朱清 高和香

預(yù)防性激光虹膜切除術(shù)在有臨床意義的解剖窄前房角眼中的應(yīng)用

朱清 高和香

臨床上常見到淺前房的患者，尤其是有臨床意義的解剖窄前房角（anatomic narrow angle，ANA），即超聲生物顯微鏡（ultrasound biomicroscopy，UBM）檢查顯示當患者虹膜平面與前房角前壁之間夾角＜20°，前房角異常狹窄，其周邊部虹膜未接觸到后部色素小梁網(wǎng)，虹膜根部膨隆。單純Nd：YAG激光周邊虹膜切除術(shù)治療閉角型青光眼（臨床前期）的安全性和有效性臨床報道甚多[1]，筆者對有ANA患者采用Nd：YAG行預(yù)防性激光虹膜切除術(shù)，取得一定療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2015年10月本院眼科門診和體檢時發(fā)現(xiàn)淺前房患者，無藥物治療史、青光眼病史及手術(shù)、外傷史，經(jīng)UBM檢查確診有臨床意義的ANA共138例276眼，其中男45例（90眼），女93例（186眼），年齡34～78歲，平均50.6歲。

1.2 檢查方法 UBM檢查采用日本托普康公司產(chǎn)TOMEY UD-6000型UBM，頻率設(shè)置為50MHz，探測深度和寬度設(shè)置為5mm×5mm，患者取仰臥位，術(shù)前10min滴5mg/ml愛爾卡因表面麻醉后（1滴/5min，共2次），將大小適中的眼杯置入患眼結(jié)膜囊內(nèi)，眼杯內(nèi)放滿0.3%左氧氟沙星滴眼液，每只眼均掃描正前方及上、下、鼻、顳側(cè)4個象限，掃描時探頭與檢查部位保持垂直，轉(zhuǎn)存入計算機輔助圖像處理系統(tǒng)作出定量分析，比較Nd: YAG激光虹膜周切術(shù)前、術(shù)后虹膜周邊部膨隆形態(tài)改變情況及前房角開放程度變化。

1.3 激光治療方法 采用瑞士科林公司產(chǎn)MERiDIAN Q-Schwind型Nd:YAG激光機，先用1%毛果蕓香堿滴眼液于治療前1h滴眼4～6次，收縮瞳孔，拉平繃緊虹膜，達到充分暴露治療部位之目的。術(shù)前10min滴愛爾卡因2次表面麻醉后，在裂隙燈顯微鏡下進行治療，通過Adrahan激光接觸鏡，固定虹膜并使基質(zhì)變薄，激光部位一般在鼻上或顳上象限虹膜周邊虹膜隱窩處或虹膜紋理疏松部位，以盡量減少激光對晶狀體及后極部損傷的危險，Nd:YAG激光能量0.7～2mJ，虹膜孔＞0.2mm2。

1.4 Nd：YAG激光術(shù)后的治療 術(shù)后24h監(jiān)測眼壓，雙氯芬酸鈉滴眼液點眼4次/d，1%毛果蕓香堿滴眼液點眼3次/d。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，手術(shù)前后的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 Nd：YAG激光虹膜切除 138例276眼均1次或2次Nd：YAG激光虹膜切除成功，240眼1次Nd：YAG激光虹膜切除成功（87%），36眼因虹膜肥厚2次Nd：YAG激光虹膜切除成功（13%），隨訪時間3～12個月，平均隨訪10個月，激光虹膜孔均通暢。

2.2 眼壓 Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)前眼壓為14～21（17.13±2.04）mmHg；Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后終末眼壓為10～20（15.05±1.99）mmHg，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，患者手術(shù)后遠期眼壓控制良好。

2.3 前房情況 UBM測量顯示Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后前房角明顯增寬，前房加深，前房角＞1/3CT，周邊虹膜膨隆變平。

2.4 電腦視野 采用Humphrey全自動視野計進行檢查，Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)前術(shù)后查電腦視野均無明顯變化。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥 本組最常見為一過性前葡萄膜炎癥反應(yīng)，幾乎每例患者Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后均有前葡萄膜炎癥反應(yīng)，術(shù)后1～2d常規(guī)局部點雙氯芬酸鈉滴眼液。手術(shù)中前房出血16眼，量少，輕壓Adrahan激光接觸鏡后血止，術(shù)后1d前房出血吸收。手術(shù)后24h內(nèi)一過性眼壓升高17眼，眼壓升高多在25mmHg內(nèi)，Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后常規(guī)雙氯芬酸鈉滴眼液點眼4次/d，均在2～3d內(nèi)眼壓恢復(fù)正常。角膜基質(zhì)深層損傷5眼，Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后常規(guī)雙氯芬酸鈉滴眼液點眼4次/d，均在2～3d內(nèi)角膜變透明。

