卜凡莉，袁　燕，顧　磊，徐新生　(濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 64003；東營市人民醫(yī)院，山東 東營 5709)

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·綜述·

雙源CT預(yù)測急性冠脈事件的研究進(jìn)展

卜凡莉1,2，袁燕1，顧磊2，徐新生2(1濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺 264003；2東營市人民醫(yī)院，山東 東營 257091)

【摘要】隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的變化、人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速和我國心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢的上升，冠心病的患病率和死亡率正在并將繼續(xù)快速增長，目前心血管病所致死亡已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的重要原因之一. 為預(yù)防急性冠脈事件的發(fā)生、發(fā)展，降低冠心病患者死亡率和發(fā)病率，尋找一個簡便、快捷，且能夠讓多數(shù)患者接受的檢查措施預(yù)測急性冠脈事件的發(fā)生、發(fā)展已經(jīng)迫在眉睫. 本研究將對雙源CT(dual-source computed tomography, DSCT)預(yù)測急性冠脈事件的研究進(jìn)展做一綜述.

【關(guān)鍵詞】急性冠脈事件；雙源CT

0引言

冠心病是常見的心血管疾病之一，據(jù)《中國心血管病報(bào)告2014》顯示，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活方式的變化、人口老齡化及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速和我國心血管病危險(xiǎn)因素流行趨勢的上升，今后10年我國心血管病患病率及死亡率仍將快速增長，而患病率增加最快的就是冠心病. 目前心血管病所致死亡已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民死亡的幾大重要原因之一. 而急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)和心臟病性猝死又是導(dǎo)致心血管病患者死亡率快速上升的首要原因. 尋找有效的方法對冠心病高危人群進(jìn)行監(jiān)測，從而實(shí)現(xiàn)早期預(yù)防和治療急性冠脈事件已成為臨床工作中面臨的重要課題.

侵入性冠脈造影(coronary angiography，CAG)是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但鑒于其檢查費(fèi)用高、操作過程復(fù)雜、有創(chuàng)性和并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，不被大部分患者所接受. 而雙源CT冠狀動脈成像(dual source CT angiography，DSCTA)不僅能多角度立體觀察冠狀動脈及其周圍結(jié)構(gòu)的情況，還可對血管壁的情況進(jìn)行檢測；不僅能夠檢測斑塊，還能區(qū)分不同類型的斑塊，評估斑塊的功能特征，對冠心病的診斷準(zhǔn)確率接近CAG，是一種價(jià)格相對低廉、準(zhǔn)確性高、操作過程簡便、對患者安全、可靠的冠心病無創(chuàng)檢查方法. 本研究就DSCTA在預(yù)測急性冠脈事件的研究進(jìn)展做一綜述.

