陳燕圖，劉偉源，許賢君

（梧州市紅十字會醫(yī)院燒傷整形外科，廣西 梧州 543002）

·綜述·

燒傷后增生性瘢痕的康復(fù)處理現(xiàn)狀

陳燕圖，劉偉源，許賢君

（梧州市紅十字會醫(yī)院燒傷整形外科，廣西 梧州 543002）

燒傷后增生性瘢痕發(fā)生機制較復(fù)雜，防治方法主要包括用藥、敷料、加壓、冷凍治療、放射治療、激光治療、手術(shù)治療等，綜合個體化治療是基本治療原則，治療最終的目的在于改善容貌、矯正瘢痕造成的功能障礙，臨床重點還在于防治。對于瘢痕遺留患者，也越來越關(guān)注心理康復(fù)、功能康復(fù)。

燒傷；增生性瘢痕；康復(fù)

創(chuàng)傷是現(xiàn)代社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的副產(chǎn)品?，F(xiàn)代社會可燃物品、潛在的燒傷危險因素明顯增多，燒傷發(fā)病率明顯上升。在我國燒傷年發(fā)生率約為2%，絕大多數(shù)為淺度燒傷，但其中有部分為中重度燒傷，約5%的燒傷需住院治療。燒傷通常表現(xiàn)為皮膚表皮和/或真皮組織受損，瘢痕增生是燒傷后常見癥狀表現(xiàn)，多見于深度燒傷者[1]。增生瘢痕發(fā)生機制較復(fù)雜，與遺傳、細(xì)胞因子、生物化學(xué)因子、創(chuàng)傷修復(fù)等有關(guān)，p53基因、腫瘤壞死因子（TNF）、表皮生長因子（EGF）等在燒傷后增生瘢痕形成中發(fā)揮重要作用[2-5]。增生瘢痕嚴(yán)重影響患者的形象，特別頭頸部燒傷給患者帶來沉重的心理痛苦，如何有效的防治燒傷后增生瘢痕成為研究熱點[6]。本次研究試簡要概述燒傷后增生性瘢痕的康復(fù)處理現(xiàn)狀，以供借鑒。

1 藥 物

藥物是防治燒傷后增生瘢痕形成的重要方法，國內(nèi)外進(jìn)行大量的藥物實驗研究，發(fā)展迅速。

1.1 西 藥在臨床上常見到許多燙傷患者采用牙膏、草藥處理，這些方法并不可取[6]。目前臨床上的主要燒傷后瘢痕防治藥物為類固醇、秋水仙堿、β-氨基丙腈、D-青霉胺、5-氟尿嘧啶、博萊霉素、γ-干擾素等，可單獨應(yīng)用，也可聯(lián)合應(yīng)用。類固醇藥物可產(chǎn)生皮膚及其組織萎縮，可抑制纖維母細(xì)胞DAN從而預(yù)防纖維化，但可能會導(dǎo)致色素減退、皮質(zhì)醇增多癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，需嚴(yán)格的控制劑量，臨床上首選曲安奈德，療效肯定。用法：向瘢痕內(nèi)注射給藥，嚴(yán)格控制主要的速度，注射后壓迫一段時間[7]。5-氟尿嘧啶是一種抗腫瘤藥物，可干擾纖維細(xì)胞增生。一項基于10個前瞻性隨機對照研究的Meta分析顯示，采用曲安奈德、5-氟尿嘧啶聯(lián)合使用（n=517）防治瘢痕疙瘩，相較于單獨應(yīng)用曲安奈德（n=508），實驗組療效優(yōu)于對照組，有效率、痊愈率更高，復(fù)發(fā)率更低，同時通過減少類固醇藥物的劑量，還可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險[8]。干擾素可抑制纖維細(xì)胞增殖、膠原合成，增加激活膠原酶活性，達(dá)到抑制纖維化的目的，臨床研究證實局部應(yīng)用γ-干擾素治療增生性瘢痕效果滿意，聯(lián)合曲安奈德可增進(jìn)療效。A型肉毒毒素也是治療增生性瘢痕的常用藥物，一項基于8個隨機對照的Meta分析顯示，相較于對照組，BTX-A組治療滿意率、視覺模擬評分表高于對照組，瘢痕寬度低于對照組（P＜0.05），提示該藥防治增生性瘢痕療效肯定，且無明顯的副作用[9]。有研究表明，H1受體阻滯劑——曲尼司特也可用于瘢痕增生治療，其可抑制肥大細(xì)胞釋放組織胺，對抗纖維化，國內(nèi)報道顯示口服該藥療效較好。體外培養(yǎng)研究顯示，鈣通道阻滯劑可抑制成纖維細(xì)胞增殖，且呈現(xiàn)明顯的劑量依賴。動物實驗證實，玻璃酸鈉、米諾地爾等在真實性瘢痕治療中也有一定的潛力。對于較大面積的增生瘢痕，在手術(shù)后聯(lián)合局部藥物注射，也有助于增進(jìn)療效[10]。