3 討論

臨床上經(jīng)常碰到淺前房患者，眼壓正常，未予以臨床干預(yù)，當患者情緒波動、過度疲勞、暗室環(huán)鏡刺激及散瞳檢查，可導(dǎo)致眼壓增高，急性青光眼發(fā)作，嚴重影響視功能，是眼科致盲的主要急重癥之一[2]。因為青光眼對眼的損害不可逆，所以對青光眼的篩查和早期診斷尤為重要。根據(jù)國際地域性和眼科流行病學(xué)組（ISCEO）分類系統(tǒng)按照疾病的自然病程，分為解剖的ANA、原發(fā)性前房角關(guān)閉（primary angle closure，PAC）和閉角型青光眼（PACG）3大類[3]。ANA是指前房角異常狹窄，其周邊部虹膜未接觸到后部色素小梁網(wǎng)，虹膜根部膨隆。

采用UBM檢查淺前房患者前房角情況，對發(fā)現(xiàn)有ANA當患者存在情緒波動、過度疲勞、在暗室中及其它容易忽略其他急性發(fā)作的高危因素，使得瞳孔擴大加重瞳孔阻滯，使后房壓力增高，進一步導(dǎo)致虹膜根部向前，周邊前房更淺，引起前房角堵塞關(guān)閉，促使青光眼發(fā)作[4-6]。有資料顯示，在明、暗光線下，ANA眼的前房角關(guān)閉率分別為23.1%和69.7%[7]。

UBM在活體上可清晰顯示虹膜，睫狀體等房角及相關(guān)組織結(jié)構(gòu)，利用UBM進行無創(chuàng)性測量，彌補了其他眼科檢查方法如前房角鏡檢查、裂隙燈顯微鏡的不足，為青光眼的研究提供了重要的科學(xué)依據(jù)[8]。本組ANA眼患者在施行Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后UBM顯示其前房角明顯增寬，前房角＞1/3CT，周邊虹膜變薄而平直，擁擠現(xiàn)象減輕。這表明經(jīng)Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后，這些ANA眼患者前房角繼續(xù)發(fā)展關(guān)閉粘連的可能性大為減低[9]。

本組138例276眼均1次或2次激光虹膜切除成功，隨訪時間3～12個月。本組患者中出現(xiàn)Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后眼壓一過性增高，原因可能是組織碎屑及受熱變性蛋白阻塞房水通道引起眼壓升高，或可能是富有血管的虹膜組織損傷后，血、房水屏障障礙，釋放前列腺素，引起眼內(nèi)壓增高[10]。患者手術(shù)后遠期眼壓控制良好，手術(shù)前后視力無明顯差異，晶體未見混濁加重，這與激光部位相關(guān)，激光部位越靠近周邊部，虹膜與晶狀體之間的距離越遠，可避免晶狀體受到損害。電腦視野無明顯變化。因此，在ANA眼Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)后解除了瞳孔阻滯，房角開放，周邊虹膜變薄而平直，擁擠現(xiàn)象減輕，從而可以有效防止房角繼續(xù)發(fā)生關(guān)閉的潛在危險[11]，表明Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)是治療ANA眼比較理想的方法。

本組中1例患者因視網(wǎng)膜靜脈阻塞而復(fù)方托比咔胺散瞳行眼底熒光血管造影檢查，當晚就青光眼發(fā)作，檢查發(fā)現(xiàn)檢查眼角膜水腫，周邊前房極淺，＜1/3CT，另一眼檢查亦發(fā)現(xiàn)周邊前房淺，UBM示虹膜根部膨隆明顯，虹膜平面與前房角前壁之間夾角＜20°，予以縮瞳降眼壓治療后行YAG激光虹膜切除術(shù)后眼壓控制正常。臨床上也曾有淺前房復(fù)方托比咔胺散瞳后青光眼急性發(fā)作報到[12]，表明在臨床上常忽視淺前房患者，尤其是沒有青光眼發(fā)作的典型癥狀患者，青光眼已成為全球不可逆致盲性眼病的第2位[13]，在我國非選擇性人群，原發(fā)性青光眼的患病率約為0.52%，而在40歲以上的人群中患病率接近1%[14]，青光眼嚴重影響患者的生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致患者失明，本研究臨床檢查發(fā)現(xiàn)檢查異常指標側(cè)重為前房淺、房角窄等，在臨床治療時可結(jié)合病變情況給予解除或阻止房角的繼續(xù)關(guān)閉。因此臨床要有有效預(yù)防原發(fā)性閉角型青光眼，提高診斷準確率及治療有效率[15]。

筆者通過UBM篩查淺前房患者，對有ANA眼及早行Nd：YAG激光虹膜切除術(shù)進行干預(yù)治療，對防止青光眼發(fā)作及保護視功能，尤其可作為青光眼防盲治盲的開展，降低青光眼的致盲率做好（未病先防）工作[16]。減輕患者及社會經(jīng)濟負擔有重要意義。該方法僅需門診檢查及治療，方便，經(jīng)濟，值得臨床推廣應(yīng)用。

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2016-01-10）

（本文編輯：嚴瑋雯）

323000 麗水市人民醫(yī)院眼科

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