1DSCTA對冠狀動脈管腔狹窄程度的評估

1.1冠狀動脈狹窄程度和急性冠脈事件的相關(guān)性冠心病患者的臨床癥狀與冠狀動脈管腔狹窄程度直接相關(guān)，臨床上根據(jù)狹窄對冠狀動脈血流的影響情況，將非顯著性狹窄即輕度狹窄定義為冠狀動脈造影顯示冠脈管腔直徑狹窄率<50%者 ，臨界狹窄定義為直徑狹窄率在50%～75% 者，顯著狹窄為直徑狹窄率>75%者. 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為AMI由并不嚴(yán)重的冠脈狹窄病變引起[1-2]，但是Fr?bert的研究[3]提示AMI多繼發(fā)于嚴(yán)重的冠脈狹窄病變，冠狀動脈狹窄并不是每處狹窄處的動脈粥樣硬化斑塊都會破裂,也不是每一個破裂的斑塊都會導(dǎo)致AMI，但重度狹窄病變處的斑塊破裂更易導(dǎo)致冠脈管腔閉塞的出現(xiàn)，從而更易發(fā)生AMI. 非顯著性狹窄和臨界狹窄病變處斑塊負(fù)荷小，冠狀動脈有效管腔面積較大，對冠狀動脈血流的影響一般不大，臨床上也常無明顯異常表現(xiàn)，而當(dāng)其一旦進(jìn)展為顯著狹窄，病變管腔以遠(yuǎn)的冠脈血流就會減慢，急性冠脈事件的發(fā)生率就會大幅度上升[4]. 國內(nèi)高立建等[5]的研究也表明，和輕度狹窄及臨界狹窄的冠狀動脈相比，狹窄程度嚴(yán)重的冠狀動脈更容易成為AMI患者的靶血管. 而冠脈非顯著性病變和臨界病變部分也常常是隨時間推移不斷進(jìn)展為顯著狹窄后才導(dǎo)致AMI的發(fā)生. 目前國內(nèi)外的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南也均推薦對于狹窄程度較重(>70%狹窄程度)的冠狀動脈病變應(yīng)采取較為積極的介入治療，以開通血管，增加冠脈有效管腔面積，從而減少心肌缺血和近期急性冠脈事件的發(fā)生. 所以在AMI等急性冠脈事件發(fā)生前檢測冠脈狹窄程度對預(yù)測此類事件的發(fā)生有著較大的臨床意義. 即早期檢測到顯著狹窄病變，可為臨床早期干預(yù)提供可靠的客觀依據(jù)，以預(yù)防急性冠脈事件的發(fā)生.

1.2DSCTA在冠狀動脈管腔狹程度判斷上的優(yōu)越性CAG是一種有創(chuàng)檢查，且價(jià)格昂貴，并存在一定的手術(shù)禁忌、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和股動靜脈瘺、假性動脈瘤、腹膜后出血、前臂血腫或骨筋膜綜合征等并發(fā)癥，所以不能為大多數(shù)患者接受. 國內(nèi)外研究顯示，DSCTA在診斷冠狀動脈病變上同CAG有較好的一致性，能夠判斷絕大多數(shù)的冠狀動脈狹窄，尤其是對冠狀動脈狹窄大于50%的冠脈節(jié)段有著較高的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度[6]. Knez等[7]研究發(fā)現(xiàn)多層螺旋CT在判定>50%以上冠脈狹窄的診斷準(zhǔn)確度為94%，靈敏度為78%，特異度為98%，陰性預(yù)測值96%，陽性預(yù)測值84%. Nieman等[8]也發(fā)現(xiàn)CT冠狀動脈血管造影評估中、重度冠狀動脈狹窄的靈敏度為82%，特異度位93%，陰性預(yù)測值97%，陽性預(yù)測值66%. DSCTA不但能評價(jià)冠狀動脈狹窄程度，而且對于冠狀動脈的起源異常、走行變異和終止異常也能作出準(zhǔn)確判斷，這為冠狀動脈介入治療提供了準(zhǔn)確信息，既能減少手術(shù)時間，又避免操作人員接觸更多的射線輻射，還能減少患者痛苦，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)質(zhì)量、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全方面有著重要的臨床意義. 另外DSCTA還可用于冠狀動脈介入治療術(shù)后支架再狹窄情況的評估，能評價(jià)冠狀動脈搭橋術(shù)后的橋血管狀況. 孔令燕等[9]研究顯示，DSCTA對于冠狀動脈支架直徑≥2.75 mm組的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均高達(dá)100%. 張彩霞等[10]的研究結(jié)果顯示，DSCTA與CAG對冠脈搭橋術(shù)后橋血管通暢情況的評價(jià)無顯著性差異，對橋血管閉塞的檢測準(zhǔn)確性達(dá)100%. 總之，DSCTA在檢測冠狀動脈狹窄方面有著其獨(dú)到的優(yōu)越性，是其它心臟病檢查無法取代的.

