賈巍 張紅真 王文娟 趙光遠(yuǎn) 姜玉榮 李海平

新輔助化療前后乳腺癌免疫組化表達(dá)變化的研究分析

賈巍 張紅真 王文娟 趙光遠(yuǎn) 姜玉榮 李海平

目的 分析乳腺癌患者行新輔助化療前后其腫瘤組織雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（Her-2）及細(xì)胞增殖抗原（Ki-67）的表達(dá)情況，探討這些指標(biāo)的變化及其臨床意義。方法 選擇2010年1月至2014年8月收治的采用ET方案進(jìn)行新輔助化療4個(gè)周期并成功實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)的女性原發(fā)性乳腺癌患者82例，對(duì)比患者新輔助化療前空芯針穿刺標(biāo)本與新輔助化療后手術(shù)標(biāo)本的ER、PR、Her-2及Ki-67的表達(dá)情況（采用免疫組化S-P法檢測(cè)）。結(jié)果 化療后有38例（80.85%）Ki-67表達(dá)發(fā)生改變，其中陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性0例，陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性20例，化療前后Ki-67表達(dá)變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.00）；有14例（29.79%）ER表達(dá)發(fā)生改變，17例（36.17%）PR表達(dá)發(fā)生改變，9例（23.08%）Her-2表達(dá)發(fā)生改變，但3項(xiàng)指標(biāo)化療前后表達(dá)變化的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 乳腺癌組織Ki-67的變化主要表現(xiàn)為由新輔助化療前的高表達(dá)轉(zhuǎn)變?yōu)榛熀蟮牡捅磉_(dá)，提示高表達(dá)Ki-67的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療較為敏感，化療前檢測(cè)乳腺癌組織Ki-67的表達(dá)對(duì)預(yù)測(cè)化療效果有重要意義。雖然ER、PR、Her-2的改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍有部分患者發(fā)生了變化，針對(duì)這部分患者有必要適當(dāng)調(diào)整治療計(jì)劃。

乳腺癌 新輔助化療 雌激素受體 孕激素受體 人類表皮生長(zhǎng)因子受體2 細(xì)胞增殖抗原

【 Abstract】 Objective To assess the expressions of biological indexes in patients with breast cancer after neoadjuvant chemotherapy(NAC).Methods Eighty two patients with primary breast cancer received 4-cycles of NAC with ET regimen from January 2010 to August 2014.The expressions of estrogen receptor(ER),progesterone receptor(PR),human epidermal growth factor receptor 2(Her-2)and Ki-67 in needle biopsy specimens before NAC and in surgically resected specimens were detected by immunohistochemical S-P method.The changes of expression of above biological indexes after NAC were analyzed. Results The expression levels of Ki-67 were changed in 80.85%patients,among whom 20 cases were changed from positive to negative (P＝0.00).The expression of ER was changed in 14 patients(29.79%),the expression of PR was changed in 17 cases(36.17%), the expression of Her-2 was changed in 9 cases(23.08%). Conclusion The expression of Ki-67 changes after NAC,indicating that Ki-67 may be a sensitive index to chemotherapy.The expression of ER,PR and Her-2 changes in some patients after NAC, suggesting that it is necessary to adjust the treatment regimen for these patients.

【 Key words】 Breast cancer Neoadjuvant chemotherapy Estrogen receptor Progesterone receptor Human epidermal growth factor receptor-2 Nuclear-associated antigen Ki-67

