花晨朝喬永杰蔡忠林李海元李明國呂海迪綜述 周逢海審校. 蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科（蘭州 7000）；. 蘭州大學第二醫(yī)院骨科；. 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科中心

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·綜述·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者并發(fā)勃起功能障礙的機制及治療進展

花晨朝1喬永杰2蔡忠林1李海元1李明國1呂海迪3綜述 周逢海3審校
1. 蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科（蘭州 730030）；2. 蘭州大學第二醫(yī)院骨科；3. 蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院泌尿外科中心

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive leep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）是指在每晚7h睡眠時間內(nèi)呼吸暫停反復發(fā)作在30次以上，每次發(fā)作時間持續(xù)10s以上，或睡眠呼吸暫停/低通氣指數(shù)（apnea/hypopnea index，AHI，即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)）大于等于5次/h。臨床上主要表現(xiàn)為打鼾，并且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿增多、晨起頭痛、頭暈、口咽干燥，多數(shù)人還會出現(xiàn)白天嗜睡，記憶力下降，嚴重者會出現(xiàn)認知功能下降，行為異常。OSAHS是一種具有潛在危險性的臨床常見病，國外數(shù)據(jù)表明人群發(fā)病率較高，成年男性為3%～7%，女性為2%～5%，而在某些人群中發(fā)生率甚至高達33%［1， 2］。初步調(diào)查，我國OSAHS的發(fā)病率為3%［3］。同時OSAHS也是一種系統(tǒng)性疾病，近年研究認為它是多種心腦血管疾病及代謝性疾病的獨立危險因素，并能夠增加上述疾病的病死率［4， 5］。

勃起功能障礙（erectile dysfunction， ED）是指陰莖持續(xù)或經(jīng)常不能達到和（或）維持充分的勃起以獲得滿意的性生活［6］。近些年的大量研究已經(jīng)明確勃起功能障礙是OSHAS最常見的并發(fā)癥之一，國外報道OSAHS患者中ED的發(fā)病率可高達64%～69%［7-9］。OSAHS雖然與ED的發(fā)生密切相關(guān)，但是其兩者之間的發(fā)生發(fā)展機制目前尚未完全清楚，相關(guān)的研究已經(jīng)成為該領(lǐng)域的熱點。本文就OSAHS與ED的關(guān)系及治療做一綜述，以期為臨床相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

一、OOSSAAHHSS患者并發(fā)EEDD的可能機制

（一）性激素水平

隨著對男性性功能的大量研究，性激素水平的改變作為男性ED的重要發(fā)病因素已經(jīng)受到眾多學者的廣泛關(guān)注［10］。下丘腦-垂體-性腺軸是對男性性功能影響最大的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，微覺醒引發(fā)的睡眠片段化、間歇性低氧、高碳酸血癥等都可以對上述系統(tǒng)造成不同程度的抑制及損傷，進而引發(fā)機體內(nèi)環(huán)境的紊亂，使得性腺分泌的性激素（雌激素、孕激素、睪酮）出現(xiàn)異常，其中睪酮在調(diào)節(jié)男性性行為及性功能中發(fā)揮很強的生物活性，其分泌水平的降低是引起男性性功能障礙的重要原因［11］。睪酮對陰莖勃起組織具有重要的作用，睪酮不足將會導致勃起解剖、生理及生物化學基質(zhì)受到損害［12］。蔣光鋒等［13］對46例OSAHS患者及16例健康男性的血清睪酮進行對比，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者體內(nèi)睪酮水平明顯低于健康男性體內(nèi)睪酮水平，這與既往國內(nèi)外類似研究結(jié)果相一致［14-16］。同時還發(fā)現(xiàn)血清睪酮水平與睡眠呼吸紊亂程度之間存在一定的相關(guān)性，即缺氧越嚴重，血清睪酮水平下降就越明顯。徐鋒等［17］研究發(fā)現(xiàn)OSAHS患者組體內(nèi)性激素的水平明顯低于健康對照組體內(nèi)性激素水平，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能與OSAHS導致的下丘腦垂體功能減弱有關(guān)。但也有研究報道，ED與體內(nèi)性激素的水平無關(guān)，李國平等［18］通過對84例OSAHS患者和42例健康成年男性的血清性激素（催乳素、睪酮、雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素）進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)兩組間血清性激素水平無顯著差異（P＞0.05）。針對這方面的研究當前仍無一致觀點，仍需進一步深入研究。