2DSCTA對動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的評定

2.1急性冠脈事件冠脈斑塊特點(diǎn)分析冠心病進(jìn)展的實(shí)質(zhì)為動脈粥樣硬化的進(jìn)展，大多數(shù)急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)都是由于不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊破裂或/和糜爛而引起的突發(fā)冠狀動脈管腔內(nèi)血栓形成和血管發(fā)生痙攣等引起冠脈完全或不完全閉塞所致. 易損斑塊 (vulnerable plaque，VP)就是指那些不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，即不穩(wěn)定斑塊. Naghavi等[11]歸納了VP的主要組織病理學(xué)特點(diǎn)包括大的脂質(zhì)核心和薄的纖維帽. 脂核占斑塊容量負(fù)荷的30%～40% 以上，壞死核心內(nèi)部有大量T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤，再加上斑塊內(nèi)的出血，可導(dǎo)致脂核負(fù)荷過大，以致容易破裂. 厚度<65 μm的薄的纖維帽由于缺乏平滑肌纖維和膠原纖維，從而易于破裂. 斑塊破裂后，暴露在血液中的脂核有高度的致血栓性，繼而導(dǎo)致冠脈管腔急性狹窄甚至閉塞，最后誘發(fā)AMI等急性心血管事件. 另外，相對大的斑塊體積、斑塊內(nèi)新生血管增加、斑塊內(nèi)小的鈣化結(jié)節(jié)、管腔的狹窄、管腔代償性擴(kuò)張即正性重構(gòu)等也被認(rèn)為是VP的重要組織病理學(xué)特征. 脂質(zhì)含量的增加易導(dǎo)致斑塊負(fù)荷的增大和管腔的重度狹窄；血管正性重構(gòu)處的斑塊大部分是富含脂質(zhì)的軟斑塊；斑塊的偏心性分布可影響冠脈血流動力學(xué)、促進(jìn)血管正性重構(gòu)的進(jìn)程；血管的正性重構(gòu)又使斑塊負(fù)荷進(jìn)一步增大；斑塊點(diǎn)狀鈣化的出現(xiàn)(尤其是緊鄰斑塊邊緣的點(diǎn)狀鈣化)易導(dǎo)致纖維帽的斷裂，斑塊破裂使壞死脂質(zhì)核心溢出，誘發(fā)血小板聚集，血栓形成，加重冠脈狹窄甚至導(dǎo)致管腔閉塞. 這些特征互相影響，互相促進(jìn)，共同引起急性冠脈事件的發(fā)生.

2.2DSCTA在判定VP上的應(yīng)用Russo等[12]證實(shí)VP即不穩(wěn)定斑塊是發(fā)生急性冠脈事件的獨(dú)立預(yù)測因子，所以相對于傳統(tǒng)的檢測冠脈管腔狹窄程度，檢測冠脈動脈粥樣硬化斑塊的大小、成分、性質(zhì)等特征，進(jìn)而識別VP，更有利于早期預(yù)測急性冠脈事件. 用簡便的檢測技術(shù)，盡早識別易破裂和血栓形成的不穩(wěn)定斑塊，對于防治ACS有著重要的臨床意義. 冠狀動脈血管內(nèi)超聲成像(intravascular ultrasound，IVUS)能夠檢測早期斑塊，明確斑塊的大小、組成、分布和性質(zhì), 評估冠脈血管重塑，觀測斑塊的進(jìn)展和消退，識別斑塊破裂、血栓形成和斑塊鈣化等，從而鑒別VP和穩(wěn)定斑塊，是目前業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為評價(jià)VP的可靠手段，也稱之為“金標(biāo)準(zhǔn)”. 但鑒于它的有創(chuàng)性、操作復(fù)雜、并發(fā)癥和高消費(fèi)等特點(diǎn)，其應(yīng)用受到一定的限制. 多項(xiàng)研究[13-14]證實(shí)多層螺旋CT冠狀動脈成像在檢測冠狀動脈斑塊方面與IVUS相比有良好的相關(guān)性. 冠脈粥樣硬化斑塊處血管呈正性重構(gòu)、偏心性狹窄和斑塊點(diǎn)狀鈣化、低密度斑塊及其斑塊環(huán)狀強(qiáng)化、潰瘍性強(qiáng)化、大的斑塊容積等CT特征均與斑塊的不穩(wěn)定有關(guān)，因此，這些CT特征均被認(rèn)為是VP的標(biāo)志[15-18]. 除此之外，目前還有研究提示斑塊的易損性可能和斑塊組織成分有關(guān)[19]，測定斑塊的成分可能對VP的檢出也有一定臨床意義. 同時研究[20-21]也證實(shí)IVUS顯示的冠脈內(nèi)低回聲、高回聲及鈣化斑塊在冠脈CT血管成像上有不同CT值范圍，建議采用CT值來反映斑塊組織成分. 評估斑塊的功能特征，如內(nèi)皮切應(yīng)力(endothelial shear stress，ESS)以及心肌血流儲備指數(shù)(fractional frequency reuse，F(xiàn)FR)也可以用來鑒別斑塊的穩(wěn)定性， 3D技術(shù)在CT上的發(fā)展，使得ESS和FFR以冠脈CT血管成像的方式進(jìn)行斑塊功能學(xué)特征的評估正在成為現(xiàn)實(shí)[22].