新輔助化療能夠縮小腫瘤體積、降低患者臨床分期，從而提高局部晚期乳腺癌患者保留乳房手術(shù)的成功率[1]，還可以控制全身微轉(zhuǎn)移癌灶，進(jìn)一步明確腫瘤組織對(duì)化療藥物的敏感性。與此同時(shí)，有研究顯示新輔助化療后達(dá)到病理完全緩解（pathologic complete response， pCR）的患者可獲得最終生存優(yōu)勢(shì)[2-3]。目前臨床上常用的乳腺癌免疫組化指標(biāo)主要有雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，Her-2）及細(xì)胞增殖抗原（nuclear-associated antigen Ki-67），這些指標(biāo)的表達(dá)情況對(duì)乳腺癌的分子分型、個(gè)體化治療方案制定（如施行新輔助化療是否有效）和預(yù)后評(píng)估具有重要的意義。本研究對(duì)應(yīng)用紫杉醇+蒽環(huán)類方案新輔助化療的82例原發(fā)性乳腺癌患者，釆用免疫組化S-P法檢測(cè)新輔助化療前和手術(shù)后標(biāo)本的ER、PR、Her-2及Ki-67的表達(dá)情況，觀察其是否有變化以及變化的規(guī)律，進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇本院2010年1月至2014年8月收治的女性原發(fā)性乳腺癌患者82例，年齡27～68歲，中位年齡47歲；絕經(jīng)前 55例（67.07%），絕經(jīng)后 27例（32.93%）。臨床分期：Ⅱb期8例（9.75%），Ⅲa期21例（25.61%），Ⅲb期24例（29.27%），Ⅲc期29例（35.37%）。病理類型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌75例（91.46%）、低分化腺癌5例（6.10%）、炎性乳癌1例（1.22%）、小葉癌1例（1.22%）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，并獲患者知情同意。

1.2 新輔助化療前評(píng)估

1.2.1 病史與相關(guān)查體及輔助檢查 首先詳細(xì)詢問(wèn)病史，通過(guò)臨床查體明確乳房腫塊原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)，并對(duì)雙乳及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)進(jìn)行B超檢查，明確腫塊大小及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)情況。新輔助化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)志物、血糖、電解質(zhì)、凝血功能和心電圖，對(duì)本組患者尤其有心臟相關(guān)基礎(chǔ)疾病患者進(jìn)行心臟超聲等檢査，以除外化療相關(guān)禁忌證。

1.2.2 手術(shù)前標(biāo)本采集及檢測(cè) 本組患者均先行空芯針穿刺明確組織病理學(xué)診斷，穿刺過(guò)程采用14G空芯針在B超引導(dǎo)下完成。穿刺活檢實(shí)體腫瘤取得4～5條標(biāo)本，一般約為1.5～2.0cm長(zhǎng)，立即固定于10%中性甲醛溶液中，行常規(guī)HE染色病理學(xué)診斷并作ER、PR、Her-2及Ki-67等分子生物學(xué)指標(biāo)的免疫組化S-P法檢測(cè)。免疫組化試劑盒均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，內(nèi)含兔抗人雌激素受體免疫組織化學(xué)單克隆抗體、兔抗人孕激素受體免疫組織化學(xué)單克隆抗體、兔抗人Ki-67免疫組織化學(xué)單克隆抗體和兔抗人Her-2免疫組織化學(xué)多克隆抗體。操作按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3 新輔助化療方案 本組患者均選擇ET方案，即每周期表柔吡星75mg/m2，紫杉醇175mg/m2，21d為1個(gè)周期，化療后48h均給予粒細(xì)胞集落刺激因子支持治療。本組患者均在完成4個(gè)ET周期化療、評(píng)估療效后實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)。

1.4 手術(shù)后標(biāo)本采集及檢測(cè) 對(duì)手術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行定位，手術(shù)中在切除乳房后15min內(nèi)獲取腫瘤標(biāo)本；對(duì)超聲不能發(fā)現(xiàn)的病灶，結(jié)合化療前的病歷資料，取大體標(biāo)本作連續(xù)切開(kāi)尋找到病灶并獲取腫瘤組織。所有標(biāo)本均常規(guī)切片、HE染色進(jìn)行病理組織學(xué)診斷，并用免疫組化S-P法檢測(cè)ER、PR、Her-2及Ki-67的表達(dá)情況。

1.5 研究樣本數(shù)變化情況 82例患者中，因新輔助化療前穿刺標(biāo)本量太小而不足以進(jìn)行免疫組化檢測(cè)的患者9例；新輔助化療后僅有常規(guī)病理檢查結(jié)果，無(wú)免疫組化檢測(cè)結(jié)果的患者7例；新輔助化療后手術(shù)病理標(biāo)本達(dá)到pCR的患者19例；最終資料能進(jìn)行化療前后對(duì)照的患者共計(jì)47例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 釆用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件；新輔助化療前后腫瘤組織ER、PR、Her-2及Ki-67表達(dá)變化的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療前后ER表達(dá)情況 新輔助化療前后ER表達(dá)水平未發(fā)生變化33例，表達(dá)水平增強(qiáng)5例，表達(dá)水平減弱9例，ER變化率為29.79%。其中ER在新輔助化療后由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性3例，而由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性2例。新輔助化療前后ER表達(dá)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.81）。

