單曉明，陳　偉，楊玉和，鄭　璘，陳春友

經(jīng)驗(yàn)交流

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎中轉(zhuǎn)開(kāi)腹11例

單曉明，陳偉，楊玉和，鄭璘，陳春友

萎縮性膽囊炎；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹

目前，經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscpoic cholecystectomy,LC)已成為治療結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)。萎縮性膽囊炎作為膽囊炎的一種特殊類(lèi)型，由于膽囊長(zhǎng)期炎癥刺激，膽囊和周?chē)M織粘連及膽囊自身的萎縮，致使膽囊囊壁纖維化，膽囊三角解剖不清，手術(shù)操作難度高，被認(rèn)為是LC的相對(duì)禁忌證[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備的不斷進(jìn)步以及外科醫(yī)師操作水平的提高，現(xiàn)今也逐步成為L(zhǎng)C相對(duì)適應(yīng)證。我院2008年7月—2015年7月共收治慢性萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石病例34例，其中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料本組共34例，男13例，女21例；年齡32～76歲，平均（58±3）歲。均有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史；B超檢查示膽囊大小2.5～4.5 cm，膽囊壁厚達(dá)4～8 mm，膽囊萎縮，囊內(nèi)充滿結(jié)石，膽汁回聲區(qū)消失，術(shù)前檢查伴有膽總管擴(kuò)張8例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)萎縮性膽囊炎診斷主要依據(jù)B超檢查，即膽囊長(zhǎng)軸＜4 cm，膽囊壁明顯增厚＞3 mm，膽囊腔內(nèi)無(wú)或很小的液性暗區(qū)[2]，術(shù)中以及術(shù)后病理證實(shí)萎縮性膽囊炎。

1.3治療方法全身麻醉。建立CO2氣腹，腹內(nèi)壓維持在10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，取四孔法入腹，常規(guī)行LC。如膽總管直徑＞0.9 cm，先行十二指腸鏡檢查，再行LC。LC失敗則行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。

2　結(jié)果

34例中LC成功23例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹11例。包括單純萎縮性膽囊炎膽囊結(jié)石7例，萎縮性膽囊炎合并膽管擴(kuò)張3例，1例術(shù)中證實(shí)萎縮性膽囊炎Mirizii綜合征行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽囊切除，T管引流術(shù)。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者年齡高于非中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者（56.2歲vs 61.5歲），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥5例：1例膽漏，2例切口感染，2例膽管損傷。非中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者中發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥4例：1例膽漏，1例切口感染，1例出血，1例膽道結(jié)石殘留。

3　討論

上世紀(jì)LC開(kāi)展早期，結(jié)石性萎縮性膽囊炎由于其極易損傷膽管及相鄰臟器等并發(fā)癥，手術(shù)難度大，危險(xiǎn)性高被列為相對(duì)禁忌。隨著腹腔鏡科技的不斷進(jìn)步和外科醫(yī)師技術(shù)的提高，LC適應(yīng)證逐步擴(kuò)大到萎縮性膽囊炎。

有研究表明[3]，LC治療萎縮性膽囊炎成功的關(guān)鍵是，準(zhǔn)確地解剖Calot三角，辨認(rèn)膽囊管、膽總管的關(guān)系，合理處理膽囊管。萎縮性膽囊炎膽囊壁明顯增厚纖維化，膽囊三角粘連嚴(yán)重呈冰凍化結(jié)構(gòu)，解剖結(jié)構(gòu)不清。部分病人膽囊窩陷入肝臟較深，如果緊貼膽囊壁直接將膽囊從肝床上電灼切除，可能損傷肝床內(nèi)肝中靜脈分支，導(dǎo)致難以控制的出血。一味堅(jiān)持行LC可能導(dǎo)致不必要的膽管損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)是明智之舉[4]。我們認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)不是并發(fā)癥，而是預(yù)防并發(fā)癥的積極有效的方法和措施。

年齡因素可能是萎縮膽囊炎及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征，原因可能與老年患者機(jī)體反應(yīng)性差，并且長(zhǎng)期膽囊結(jié)石無(wú)癥狀或慢性炎癥反復(fù)，膽囊周?chē)尺B嚴(yán)重有關(guān)。臨床上我們也發(fā)現(xiàn)有些萎縮膽囊炎患者病史較長(zhǎng)，部分患者雖然臨床癥狀不明顯，但膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)往往不清楚，術(shù)中可見(jiàn)膽囊粘連嚴(yán)重，膽囊三角瓷化冰凍化，膽囊管不能辨認(rèn)。因此，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)不僅避免了不必要的損傷，同時(shí)簡(jiǎn)化手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥。對(duì)于合并膽囊管頸部結(jié)石壓迫膽總管，開(kāi)腹手術(shù)亦有一定的難度，如Mirizii綜合征。我們的研究中1例合并膽總管有1 cm缺損，開(kāi)腹行膽管探查膽總管修補(bǔ)T管引流，患者手術(shù)術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，療效顯著。本研究還表明，LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹相關(guān)因素與患者膽囊炎病程、膽囊大小以及膽囊壁厚無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于目前我們的研究病例有限，這幾個(gè)因素還需大樣本進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

本研究中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者總的并發(fā)癥高于非中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者，可能與中轉(zhuǎn)開(kāi)腹組患者高齡、手術(shù)耐受性差以及開(kāi)腹組患者炎癥粘連嚴(yán)重有關(guān)?；颊吒啐g病程長(zhǎng)不是手術(shù)禁忌，但高齡患者各臟器功能退化手術(shù)耐受性低，同時(shí)患者炎癥粘連嚴(yán)重手術(shù)操作困難及手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)無(wú)疑會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為積極的術(shù)前評(píng)估，有利于我們合理的制定手術(shù)方案，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。這不僅降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)避免不必要的膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前B超檢查提供良好的術(shù)前準(zhǔn)備依據(jù)，理論上膽囊影越小提示膽囊萎縮越重，與周?chē)M織粘連也越重，術(shù)前可行多次復(fù)查B超，還可結(jié)合上腹部CT，進(jìn)一步了解膽囊情況。對(duì)于膽總管直徑＞9 mm，應(yīng)先行ERCP+經(jīng)鼻膽管外引流，擇日行LC術(shù)，保留經(jīng)鼻膽管外引流管可為術(shù)中區(qū)分膽囊管和膽總管提供依據(jù)，避免損傷膽管，同時(shí)避免了T管引流[5]。

綜上，腹腔鏡手術(shù)治療萎縮性膽囊炎是安全的，高齡可能為及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的指征。積極的術(shù)前評(píng)估，正確及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]胡三元.腹腔鏡臨床診治技術(shù)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:77.

[2]劉國(guó)禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003:121.

[3]余育暉，邵欽樹(shù).腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療慢性萎縮性膽囊炎的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2014，14（2）：129-131.

[4]楊曉賓.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮膽囊炎并結(jié)石1200例報(bào)道[J].腹腔鏡外科雜志,2011，16（1）：60-63.

[5]蔡軍,龔仁華,孫登群.三鏡聯(lián)合膽總管探查一期縫合臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(3):308-310.

（收稿：2016-01-26修回：2016-05-10）

（責(zé)任編輯石承先）

R616.2；R657.4+1

A

1007-6948(2016)03-0293-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.03.028

天津港口醫(yī)院普通外科（天津 300456）

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