3結(jié)語

DSCTA增強(qiáng)掃描不僅能夠較為準(zhǔn)確地判斷冠脈狹窄程度，還能從多方面區(qū)分不同類型的動脈粥樣硬化斑塊，為指導(dǎo)冠心患者的早期分型可提供更為準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)，對指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要的臨床價(jià)值. 隨著DSCTA的普及，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者通過DSCTA與CAG、IVUS對比的研究發(fā)現(xiàn)，DSCTA與CAG、IVUS對同一位患者冠脈狹窄程度、斑塊特點(diǎn)的顯示情況及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評估基本一致. CT設(shè)備和技術(shù)不斷提高和優(yōu)化使得近年來新出現(xiàn)的炫速DSCTA，通過炫速掃描技術(shù)、能譜純化技術(shù)、Stellar探測器技術(shù)、SAFIRE技術(shù)以及FAST CARE技術(shù)等技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，簡化了掃描程序、降低了輻射劑量、增快了掃描速度、取消了對心率的限制、不再受屏氣不佳甚至輕度活動的干擾，使得它更加簡便快捷，對患者來說也更加健康和安全[23]. 靶向?qū)Ρ葎┰趧游镌囼?yàn)的成功使用[24]意味著可以獲得一種一體化的檢查方法，能夠同時檢測粥樣病變、識別易損斑塊、評估斑塊鈣化和管腔狹窄,以及預(yù)測易損斑塊的破裂風(fēng)險(xiǎn)[25]. 以上進(jìn)展加上DSCTA其本身安全無創(chuàng)、檢查速度快、相對風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用相對低廉、適用人群廣泛等優(yōu)點(diǎn)， 預(yù)測DSCTA在預(yù)測急性冠脈事件方面將會有更為廣闊的應(yīng)用前景.

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The research progress of dual-source computed tomography to predict acute coronary events

BUFan-Li,YUANYan,GuLei,XUXin-Sheng

Binzhou Medical University, Yantai 264003, China; Dongying People’s Hospital, Dongying 257091, China

【Abstract】With the development of economy, the change of lifestyle, an aging population and the acceleration of urbanization process, and cardiovascular disease risk factors rising trend in our country, the prevalence of coronary heart disease and mortality are and will be continuing to grow rapidly and the death caused by cardiovascular disease has become one of the several most important cause of death in urban and rural residents in our country. In order to prevent the occurrence and development of acute coronary events, reduce mortality and morbidity of coronary heart disease patients, to find a simple, fast and also can let most of the patients receiving inspection measures to predict the occurrence of acute coronary events is imminent. This study is to review the research progress of dual-source computed tomography (CT) to predict acute coronary events.

【Keywords】acute coronary events；dual-source computed tomography

【中圖分類號】R322.121

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

作者簡介：卜凡莉. 碩士,主治醫(yī)師. E-mail:15505466030@qq.com通訊作者:徐新生. 博士. E-mail:dyyyxxsh@163.com

收稿日期：2015-12-15；接受日期：2015-12-31

文章編號：2095-6894(2016)01-65-03