2.2 新輔助化療前后PR表達(dá)情況 新輔助化療前后PR表達(dá)水平未發(fā)生變化30例，表達(dá)水平增強(qiáng)6例，表達(dá)水平減弱11例，PR變化率為36.17%。其中PR在新輔助化療后由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性4例，而由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性9例。新輔助化療前后PR表達(dá)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28）。

2.3 新輔助化療前后Her-2表達(dá)情況 雖然Her-2資料完整的患者有47例，但其中有8例Her-2表達(dá)為++而未行熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢測(cè)，屬于Her-2表達(dá)狀態(tài)不明，故本組Her-2只研究39例。ET方案新輔助化療前后Her-2表達(dá)水平未發(fā)生變化30例，表達(dá)水平增強(qiáng)2例，表達(dá)水平減弱7例，Her-2變化率為23.08%。其中Her-2在新輔助化療后由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性1例，而由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性2例。新輔助化療前后Her-2表達(dá)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.82）。

2.4 新輔助化療前后Ki-67表達(dá)情況 新輔助化療前后Ki-67表達(dá)水平未發(fā)生變化9例，表達(dá)水平增強(qiáng)1例，表達(dá)水平減弱37例，Ki-67變化率為80.85%。其中Ki-67在新輔助化療后由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性0例，而由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性20例。新輔助化療前后Ki-67表達(dá)變化的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00）。

3 討論

有研究顯示，Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者在施行新輔助化療時(shí)對(duì)ET方案的毒性反應(yīng)耐受性好[4]。紫杉醇聯(lián)合蒽環(huán)類化療藥物是目前治療三陰性乳腺癌的有效組合。兩藥聯(lián)合治療的pCR率為25.9%，3年和5年總生存率分別為77.7%和59.1%[4]。Her-2過(guò)表達(dá)、ER陰性的患者對(duì)紫杉醇類藥物聯(lián)合蒽環(huán)類藥物的新輔助化療方案更為敏感，可作為該方案的療效預(yù)測(cè)參考指標(biāo)[5-7]。臨床研究顯示蒽環(huán)類藥物聯(lián)合其他化療藥物（紫杉醇類等）的應(yīng)用在乳腺癌新輔助化療中取得了顯著的臨床療效，大概能使pCR率提高6%～16%[8-9]。另有研究顯示ET方案術(shù)前化療有效率達(dá)81.1%，患者臨床分期及淋巴結(jié)分期較治療前亦有顯著下降[10]。本研究82例患者中，手術(shù)后標(biāo)本達(dá)pCR者共19例，pCR率為23.17%，與相關(guān)報(bào)道一致[11]。目前國(guó)際上關(guān)于術(shù)前化療最適宜的周期數(shù)未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，較為合適的通常是3～4個(gè)周期[12]，因此本研究入組患者均采用化療2個(gè)周期后進(jìn)行初步療效評(píng)估，4個(gè)周期后全面評(píng)估，并進(jìn)行手術(shù)治療。

乳腺癌是一種激素依賴性腫瘤，ER和PR的表達(dá)對(duì)乳腺癌患者制定個(gè)體化治療方案及判斷預(yù)后等方面具有重要價(jià)值。Macgrogan[13]和Ogston等[14]的研究均顯示乳腺癌患者中ER陰性的患者對(duì)于新輔助化療有著更好的病理反應(yīng)。有研究顯示在新輔助化療前后約有8%～28%的乳腺癌患者的某些激素受體會(huì)有變化[11，15]，而對(duì)于這些患者是否適用于內(nèi)分泌治療或靶向治療的問(wèn)題目前仍有較多爭(zhēng)議和治療上的困惑。如果僅憑借術(shù)后標(biāo)本決定是否采取內(nèi)分泌治療，那么部分患者可能會(huì)錯(cuò)失內(nèi)分泌治療的機(jī)會(huì)，尤其是在內(nèi)分泌治療的新治療標(biāo)準(zhǔn)下。因此，術(shù)后需結(jié)合初始粗針穿刺活檢結(jié)果及術(shù)后標(biāo)本結(jié)果兩方面決定是否需要內(nèi)分泌治療。

