鄭俊斌 陳孝敏 董策

輸尿管硬鏡結(jié)合軟鏡分期碎石治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石48例

鄭俊斌 陳孝敏 董策

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石位置較高，長時間嵌頓結(jié)石可被息肉包繞，與輸尿管壁粘連，在Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)中易發(fā)生出血，造成視野不清、結(jié)石漂移，完整碎石難度較大；術(shù)后易發(fā)生輸尿管狹窄等并發(fā)癥。本院2014年3月至2015年2月對48例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者（其中合并腎結(jié)石35例）行Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)+Ⅱ期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組48例患者中男21例，女27例；年齡24～72（40.5±12.1）歲；患側(cè)腎區(qū)脹痛或酸脹不適17例，無癥狀31例；病程3～18（6.2±1.5）個月；均經(jīng)B超、靜脈腎盂造影（IVU）或雙腎CT平掃檢查確診。輸尿管結(jié)石最低位于兩髂后上棘連線水平，最高位于距腎盂開口約4cm處；輸尿管結(jié)石直徑0.9～1.8（1.3±0.2）cm；45例患者伴發(fā)同側(cè)0.5cm以上腎結(jié)石，共61枚（腎盂結(jié)石19枚，下盞結(jié)石16枚，中盞結(jié)石20枚，上盞結(jié)石6枚），腎結(jié)石直徑0.6～1.8（1.30±0.21）cm；腎積水程度：輕度25例，中度18例，中重度5例；8例有開放手術(shù)史，19例有體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）史。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管上段結(jié)石或合并腎結(jié)石（結(jié)石直徑＜2cm），（2）輸尿管上段結(jié)石嵌頓時間＞3個月，（3）近2周無明顯發(fā)熱、畏寒等癥狀，（4）CT檢查結(jié)果顯示腎積水程度在中重度以下，無局部腎盞積水導(dǎo)致的腎皮質(zhì)菲薄。

1.2 方法

1.2.1 主要設(shè)備 F6/7.8 Wolf輸尿管硬鏡；Olympus P5輸尿管軟鏡；合肥科瑞達65W鈥激光[輸尿管硬鏡碎石時光纖550μm，功率12W（0.8×15Hz）；輸尿管軟鏡碎石時光纖200μm，功率26W（1.3×20Hz）]；輸尿管軟鏡鞘為Cook 12F。

1.2.2 治療方法 （1）Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)：取截石位，在輸尿管鏡下找到患側(cè)輸尿管開口，插入超滑導(dǎo)絲。在導(dǎo)引下達到結(jié)石嵌頓處，大部分可見息肉包裹，碎石后能置入F5 DJ管即手術(shù)結(jié)束。該手術(shù)設(shè)計不要求Ⅰ期碎石完整性，只要達到打通通道并進入腎盂的手術(shù)目的。（2）2周后行Ⅱ期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)：先在輸尿管硬鏡下拔除DJ管，并檢查輸尿管情況，若輸尿管內(nèi)有結(jié)石，用取石鉗取出；置入輸尿管軟鏡鞘，沿鏡鞘插入輸尿管軟鏡，進入腎盂發(fā)現(xiàn)結(jié)石后導(dǎo)入200μm光纖碎石，碎石后鏡體直時進入為上盞，退出后沿盞口找到中盞，后彎曲鏡體尋找下盞結(jié)石，了解各盞結(jié)石后退鏡至腎盂處拉直鏡體，置入200μm光纖逐盞碎石。若結(jié)石量少，可用套石籃取凈結(jié)石，結(jié)束后常規(guī)留置F5 DJ管；若結(jié)石較多，鈥激光加大頻率在各盞內(nèi)集中擊碎后沖出，2d后復(fù)查KUB以了解碎石效果和DJ管位置，Ⅱ期手術(shù)約4周后拔除DJ管，拔管后4周行B超或KUB復(fù)查。

2 結(jié)果

Ⅰ期手術(shù)時間20～40（28.1±6.8）min，Ⅱ期手術(shù)時間50～110（65.3±18.3）min。術(shù)后1個月復(fù)查KUB顯示33例腎盂、腎盞無殘石；9例各有1枚結(jié)石（腎中盞3例，腎下盞6例），直徑0.3～0.5cm，但均未作處理；6例腎下盞殘石KUB上顯示最寬徑為0.8～1.0cm，后行ESWL。術(shù)后8周復(fù)查B超顯示9例有腎積水，其中輕度7例，中重度2例（均在術(shù)前發(fā)生，術(shù)后無緩解），其余39例未發(fā)現(xiàn)腎積水。術(shù)中、術(shù)后無大出血、嚴(yán)重感染、腎周血腫、輸尿管穿孔、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥發(fā)生，且無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3 討論

