：利用圓錐的不斷旋轉產生剪切力，通過改變轉速的快慢控制剪切力的大小，進而促進血小板聚集，聚集的血小板引起PRP的透光度變化，最后通過特殊儀器繪制成聚集曲線[12]。

3.2應用在動脈性血栓(如心梗和腦血栓等)形成過程中把剪切力誘導產生的血小板聚集當做一個重要的病理因素從而引起臨床的高度重視[13]。血小板的活化被認為是腦血管動脈血栓性疾病的病理過程中重要始動因素。老年人的血管基本上都存在動脈粥樣硬化或退行性變化，血管的局部狹窄處往往導致血流高切力；另外，血流在狹窄處或分叉處易產生湍流，同時動脈內的血流本來是潮汐式流動，血小板承受的切變力并不恒定，并且經常變動，因此剪切誘導的血小板聚集最易在這些部位附近發(fā)生，是導致血栓形成主要原因之一。綜上所述探討剪切誘導的血小板聚集及針對其制定相應的對策對血栓性疾病的防治具有重大意義，另外且較LTA法測定更為穩(wěn)定。但溫度和血小板數(shù)目對此法檢測結果都有較大的影響，此外技術操作較復雜、價格相對昂貴，在基層醫(yī)院推廣有困難。

4散射性粒子檢測法

散射性粒子檢測法是應用血小板在聚集過程中散射光的變化來進行檢測，而其散射強度由血小板聚集塊大小及數(shù)量這2個指標共同決定。通過聚光鏡把半導體激光( 波長 675 nm)折射轉化成寬度約50 μm的帶狀光束，然后照射到裝有 PRP比色杯。此方法與比濁法相似：首先靜脈血被枸櫞酸鈉抗凝，通過離心分離得到PRP和PPP，接著將PPP透光率調到100%，然后把PRP注入比色杯，加入誘聚劑，最后通過經聚光鏡折射后產生的帶狀光束照射，測定其聚集率。

此方法是通過聚集塊的大小及數(shù)量這2個指標來測定散射光的強度和分布情況，評價血小板的凝聚功能。由于此方法不僅可以檢測出小凝聚塊，而且具有分別判斷大、小凝聚塊功能，因此在腎上腺素誘導聚集現(xiàn)象中應用此方法，便可推斷腎上腺素導致血小板的聚集過程，首先是產生小凝聚塊，通過小凝聚塊融合成大凝聚塊。同時，仍存在自然凝聚檢出功能。自然凝聚的測定是指在不加任何誘聚劑的情況下測定體內血小板是否存在輕度活化。自然凝聚現(xiàn)象在正常人體內幾乎不存在，而2型糖尿病病人中存在此現(xiàn)象約占40%[14]。

5全血電阻抗法

電阻抗法(impedance platelet aggregometry，IPA)是1980年Cardina和Flower[15]利用電阻抗原理檢測全血血小板聚集功能的方法。其原理是測定經過稀釋的抗凝全血的血小板聚集功能，應用記錄儀準確的記錄血液電極間電流或電阻的變化而形成的曲線，通過仔細觀察體外血小板聚集情況來評價血小板聚集功能。

全血阻抗法優(yōu)點：使用全血；樣本少，全血中有紅細胞、白細胞等同時存在，更能準確反映血小板在體內的功能狀態(tài)； 針對血液標本，能夠克服因渾濁對檢測結果的影響[16]；操作簡便快捷，同時也減少誤差，提高準確率；可床旁操作。其最大不足之處：設備保存條件要求嚴格，每次測定后必須清洗電極，連接電極的電線小心放置；對小聚集物的形成不敏感，導致其難以滿足臨床工作的需要。

6快速血小板功能分析儀(VerifyNow)

VerifyNow血小板檢測系統(tǒng)(Accumetrics 公司，美國)是對病人負荷劑量6 h和服用維持劑量 5 d后 1 h進行血小板抑制水平測定。其原理應用花生四烯酸、ADP及凝血酶受體激活肽分別對阿司匹林、P2Y 12 受體拮抗劑及GPI抗血小板藥物的血小板反應情況進行評估，其檢測原理與 LTA 法基本一致，并且可用全血作為樣本，另外檢測程序無手工操作，避免誤差，提高準確率。VerifyNow系統(tǒng)可提供3個關于血小板活性的基本參數(shù)：①血小板殘余活行，反映在氯吡格雷或阿司匹林抑制作用下血小板剩余的活性程度；②血小板基線活性，以特定試劑作為激活劑，其反映了血小板最大的活性程度；③血小板抑制率，即血小板活性被有效抑制的程度。以上三者關系可表示為PRU/ARU=血小板基線活性×(1-抑制率)。以 P2Y 12 反應單位(PRU)為檢測數(shù)值，依據PRU>240定義為氯吡格雷低反應組，PRU≤240為正常反應[17]。阿司匹林反應單位 (ARU)表示，ARU >550 定義為阿司匹林低反應性[18]。