本組患者ET方案新輔助化療前后ER變化率為29.79%，與國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道相符[10-11]，且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示在新輔助化療前后腫瘤組織ER表達(dá)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PR變化率為36.17%，且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示在新輔助化療前后表達(dá)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。因此，認(rèn)為ER和PR在新輔助化療前后的表達(dá)僅有部分患者發(fā)生變化，只需針對(duì)這部分患者討論或修訂其后續(xù)治療方案，進(jìn)行個(gè)體化治療。

Her-2在細(xì)胞的分化、增殖過(guò)程中發(fā)揮著極為重要的調(diào)節(jié)作用，因此能夠用于判斷乳腺癌的惡性程度及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)乳腺癌組織進(jìn)行分子分型，指導(dǎo)分子靶向治療。本組患者ET方案新輔助化療前后Her-2變化率為23.08%，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析提示在新輔助化療前后Her-2表達(dá)變化的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于免疫組化檢測(cè)Her-2表達(dá)狀況為++的患者，根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)以及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)《乳腺癌診治指南與規(guī)范》的推薦均應(yīng)進(jìn)行FISH檢測(cè)來(lái)明確Her-2有無(wú)基因擴(kuò)增，確認(rèn)其最終表達(dá)狀態(tài)，但遺憾的是本研究?jī)H有14例實(shí)施了FISH檢測(cè)，有8例Her-2表達(dá)++的患者未實(shí)施FISH檢測(cè)。其原因有：（1）原發(fā)腫瘤化療前穿刺組織量少，難以完成該檢測(cè)；（2）新輔助化療后腫瘤病灶達(dá)到pCR，已不能再行進(jìn)一步病理分析；（3）部分患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕行FISH檢查。因此，該8例患者被認(rèn)為屬于Her-2表達(dá)狀態(tài)不明確，研究時(shí)需剔除。同時(shí)也可能由于Her-2病例數(shù)較少，而對(duì)本研究最終結(jié)果產(chǎn)生一定影響，有待今后增加病例數(shù)進(jìn)行更深入研究。

Ki-67與腫瘤的發(fā)生、浸潤(rùn)、種植與轉(zhuǎn)移過(guò)程相關(guān)，在多種惡性腫瘤疾病中均呈現(xiàn)過(guò)度表達(dá)。因此目前Ki-67是常用來(lái)反映腫瘤細(xì)胞增殖狀況的標(biāo)志物之一。本組患者新輔助化療前后Ki-67表達(dá)的變化率較高，達(dá)80.85%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，主要體現(xiàn)在由新輔助化療前的高表達(dá)，轉(zhuǎn)變?yōu)榛熀笫中g(shù)標(biāo)本的低表達(dá)，表明高表達(dá)Ki-67的腫瘤細(xì)胞對(duì)化療較為敏感，在化療藥物作用下可能迅速崩解，同時(shí)也說(shuō)明Ki-67是一項(xiàng)化療敏感指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)療效有重要的指導(dǎo)意義。

總之，明確乳腺癌組織中ER、PR、Her-2及Ki-67在新輔助化療前后的表達(dá)情況有助于合理制定患者的個(gè)體化治療方案，做到精準(zhǔn)治療，并對(duì)判斷復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與評(píng)估預(yù)后有重要的指導(dǎo)意義。

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Changes of biological indexes in patients with breast cancer after neoadjuvant chemotherapy

JIA Wei,ZHANG Hongzhen,WANG Wenjuan,et al.Harrison International Peace Hospital，Hengshui 053000,China

2016-02-18）

（本文編輯：陳麗）

衡水市科技局科研基金項(xiàng)目（14021A）

053000衡水，哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院普外一科（賈巍、張紅真、王文娟、趙光遠(yuǎn)、姜玉榮）；河北醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院乳腺中心（李海平）

李海平，E-mail：59912377@qq.com