（二）缺氧與低氧血癥

OSHAS患者由于在夜間反復出現(xiàn)呼吸暫停使得機體出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥及pH失代償，刺激中樞及外周化學感受器，導致交感神經(jīng)興奮而副交感神經(jīng)抑制，進而引起陰莖海綿體動脈及平滑肌的收縮，最終影響陰莖勃起［19］。OSAHS患者夜間間歇性缺氧易引起外周神經(jīng)軸索及髓鞘病變，阻滯或延緩神經(jīng)信號傳導，致使患者陰莖海綿體反射反應時間明顯延長，從而使得陰莖勃起功能發(fā)生障礙［20］。間歇性缺氧可以引起人體大腦皮質(zhì)廣泛損傷，引起球海綿體肌反射出現(xiàn)異常，同時也會造成誘發(fā)電位潛伏期延長及幅度下降，最終導致ED的發(fā)生［21］。Fanfulla等［22］通過對25名伴有ED的OSAHS患者進行球海綿體肌反射測試，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者AHI增加及低氧血癥可能是導致ED的關(guān)鍵因素，并且ED的嚴重程度與AHI及低氧血癥的嚴重程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。

（三）血清一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）水平

NO是一種主要由血管內(nèi)皮細胞合成的非腎上素能非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)，它在調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導及舒張血管等方面作用突出，尤其在維持陰莖膨脹狀態(tài)及勃起功能方面起著重要作用［23］。其主要機制是0SAHS患者夜間出現(xiàn)的低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂會直接損傷血管內(nèi)皮細胞，導致NO合成減少，從而引起平滑肌細胞內(nèi)的鳥苷酸（GMP）轉(zhuǎn)化為環(huán)鳥苷酸（cGMP）的量下降，細胞內(nèi)cGMP濃度的下降會直接導致平滑肌收縮，使得陰莖內(nèi)的血流減少，導致陰莖變軟［24］。Hoyos等［25］認為血管內(nèi)皮細胞受損而導致的NO釋放減少是造成ED的根本原因之一。NOS是人體內(nèi)合成NO的唯一限速酶，其分為誘導型及結(jié)構(gòu)型，是調(diào)節(jié)NO合成過程的最重要環(huán)節(jié)。蔣光鋒等［13］通過對46例OSAHS患者及16例健康男性的血清NO及NOS水平進行對比，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者體內(nèi)血清NO及NOS水平明顯低于健康男性體內(nèi)NO及NOS水平，并且與OSAHS的嚴重程度呈負相關(guān)，同時也認為OSAHS患者性功能障礙的出現(xiàn)可能與血清NO及NOS的水平下降有關(guān)。Perimenis等［26］通過對OSAHS患者行經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療后，發(fā)現(xiàn)患者血清NO及NOS水平明顯升高，并認為OSAHS患者NO 及NOS水平下降是引起患者發(fā)生性功能障礙的重要原因。