優(yōu)點有操作簡便、快速(約3 min)、應用全血、需血量少、重復性強，可用于急診、床旁檢測， 而且與 LTA具有很好的一致性；缺點無調效方法，國內檢測費用較高，普及程度較低。

7血栓彈力圖 ( thrombelastography ，TEG)

TEG是由 Harter[19]于 1948年發(fā)明，之后很長一段時間都應用于實驗室研究，直到20世紀 80年代才由美國匹茲堡的 Kang 首次在臨床肝臟移植手術中應用此技術，主要是鑒別凝血系統(tǒng)的紊亂及指導術中輸血。如今 TEG 在各項手術中已廣泛應用，如肝臟移植、心臟搭橋等。主要作用是監(jiān)測圍術期凝血功能，評估術中出血風險，指導術中輸血[20]。目前TEG在國際上已被大量用于冠心病抗血小板治療中，評價血小板的活性和抗血小板藥物的藥效情況等[21]，而國內研究較少。由于TEG敏感性低、受肝素等因素影響，近年來對其進行了一定的改良。改良后的 TEG 避免肝素影響，同時也增加其敏感性和重復性，使TEG得到更加廣泛的應用。如今，血栓彈力圖(thrombelastogram，TEG)不僅是血小板聚集率的檢測工具，并且也能評估缺血事件發(fā)生的風險。血栓彈力圖的工作原理：在凝血開始時，由于血塊在形成和溶解過程中受到牽拉作用被懸掛的金屬探針所感應，進而帶動金屬探針的轉動，使其在轉動過程中產生的一系列信號，最后由電腦程序處理上述信號得到血液凝固血小板圖。其血小板圖不僅可以反映阿司匹林低反應也可以反映氯吡格雷低反應，指導臨床治療。

TEG具有優(yōu)點：樣本為全血；血栓彈力圖靈敏度高，檢測過程15 min[22]，可評估病人出血風險[23]，重復性好，可床旁操作，設備保存條件方便，價格相對便宜。對 TEG 的準確性有待進一步評估，主要影響因素有：標本存放時間、測定方法、溫度、性別、糖尿病等。血栓彈力圖作為一種新型的血小板聚集功能的檢測方法，在具體方法和結果判定上，目前國內外尚缺乏統(tǒng)一評價標準， 還需更大規(guī)模、更加深入的研究來確立其標準。

8基因檢測

另外近期一些研究報道了 CYP2C19 酶功能缺失變體等位基因的載體以及細胞色素 P450 同種型參與了氯吡格雷的新陳代謝，成為它的活性代謝物，導致局部缺血事件發(fā)生的風險增加[24]。

基因檢測氯吡格雷是一種前體藥物，口服后經腸道吸收，受ABCB1基因編碼的轉運體P-糖蛋白(P-gp)調控，約85%的氯吡格雷由醋酶轉化為無活性的梭酸代謝物(SR26334)，只有不到15%的氯吡格林經肝臟細胞色素P450 (CYP450)酶系統(tǒng)(主要包括CYP2C19、CYP3A4和CYP3A5等)代謝為活性代謝產物(一種硫醇衍生物)。肝臟CYP2C19基因編碼的酶蛋白是體內氯吡格林活化代謝過程中的關鍵酶，氯吡格雷在形成中間代謝產物2-氧-氯啦格雷及最終活性代謝產物的2步氧化過程中，分別有45%和20%是由CYP2C19基因編碼的CYP2C19蛋白介導[25]。目前國外相關研究證實：在急性冠狀動脈綜合征或支架置入術后的冠心病病人中，CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者與氯吡格雷低反應性及不良臨床預后有顯著相關性[26]相關研究報告顯示：遺傳因素有種族和地域差異，CYP2C19功能缺失等位基因攜帶者的頻率在高加索白種人群中占35%～45%，在非裔黑種人群中占25%～35%，在亞洲黃種人群中占50%～70%，其頻率是高加索白種人群的近2倍[27]。因此亞洲人更應據CYP2C19基因檢測結果指導其個體化治療。