1.2 中 藥

中藥治療增生瘢痕選擇較多，主要藥物為單藥、敷料劑等，主要藥物黃連、冰片、沒藥等，常用活血化瘀藥物，常用方劑包括復(fù)春散、五靈脂丸、黑布藥膏、復(fù)方中藥霜劑，內(nèi)用方劑主要為仙方活命飲加減等，以活血化瘀理氣、軟堅散結(jié)為主要治則，輔助以養(yǎng)血潤燥、益氣生津止癢[11-13]。中藥治療增生性瘢痕也有些文獻(xiàn)報道，如祁少海等研究發(fā)現(xiàn)積雪草苷通過阻斷成纖維細(xì)胞的生長增殖，抑制其合成分泌膠原的能力阻斷瘢痕的發(fā)生發(fā)展[14]。但中藥藥物的起效機制研究較落后，嚴(yán)重限制了藥物的應(yīng)用。中藥敷料劑，其活性成分較多，其對于增生的具體影響有待商榷，缺乏客觀的數(shù)據(jù)支持。

1.3 溫泉水

溫泉水目前也開始用于治療瘢痕增生，但具體起效機制有待商榷，溫泉水的化合物成分尚無明確的配比標(biāo)準(zhǔn)，尚無法成為一線治療方法[15]。

2 敷 料

燒傷后敷料的選擇直接影響瘢痕的發(fā)生，目前臨床上處理燒傷創(chuàng)面的敷料主要可分為生物敷料、銀敷料、藻酸鹽敷料三類敷料，生物敷料以殼聚糖敷料為主，銀敷料具有較好的抗感染作用，但吸水性差、隨體性欠佳、對創(chuàng)面黏附性強。近年來，新型敷料不斷涌現(xiàn)，天然高分子、合成高分子、復(fù)合型、組織工程材料被廣泛用于敷料的制作，敷料的機械性能、生物學(xué)作用越來越好，不僅可起到加壓作用，還可加速促創(chuàng)口修復(fù)、愈合，預(yù)防感染等并發(fā)癥。組織工程敷料主要有深度、大面積缺損的治療，可縮短創(chuàng)面愈合時間。

