陸鴻海 王暉 李?lèi)?ài)華 李威武 劉思寬 張炳輝 方煒

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科（上海 200090）

經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)治療高齡大體積前列腺增生患者的療效觀察

陸鴻海*王暉 李?lèi)?ài)華 李威武 劉思寬 張炳輝 方煒

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院泌尿外科（上海 200090）

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見(jiàn)疾病。近年來(lái)隨著我國(guó)社會(huì)人口不斷老化，BPH的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。既往大于80 g的巨大前列腺增生被認(rèn)為是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）的禁忌證，常行開(kāi)放手術(shù)前列腺摘除術(shù)［1］。而對(duì)于高齡大體積前列腺增生患者，行開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，手術(shù)并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，因此我們將經(jīng)尿道前列腺電汽化切除術(shù)（TUVRP）治療高齡大體積前列腺增生患者，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下：

資料與方法

一、臨床資料

本院2004年6月至2013年6月收治78例高齡大體積前列腺增生患者，平均年齡82.5（80～92）歲，病程4～20年，其中恥骨上膀胱造瘺8例，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿31例。78例中合并高血壓31例，冠心病21例，陳舊性心肌梗塞6例，慢性支氣管炎、肺氣腫16例，腦血管后遺癥5例，糖尿病15例，腎功能損害10例，膀胱結(jié)石12例，其中≥2種疾病者18例。術(shù)前B超測(cè)定前列腺三徑，按計(jì)算公式0.52×1.05×前后徑×左右徑×上下徑計(jì)算，前列腺質(zhì)量為80～108g，平均89g 。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）為（28.5±5.2）分，生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）為（5.3±0.8）分，最大尿流率（Qmax）為（9.0±1.5）ml/s。剩余尿量（PVR）為（500±80）mL。

二、手術(shù)方法

參照中華泌尿外科學(xué)會(huì)良性前列腺增生診斷治療指南確定手術(shù)適應(yīng)證，美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)（ASA）體格情況Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者在威脅生命的全身性疾病獲得有效控制后納入適應(yīng)證范圍。手術(shù)由高年資醫(yī)生實(shí)施。

采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位。德國(guó)Stoz F26.5連續(xù)灌洗旋轉(zhuǎn)式汽化電切鏡，汽化、電切輸出功率250～280 W，電凝功率80～90W，沖洗液為5%葡萄糖+20%甘露醇（6:1）混合液，直視下置入汽化電切鏡后低壓灌注觀察膀胱腔內(nèi)及三角區(qū)、前列腺大小、后尿道長(zhǎng)度及精阜位置，合并膀胱結(jié)石者先處理膀胱結(jié)石。首先切除突入膀胱腔內(nèi)的前列腺中葉，再對(duì)其他部位增生前列腺組織切除至前列腺包膜，最后對(duì)精阜兩側(cè)的殘留腺體組織切除，同時(shí)精細(xì)修整前列腺窩不平整處，并徹底止血，沖洗出破碎組織后，放置24F三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40mL，反向牽引導(dǎo)尿管24h，術(shù)后不進(jìn)行常規(guī)膀胱沖洗，僅對(duì)術(shù)后出血較多或出現(xiàn)尿道阻塞的患者進(jìn)行膀胱持續(xù)沖洗，留置導(dǎo)尿管5～7d后拔除。嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血糖、電解質(zhì)水平，定時(shí)行血紅蛋白、紅細(xì)胞比積檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)有早期電切綜合征（TURS）情況，立即靜脈輸注高滲液體、利尿劑，同時(shí)注意補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。術(shù)后24～48 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血糖、電解質(zhì)水平。保持導(dǎo)尿管通暢，應(yīng)用敏感抗生素治療。充分保護(hù)心功能，改善冠狀動(dòng)脈灌注。糖尿病患者仍然需要控制血糖。血壓升高時(shí)，應(yīng)用降壓藥治療，控制血壓。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)計(jì)量資料 t 檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間45～80 min，平均58 min。術(shù)中出血100～250 mL，均未輸血。術(shù)中術(shù)后無(wú)低鈉血癥，無(wú)電切綜合征發(fā)生。59例排尿通暢，4例撥除導(dǎo)尿管后不能自行排尿而再留置導(dǎo)尿管l周，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練后自行正常排尿。無(wú)尿失禁發(fā)生。23例患者撥出尿管初期有尿道刺激癥狀，經(jīng)對(duì)癥治療治愈。7例術(shù)后出現(xiàn)輕度血尿，給予止血藥治愈。尿道外口狹窄2例，經(jīng)尿道擴(kuò)張2次治愈。本組78例患者隨訪6～60個(gè)月，術(shù)后排尿困難癥狀明顯改善。術(shù)后IPSS（9.4±3.2）分，QoL（2.5±0.4）分，Qmax（18.6±2.8）ml/s，PVR（31.0±4.5）mL。