8展望

血小板聚集功能檢測的意義不僅是在顯著降低缺血事件發(fā)生率同時不增加出血發(fā)生的風險，更是為了找到血小板抑制作用的最佳界值點[28]。如今血小板聚集功能檢測的方法已從傳統(tǒng)的手工法轉變成全自動儀器法，從較早的比濁法轉變成流式細胞術、剪切誘導血小板聚集測定法、血栓彈力圖等，從應用富含血小板血漿( PRP) 樣本轉變成以全血為樣本，從單一的檢測血小板聚集功能轉變成可同時測定血小板內Ca2+含量和血小板釋放 ATP，從實驗室到床旁檢測法。

雖然目前血小板聚集功能測試的方法有很多種，但因為檢測的標準不同，各種試驗方法各有利弊，所以迄今為止國內外對抗血小板治療反應多樣性的臨床檢測和處理仍無一致意見。結合目前已經公布的多個大型研究所得到的結論不推薦對血小板聚集功能行常規(guī)檢測指導個體化治療。因此無論是2013年美國心臟病學會基金會(ACCF)/ 美國心臟協(xié)會(AHA)STEMI 指南[29]，還是2012 年 ACCF/AHA[30]及2011 年歐洲心臟病學會 (ESC) 的非 ST 段抬高冠狀動脈綜合征 (NSTE-ACS)指南[31]一致認為目前血小板聚集功能檢測的作用尚未明確，不建議常規(guī)使用。我國專家共識提出：對常規(guī)劑量氯吡格雷治療時發(fā)生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死；臨床和介入手術結果預測血栓風險明顯增高(如肥胖、糖尿病、腎功能不全、術中出現(xiàn)夾層、無復流等)；左主干、單支開放血管(左主干等同病變)、多支血管病變、橋血管病變及彌漫病變需多枚支架重疊置入等高危病變PCI術后等高危人群提供相應血小板聚集功能檢測[32]。近期一些研究報道 CYP2C19 酶功能缺失變體的等位基因載體以及細胞色素 P450 同種型參與了氯吡格雷的新陳代謝，成為它的活性代謝物，導致缺血事件發(fā)生率增加。相信在不久的將來，最佳的預測缺血事件和出血等臨床結果的模型是基因基礎(如 CYP2C19)和血小板功能測試的聯(lián)合使用綜合評價。

血小板抑制作用最理想的范圍會因不同人群，不同病情而變化的，這些個體化的抗血小板治療方案則是急需研究解決的問題。另外迫切需要將來血小板聚集功能的檢測方法朝著更精確、便捷，多功能的方向發(fā)展，從而在臨床疾病的診斷和治療過程中發(fā)揮更有價值的指導作用，尤其據檢測結果對冠心病及行PCI術后病人提供個體化治療和減低心血管血栓事件的發(fā)生率。

參考文獻：著錄細則

[1]Dudas K，Lappas G，Stewart S，et al.Trends in out of hospital deaths due to coronary heart disease in Sweden (1991 to 2006) [J].Circulation，2011，123(1)：46-52.

[2]Malek LA，Spiewak M，F(xiàn)ilipiak KJ，et al.Persistent platelet activation is related to very early cardiovascular events in patients with acute coronary syndromes [J].Kardiol Pol，2007，65(1)：40-45.

[3]周永列，張繼業(yè).血小板活化標志物及其臨床意義 [J].國外醫(yī)學：臨床生物化學與檢驗學分冊，2000，21(6)：299-301.

[4]趙暉，周景儒.血小板聚集功能檢測的發(fā)展和應用 [J].齊魯醫(yī)學檢驗，2005，16(5)：3-5.

[5]Salzman EW，Chambers DA，Neri LL.Possible mechanism of aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate [J].Nature，1966，210(5032)：167-169.

[6]Harrison P.Platelet function analysis[J].Blood Rev，2005，19(2)：111-123.

[7]Seyfert UT，Haubelt H，Vogt A，et al.Variables influencing multiplate whole blood impedance platelet aggregometry and turbidimetric platelet aggregation in healthy individuals [J].Platelets，2007，18(3)：199-206.

[8]Toshima H，Sugihara H，Hamano H，et al.Spontaneous platelet aggregation in normal subject assessed by a laser light scattering method：an attempt at standardization [J].Platelets，2008，19(4)：293-299.

[9]叢玉隆，李綿洋，鄧新立，等.流式細胞術測定血小板聚集探討 [J].臨床檢驗雜志，2003，21(5)：279-281.