3 物理治療

3.1 加壓治療

物理治療主要包括加壓、照射等。加壓療法是防治增生性瘢痕的必要手段，早在17世紀(jì)便有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)持續(xù)對手部瘢痕加壓有助于手部功能康復(fù)，后續(xù)的一系列研究發(fā)現(xiàn)加壓還可預(yù)防瘢痕攣縮、發(fā)展，現(xiàn)已成為瘢痕預(yù)防的必要手段。約60%～85%的患者通過加壓療法獲益[16]。一般認(rèn)為加壓療法適用于創(chuàng)面愈合、瘢痕未增生時期，若瘢痕已較嚴(yán)重，則壓力療法短期內(nèi)不會有明顯的療效。對于加壓療法的壓力控制尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為在20-25mmHg以內(nèi)，耐受好，且療效肯定，但也有學(xué)者持不同意見，認(rèn)為壓力應(yīng)在40mmHg，但患者耐受較差.壓力選擇、加壓的時間應(yīng)據(jù)燒傷部位、耐受、創(chuàng)面情況而定。對于少數(shù)患者，壓力治療盡量在傷口愈合后，或植皮成活后開展，穿戴彈力加壓裝置，進(jìn)行嚴(yán)格的復(fù)診。加壓材料使用高彈纖維定制，常用的壓迫方法有捆綁彈力繃帶、穿戴彈力織物、佩帶壓力耳環(huán)(主要用于耳垂瘢痕)、穿加壓衣等。加壓療法的具體機制尚未被完全闡明，可能與其加壓導(dǎo)致微循環(huán)障礙抑制瘢痕組織發(fā)展、減少膠原纖維合成，使螺旋狀排列膠原束變?yōu)槠叫信帕杏嘘P(guān)[17], Amadeu及其研究小組也在2003年的研究中發(fā)現(xiàn)，增生性瘢痕組織中毛細(xì)血管的模式有異于正常的皮膚,其血管的數(shù)量明顯多于正常的皮膚組織，且多處于擴(kuò)張狀態(tài)。增生性瘢痕組織中，細(xì)胞的數(shù)量要比正常皮膚明顯增多，膠原纖維組織要比正常皮膚厚，且排列不規(guī)則[18]。Costa等研究發(fā)現(xiàn)瘢痕經(jīng)加壓治療后，膠原纖維明顯減少、變細(xì)，排列規(guī)則，彈力纖維束恢復(fù)，血管數(shù)量減少，管腔狹窄或關(guān)閉，組織內(nèi)氧分壓降低，代謝降低，成纖維細(xì)胞增殖受阻，細(xì)胞調(diào)亡增加，細(xì)胞外基質(zhì)合成下降[19]。李曾慧平等[20]研究發(fā)現(xiàn)10%拉力+9mm壓力墊可使增生性瘢痕中毛細(xì)血管的血液流量減少80%，壓力與血液流量之間是負(fù)相關(guān)的關(guān)系。增生性瘢痕組織的成纖維細(xì)胞在15mmHg的壓力下其生長速率是最低的。

加壓療法還常配合敷料如硅凝膠貼膜使用，可增進(jìn)療效，縮短病程，降低致殘率。彈力織物佩戴的時間在7-12個月為宜。硅膠膜治療增生性瘢痕療效肯定，硅膠膜每日需12h，必要時24h 佩戴，其有助于減少水分蒸發(fā)，使水分轉(zhuǎn)移到角質(zhì)層，發(fā)生水化作用，利于氧自由進(jìn)出，提高表皮、真皮淺層的氧分壓，關(guān)閉血管生成信號，從而抑制瘢痕生長。硅膠膜使用方便，無侵害、無痛、無副作用，適用于兒童以及無法耐受其它療法的患者，依從性好，配合壓力治療更有效。有學(xué)者自行研發(fā)自干型硅凝膠治療新鮮手術(shù)瘢痕，療效肯定[21]。

3.1 冷凍治療

冷凍治療適用于瘢痕面積較小、病程較短的患者，需要治療10個療程以上，冷凍療法利用超低溫使病理性瘢痕組織細(xì)胞脫水、皺縮、變性，同時造成局部組織缺氧壞死脫落。國外一項報道顯示冷凍治療滿意率達(dá)到79.5%[22]。冷凍治療技術(shù)已達(dá)到較高的水平，易于操作、費用低，適用于面積較小的瘢痕，對于較大面積的瘢痕，可聯(lián)合藥物治療。目前冷凍治療的難點主要集中在時間、次數(shù)、深度控制上。