討 論

隨著人口老齡化趨勢(shì)及男性老齡人高質(zhì)量生活的需要，越來(lái)越多的高齡前列腺增生患者要求得到創(chuàng)傷小、痛苦少、療效好、恢復(fù)快的治療方法。目前國(guó)際上公認(rèn)TURP是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其術(shù)中出血不易控制和易發(fā)生電切綜合征的危險(xiǎn)，手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)間受到一定限制，其術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多，達(dá)24.9%［2］。故高齡高危大體積前列腺增生患者長(zhǎng)久以來(lái)被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證。既往此類(lèi)患者只能給予藥物治療或膀胱造瘺，藥物治療效果不確定，而且有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期應(yīng)用藥物，可加重心血管、肺部疾病等原發(fā)疾病的癥狀［3,4］。膀胱造瘺術(shù)后需要定期更換造瘺管，并且極易發(fā)生下尿路感染或造瘺管脫落，日常維護(hù)很不方便。

TUVRP是在TURP基礎(chǔ)上發(fā)展的一種治療BPH的新方法，通過(guò)提高高頻電流發(fā)生器的功率，改變切割電極形態(tài)達(dá)到汽化、凝固及切除的效果［5］。TUVRP在汽化切割的同時(shí)，創(chuàng)面下形成一條具有屏障作用的脫水組織帶，凝固層厚度2～3 mm，止血效果好，由于靜脈竇不開(kāi)放，可以防止灌洗液水分重吸收，減少TURS的發(fā)生，可以邊切、邊止血，提高了切割效率，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為高齡高危大體積前列腺增生患者提供了治療的可能性。1995年TUVRP技術(shù)進(jìn)入我國(guó)，次年本科即應(yīng)用TUVRP治療前列腺增生，至目前已有20年歷史。

高齡高危前列腺增生患者手術(shù)耐受性差，術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中的監(jiān)護(hù)及術(shù)后的細(xì)致處理都十分重要是確保手術(shù)安全的前提。在術(shù)前要充分了解患者心、腦、肝和腎等器官的功能狀況，積極治療并發(fā)癥，內(nèi)科配合改善全身情況，控制合并癥，提高手術(shù)的耐受性。對(duì)心律失?；颊?，術(shù)前必須得到有效控制，必要時(shí)可采用安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。本組有3例安裝永久起搏器，4例安裝臨時(shí)起搏器，術(shù)后2～3d去除臨時(shí)心臟起搏器，患者心臟情況穩(wěn)定。原發(fā)性高血壓患者使用藥物控制血壓在140/90mmHg；合并糖尿病患者必須正規(guī)治療，術(shù)前空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。尿潴留已致腎功能受損者應(yīng)留置導(dǎo)尿管充分引流，直至腎功能改善再行手術(shù)。術(shù)前常規(guī)口服保列治，可減少術(shù)中出血，增加手術(shù)的安全性。在合并癥未得到有效控制時(shí)，則視為手術(shù)禁忌不宜手術(shù)?？焖偌笆炀毜腡UVRP技術(shù)是減少手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵，對(duì)于高齡、高危不能長(zhǎng)時(shí)間耐受麻醉和手術(shù)或前列腺特別巨大的患者，手術(shù)不以切盡前列腺組織為目的，應(yīng)以開(kāi)放排尿通道為主，不必強(qiáng)調(diào)每處都切至前列腺包膜，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。因此本手術(shù)我們指定具有熟練TUVRP操作技術(shù)的高年資醫(yī)師實(shí)施。術(shù)中應(yīng)用低壓持續(xù)灌注，止血徹底，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間在60min內(nèi)，如手術(shù)時(shí)間＞60min，則給于靜脈注射速尿20～40 mg 。如果是中葉增生應(yīng)先切除中葉，如是兩側(cè)葉增生為主，應(yīng)先切除兩側(cè)葉。前列腺切除時(shí)宜先建立一通道，可保證患者在發(fā)生各種意外時(shí)能隨時(shí)終止手術(shù)又能保證術(shù)后排尿通暢。

總之，在熟練的手術(shù)操作技術(shù)和合理的圍手術(shù)期輔助治療的前提下，采用TUVRP治療高齡大體積前列腺增生患者，療效確切，并發(fā)癥少，TUVRP是治療高齡大體積前列腺增生的有效手段。近年來(lái)隨著激光技術(shù)的發(fā)展，各種經(jīng)尿道激光前列腺手術(shù)在各大醫(yī)院逐步開(kāi)展，但激光技術(shù)對(duì)前列腺組織的清除率低于TUVRP，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥高于TUVRP［6,7］，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高［8-10］。因此TUVRP依然是臨床上前列腺增生的主要手術(shù)方式。目前用于腔內(nèi)微創(chuàng)治療前列腺增生的方法日漸增多，與其他方法相比，TUVRP更經(jīng)濟(jì)實(shí)用，容易在基層醫(yī)院普及推廣，符合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀［11］。

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)；前列腺增生；老年人, 80以上

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（2016-05-20收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2016.06.012

R697.32

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