ESWL是治療單純性輸尿管上段結(jié)石的首選方法，但輸尿管上段嵌頓性結(jié)石常有息肉包裹或狹窄形成，采用ESWL往往療效不佳[1]，故一般采用可在直視下碎石的經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石取石術(shù)（URL）治療[2]。因長時間嵌頓結(jié)石被大量息肉包繞，且與輸尿管壁粘連，結(jié)石處通過導(dǎo)絲較為困難，輸尿管上段進鏡時易發(fā)生扭曲，而結(jié)石下方輸尿管可能存在狹窄，因此輸尿管鏡難以到達結(jié)石部位[3]；即使能達到結(jié)石處，結(jié)石往往難以在輸尿管鏡下的視野中間，息肉遮擋加上易出血，往往視野不清；此外，由于嵌頓結(jié)石的輸尿管近端一般都擴張，碎石時易使結(jié)石返至腎內(nèi)而無法繼續(xù)碎石[2]；因此URL治療輸尿管上段結(jié)石的成功率較低[4]，建議改用URL結(jié)合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)或PCNL以提高碎石成功率。在Ⅰ期手術(shù)中較難插入輸尿管軟鏡鞘，手術(shù)難度和風(fēng)險較大，且手術(shù)時間，術(shù)中、術(shù)后發(fā)生出血及嚴(yán)重感染的可能性較大，術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率較高，不適用于初學(xué)者或手術(shù)經(jīng)驗不足的醫(yī)生。

本組患者行Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)+Ⅱ期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。Ⅰ期手術(shù)目的是打通輸尿管通道，置入DJ管引流，緩解腎積水，不強求碎石效果；Ⅱ期手術(shù)時因已通過DJ管擴張輸尿管，均成功置入軟鏡鞘，使軟鏡能進入腎盂碎石。Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)時，大部分結(jié)石被息肉包繞，若超滑導(dǎo)絲能穿過結(jié)石縫隙，鏡體可沿導(dǎo)絲向上推移結(jié)石，在稍上方正常輸尿管處行碎石術(shù)；若殘余結(jié)石發(fā)生漂移且確定進入腎盂，置入F5 DJ管即可結(jié)束手術(shù)。若結(jié)石難以推動且息肉擋住視野，可嘗試鈥激光燒灼息肉，見到黃色結(jié)石后碎石；若視野不清，難以確定管壁還是息肉組織時，用F3輸尿管導(dǎo)管探路，一般均能暴露結(jié)石。2周后行Ⅱ期手術(shù)，部分患者輸尿管結(jié)石嵌頓處會出現(xiàn)輸尿管黏膜蒼白、表面不光整，進鏡時有輕微阻力等情況，予插入斑馬導(dǎo)絲，導(dǎo)入輸尿管軟鏡鞘（本組患者均能導(dǎo)入鏡鞘）；結(jié)石大部分位于腎中下盞，腎盂視野清楚，碎石時間短。若結(jié)石量少，可用套石籃取凈結(jié)石，結(jié)束后常規(guī)留置F5 DJ管。術(shù)后2d復(fù)查KUB以了解碎石效果和DJ管位置，若發(fā)現(xiàn)殘石過大，可考慮行ESWL；4～6周后拔除DJ管；拔管后4周復(fù)查B超，觀察有無腎積水。

此種手術(shù)方法可縮短Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)的時間，降低術(shù)后嚴(yán)重感染的發(fā)生率，經(jīng)一段時間引流后再行Ⅱ期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，可明顯提高手術(shù)安全性。此外，由于充分引流了積水腎盂中的感染性尿液，緩解了結(jié)石部位創(chuàng)面的炎癥，Ⅱ期手術(shù)后輸尿管局部瘢痕形成減少，再狹窄發(fā)生率也明顯降低。

[1]周發(fā)友,王玉清,萬水,等.腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)療效及并發(fā)癥防治[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2015,17(2):255-256.

[2]王仙友,李遜,林昀,等.輸尿管硬鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床分析[J].浙江創(chuàng)傷外科,2015(1):152-153.

[3]王仙友,俞洪元,林昀,等.輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石82例[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(11):977-978.

[4] 劉東亮,朱蜀俠,袁丹,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36（5）:632-635.

（本文編輯：陳丹）

《浙江醫(yī)學(xué)》對計量單位的要求

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2016-06-27）

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陳孝敏，E-mail：chenxiaomindong@sohu.com