二、OSAHS患者并發(fā)ED的治療

（一）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）

CPAP的作用原理是通過維持持續(xù)的正壓力來支持上氣道，使已經(jīng)塌陷的上呼吸道擴張，用以消除睡眠時的氣道阻塞，它能夠在根本上徹底阻斷OSAHS患者睡眠呼吸暫停和改善患者夜間低氧血癥［27］，不僅能減輕患者的臨床癥狀，還可減少心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)［28-30］，是中、重度OSAHS患者的首選治療方法［31］。Budweiser等［32］及Khafagy等［33］均通過研究發(fā)現(xiàn)CPAP能夠改善OSAHS合并ED患者的勃起功能。徐健等［34］采用meta分析方法對CPAP治療OSAS合并ED患者的勃起功能國際問卷5（IIEF-5）評分進行總結(jié)，結(jié)果顯示：與治療前相比，CPAP能夠顯著改善OSAS合并ED患者的IIEF-5評分。陳于犖等［35］發(fā)現(xiàn)，CPAP能明顯改善OSAHS合并ED患者的勃起功能障礙，其可能的機制是經(jīng)CPAP治療后患者血管內(nèi)皮功能障礙得到改善，血清NO、NOS水平升高，陰莖海綿體平滑肌及血管舒張，進而改善OSAHS患者的性功能［3］。

（二）口腔矯正器

口腔矯正器是臨床上針對OSAHS患者另一種較為常用的治療方法，被認為是治療輕中度OSAHS患者的首選方法和不能耐受CPAP重度OSHAS患者的替代療法［36］。口腔矯正器的作用原理是通過向前下方改變患者的下頜位置，來間接改變舌、軟腭以及氣道三者之間的相對位置關(guān)系，使得上氣道擴大，同時向前下方移位的下頜可明顯提高舌肌的肌張力，穩(wěn)定擴大的上氣道進而達到治療的效果［37］。張濤等［38］通過口腔矯正器對OSAHS合并ED患者進行3個月的治療之后，發(fā)現(xiàn)口腔矯正器治療能夠改善OSAHS合并ED患者的勃起功能，同時對重度患者的勃起功能改善更為明顯。

（三）懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）

UPPP是目前國內(nèi)外公認的最有效的手術(shù)方法之一，在臨床上已經(jīng)取得了較為廣泛的應用。寧援援等［39］通過改良懸雍垂腭咽成形術(shù)進行進一步改良對38 例OSAHS患者行手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一手術(shù)方式可以明顯減少中-重度OSAHS患者的術(shù)后出血及水腫風險，并認為該手術(shù)方式值得在中-重度OSAHS患者中進行推廣。同樣李佳等［40］在UPPP基礎(chǔ)上進一步改良縫合技術(shù)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式能夠明顯減輕患者的術(shù)后疼痛及中重度OSAHS患者的生活質(zhì)量。

（四）改善生活方式

大量的資料證實，肥胖是導致OSAHS的重要危險因素之一［41-43］。Cuccia等［44］通過研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)（BMI）每提升一個標準差，可使得OSAS的危險率升高4倍。因此，通過飲食或體育鍛煉進行減肥可以明顯降低OSAHS及ED的發(fā)生率。同樣，睡眠過程中的姿勢也是非常重要的，將睡眠姿勢由仰臥位轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，可以改善OSAHS患者的睡眠呼吸紊亂，在提高睡眠質(zhì)量的同時可延緩及阻止病情發(fā)展［45］。

（五）藥物治療

目前仍舊沒有療效可靠的治療藥物可供使用［46］，Qaseem等［47］通過對7個隨機對照試驗的數(shù)據(jù)進行整合，發(fā)現(xiàn)米氮平、丙酸氟替卡松、賽洛唑啉等藥物治療，均不優(yōu)于CPAP治療。

三、問題及展望

當前OSAHS已經(jīng)成為一種較為常見的睡眠呼吸紊亂性疾病，在人群中的發(fā)生率很高，正嚴重危害著人們的身心健康。與此同時，ED也給眾多男性帶來了巨大的痛苦。但是，由OSAHS所引起的ED，其發(fā)生發(fā)展機制目前尚未研究清楚，對其發(fā)病機制的研究仍舊是當前急需解決的重要問題，這對OSAHS患者并發(fā)ED的診治及預防具有重要的影響。

致謝：本文受全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項目資助（編號：CLZ14JA04）

關(guān)鍵詞睡眠呼吸暫停綜合征；勃起功能障礙；連續(xù)氣道正壓通氣

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（2015-11-30收稿）

doi：10.3969/j.issn.1008-0848.2016.03.018

中圖分類號R 698.1