3.2 激光治療

工作原理是利用激光的燒灼、汽化、切割、凝固及散焦等技術(shù)祛除瘢痕組織或損傷瘢痕內(nèi)血管、抑制膠原合成、抑制成纖維細(xì)胞的增殖及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。早期激光治療儀器主要為C02激光、氬激光，對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩都有不等的治療效果，但一年內(nèi)復(fù)發(fā)率較高。隨著醫(yī)用激光的發(fā)展，多種更有效的激光治療技術(shù)得以廣泛應(yīng)用，人們逐漸認(rèn)識到應(yīng)用適當(dāng)?shù)募す庵委煵煌愋偷鸟：鄄坏梢蕴岣忒熜В€減輕副反應(yīng)及并發(fā)癥，郭君等[23]認(rèn)為如瘢痕增生期，主要選擇波長500～600 nm作用于瘢痕內(nèi)血管的激光，以抑制瘢痕血管為主，如585 nm脈沖染料激光；瘢痕形成6個月后，進(jìn)入消退期，應(yīng)用以抑制纖維組織增生、促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡為主的激光，如Nd：YAG 1064nm激光；成熟期瘢痕，如扁平瘢痕、萎縮性瘢痕，應(yīng)用以去除凸起瘢痕組織、促進(jìn)膠原再生與重建為主的激光，如超脈沖CO2激光。激光治療后創(chuàng)面后注意1個月內(nèi)嚴(yán)格防曬，3個月內(nèi)禁吸煙及飲酒，忌食辛辣等刺激性食物，保證創(chuàng)面的生理性再生修復(fù)順利進(jìn)行，減少治療后紅斑、感染、色素沉著、色素減退及局部皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生

3.3 放射治療

放射治療主要通過電離輻射的直接或間接作用，使傷口及其周圍的組織細(xì)胞損傷，導(dǎo)致遷移、增殖、合成內(nèi)分泌功能障礙，破壞膠原的合成與降解平衡，抑制瘢痕增生。放射療法需要聯(lián)合手術(shù)等其他療法，術(shù)后及時放療可預(yù)防瘢痕復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報道治愈率達(dá)到67.00%～97.12%，選擇最佳的照射劑量、時機、距離非常重要[24]。理論上放射治療潛在的風(fēng)險，但大規(guī)模、多中心統(tǒng)計調(diào)查顯示合理的放療不會增加惡性腫瘤方發(fā)生風(fēng)險。一項Meta分析顯示，瘢痕疙瘩切除術(shù)后聯(lián)合放療可有效降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，大分割劑量可增進(jìn)療效[25]。

4 手術(shù)治療

手術(shù)是治療瘢痕的常用方法，主要術(shù)式包括瘢痕切除縫合、自體皮片移植、帶蒂或游離皮瓣移植、磨削術(shù)、皮下埋擴(kuò)張器術(shù)等[26-27]。手術(shù)治療瘢痕短期內(nèi)療效肯定，但復(fù)發(fā)率高，需要聯(lián)合其它療法。同時手術(shù)還可能刺激膠原蛋白合成，使瘢痕擴(kuò)大[28]。

5 小 結(jié)

增生瘢痕是整形外科常見的疾病，發(fā)生機制尚未被完成闡明，對于淺表瘢痕，往往可采用非手術(shù)療法，對于穩(wěn)定增生性瘢痕，可采用手術(shù)綜合療法，任何一種方法單獨使用都不能完全去除瘢痕。治療最終的目的在于改善容貌、矯正瘢痕造成的功能障礙，臨床重點還在于防治，對于燒傷患者而言，應(yīng)做好一期治療，通過手術(shù)清創(chuàng)、選擇合適的敷料與藥物預(yù)防增生性瘢痕形成。近年來隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，燒傷治療、整形外科技術(shù)水平明顯提高、相信在不遠(yuǎn)的將來會有更好的燒傷瘢痕防治方法。

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Status quo of rehabilitation treatment of hypertrophic scar after burn

CHEN Yantu,LIU Weiyuan,XU Xianjun
(Department of Burn and Plastic Surge, Red Cross Hosipitol of Wuzhou City，Guangxi Province,543002,China)

The pathogenesis of hypertrophic scar after burn is more complicated, the prevention and cure method mainly includes the medicine, the dressing, the pressure, the freezing treatment, the radiotherapy, the laser treatment, the surgery treatment and so on, comprehensive individual therapy is the basic treatment principle, the ultimate goal of treatment is to improve the appearance, to correct the dysfunction caused by scar, the focus is also on the prevention and treatment. For scar left patients, also pay more and more attention to the psychological rehabilitation, functional rehabilitation.

Burn; Hypertrophic scar; Recovery