[10]史桂英，石學耕，龔艷春，等.三色流式細胞術檢測全血中血小板活化 [J].上海免疫學雜志，2001，21(2)：108-110.

[11]Cattaneo M，Lombardi R，Bettega D，et al.Shear- induced platelet aggregation is potentiaed by desmopressin and inhibited by ticlopidine [J].Arterioscler Thromb，1993，13 (3)：393-397.

[12]廖福龍，李斌，焦立功，等.血小板聚集檢測方法新進展(二)剪切誘導血小板聚集測定法 [J].中國血液流變學雜志，2000，10(1)：1-3.

[13]Konstantopoulos K，Grotta JC，Sills C，et al.Shear-inducedplatelet aggregation in normal subjects and stroke patients [J].Thromb Haemost，1995，74(5)：1329-1334.

[14]劉毅敏，覃軍，王祥智，等.血小板聚集檢測方法進展[J].檢驗醫(yī)學，2004，19：(4)：383-384.

[15]Cardinal DC，F(xiàn)lower RJ.The electronic aggregometer：a novel device for assessing platelet behaviour in blood [J].Pharmacol Methods，1980，3(6)：135-158.

[16]楊超，王捷熙，韓穎.血小板功能檢測的研究進展 [J].中國實驗血液學雜志，2007，15(5)：1130-1134.

[17]Rollini F，Tello-Montouliu A，Angiolillo DJ.Advances in platelet function testing assessing bleeding complications in patients with coronary artery disease [J].Platelets，2012，23(7)：537-551.

[18]Mirkhel A，Peyster E，Sundeen J，et al.Freguency of aspirin resistance in a community hospital [J].Am J Cardiol，2006，98(5)：577-579.

[19]Hartert H.Thrombelastography；a method for physical analysis of blood coagulation [J].Gesamte Exp Med，1951，117(2)：189-203.

[20]Miller BE，Tosone SR，GuzzeRa NA，et al.Fibrinogen in children undergoing cardiac surgery：is it effective [J].Anesth Analg，2004，99(5)：1341-1346.

[21]Hobson AR，Petley GW，Dawkins KD，et al.A novel fifteen minute test for assessment of individual time-dependent clotting responses to aspirin and clopidogrel using modified thrombelastography [J].2007，18(7)：497-505.

[22]Reikvam H，Steien E，Hauge B，et al.Thrombelastography [J].Trans Apher Sci，2009，40(2)：119-123.

[23]Craft RM，Chavez JJ，Bresee SJ，et al.A novel modification of the thrombelastograph assay，isolating platelet function，correlates with optical platelet aggregation [J].J Lab Clin Med，2004，143(5)：301-309.

[24]Mega JL，Close SL，Wiviott SD，et al.Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel [J].N Engl J Med，2009，360(4)：354-362.

[25]Kazui M，Nishiya Y，Ishizuka T，et al.Identification of the human cytochrome p450 enzymes involved in the two oxidative steps in the bioactivation of clopidogrel to its pharmacologically active metabolite [J].Drug Metab Dispos，2010，38(1)：92-99.

[26]Simon T，Verstuyft C，Mary-Krause M，et al.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events [J].N Engl J Med，2009，360(4)：363-375.

[27]Man M，F(xiàn)armen M，Dumaual C，et al.Genetic variation in metabolizing enzyme and transporter genes：comprehensive assessment in 3 major east Asian subpopulations with comparison to Caucasians and Africans [J].J Clin Pharmacol，2010，50(8)：929-940.

[28]Alfonso F，Angiolillo DJ.Platelet function assessment to predictoutcomes after coronary interventions：hype or hope[J].J Am CollCardiol，2006，48(9)：1751-1754.

[29]O’Gara PT，Kushner FG，Ascheim DD，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction.A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [J].Circulation，2013，127(4)：e362-e425.

[30]Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.2012 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACCF/AHA 2007 guidelines for he management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol，2012，60(7)：645-681.

[31]Hamm CW，Bassand JP，Agewall S，et al.ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation：The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) [J].Eur Heart J，2011，32(23)：2999-3054.

[32]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗血小板藥物治療反應多樣性臨床檢測和處理的中國專家建議 [J].中華心血管病雜志，2014，42(12)：986-991.

(本文編輯王雅潔)

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2Einstein A(原題：Albert Einstein)

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《中西醫(yī)結合心腦血管病雜志》編輯部

(收稿日期：2015-06-11)

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：A

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.07.014

文章編號：1672-1349(2016)07-0713-05

通訊作者：安健，E-mail：anjianer@126.com