王愛武，楊壯群

（1.漢中市中心醫(yī)院整形外科， 陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安710000 ）

·整形修復(fù)·

擴(kuò)張胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕遠(yuǎn)期療效觀察

王愛武1，楊壯群2

（1.漢中市中心醫(yī)院整形外科， 陜西 漢中 723000；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院燒傷整形科，陜西 西安710000 ）

目的 探討擴(kuò)張胸背動(dòng)脈穿支皮瓣顯微外科游離移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮畸形的遠(yuǎn)期效果。方法 隨訪6年前采用擴(kuò)張的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)的14例面頸部瘢痕畸形患者，對(duì)皮瓣修復(fù)后的面頸部功能與外形，皮瓣臃腫程度與色差，瘢痕攣縮與瘢痕厚度等進(jìn)行觀測(cè)評(píng)估。結(jié)果 有11例面頸部瘢痕畸形矯正完全且未再繼發(fā)攣縮，頦頸胸部形態(tài)良好，皮瓣與面頸部顏色差異不明顯，稍顯臃腫需要修薄和Z改形。3例患者繼發(fā)瘢痕攣縮畸形，皮瓣周緣瘢痕嚴(yán)重，需再行組織擴(kuò)張術(shù)治療。14例病例供區(qū)均隱蔽，瘢痕較輕，功能無影響。結(jié)論 擴(kuò)張胸背動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)面頸部較大面積瘢痕攣縮畸形，是一種比較好的選擇。

軟組織擴(kuò)張術(shù)；胸背動(dòng)脈；穿支皮瓣；瘢痕；

嚴(yán)重的頸部瘢痕攣縮使面頸部組織牽拉移位，造成下唇外翻，下頜短小，頦頸角消失等畸形，功能受限，影響外觀。唯有手術(shù)能夠得到部分矯正，手術(shù)方法選擇無疑還是皮瓣優(yōu)于植皮[1]。但皮瓣組織來源有限，當(dāng)頸部瘢痕攣縮松解后創(chuàng)面較大需要大塊皮瓣修復(fù)時(shí)尤為困難[2]。采用皮膚擴(kuò)張術(shù)可以獲得大塊的皮瓣，用于修復(fù)頸部瘢痕是較好的選擇。我們選擇了胸背動(dòng)脈穿支皮瓣區(qū)進(jìn)行擴(kuò)張，在07年6月至10年12月完成了14例胸背動(dòng)脈穿支皮瓣擴(kuò)張后游離移植修復(fù)面頸部瘢痕創(chuàng)面。14例全部獲得隨訪，功能和外觀上都有極大的改善?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 臨床資料

2007年6月-2010年12月筆者用胸背動(dòng)脈穿支皮瓣擴(kuò)張后游離移植修復(fù)頸部瘢痕14例，男性6例，女性8例，年齡3--55歲。均為燒燙傷后所導(dǎo)致的頦頸胸部瘢痕攣縮畸形，顏面部組織移位變形，抬頭和頸部活動(dòng)功能受限。本組Ⅱ°5例，Ⅲ°8例，Ⅳ°1例。接受手術(shù)時(shí)間為傷后6個(gè)月到16年,6例既往做過瘢痕松解植皮。均或得隨訪6-8年。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)分兩期實(shí)施，一期于胸背動(dòng)脈穿支皮瓣區(qū)畫線設(shè)計(jì)供區(qū)位置和皮瓣范圍，埋植柱形擴(kuò)張器1到2個(gè)，每個(gè)400到600ml。胸背動(dòng)脈穿支血管的體表投影定位在背闊肌前緣與肩胛下角水平線相交點(diǎn)后方2-3cm處，此點(diǎn)為胸背動(dòng)脈血管外側(cè)支的第一穿支穿皮點(diǎn)（TA-1）[3]，術(shù)前要以多普勒血流探測(cè)儀對(duì)胸背動(dòng)脈穿支進(jìn)行仔細(xì)探測(cè)，確認(rèn)穿支穿皮點(diǎn)位置并標(biāo)記。擴(kuò)張器放置于該點(diǎn)以遠(yuǎn)的胸背動(dòng)脈血管供瓣區(qū)，術(shù)中在該點(diǎn)下方進(jìn)行擴(kuò)張器埋置腔隙的解剖，手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是對(duì)胸背動(dòng)脈血管外側(cè)支的第一穿支（TA-1）的識(shí)別與保護(hù)。同時(shí)在頸部瘢痕周圍也埋置多個(gè)擴(kuò)張器。二期手術(shù)時(shí)，切除頸部瘢痕，松解瘢痕攣縮畸形，最大限度將面部和頸部組織復(fù)位，重建頦頸角，用局部擴(kuò)張皮瓣推進(jìn)修復(fù)部分創(chuàng)面，測(cè)量剩余創(chuàng)面大小， 取皮瓣模型片，于供區(qū)設(shè)計(jì)切取胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，手術(shù)關(guān)鍵依然是對(duì)穿支的保護(hù)和解剖。將切取的擴(kuò)張胸背動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部，胸背血管與面動(dòng)靜脈進(jìn)行吻合，修復(fù)頸部創(chuàng)面,供區(qū)直接拉攏縫合。

有3個(gè)病例進(jìn)行了第三次修整手術(shù)，主要對(duì)臃腫的皮瓣進(jìn)行修薄，對(duì)皮瓣周緣的瘢痕進(jìn)行Z改形。

2 結(jié) 果

14例病例均順利完成擴(kuò)張并成功將擴(kuò)張的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移至頸部修復(fù)創(chuàng)面，無血管危像發(fā)生，均獲得良好成活。14例患者均獲得長期隨訪，最短6年，最長8年。從功能與外形，皮瓣臃腫程度與色差，瘢痕攣縮與瘢痕厚度，以及供區(qū)代價(jià)等方面進(jìn)行評(píng)估。

有11例面頸部瘢痕畸形矯正完全且未再繼發(fā)攣縮，頦頸胸部形態(tài)良好，皮瓣與面頸部顏色差異不明顯，皮瓣稍顯臃腫需要修薄，皮瓣周緣需要Z改形。3例患者繼發(fā)瘢痕攣縮畸形，皮瓣周緣瘢痕嚴(yán)重，需再行組織擴(kuò)張術(shù)治療。術(shù)后頦頸角恢復(fù)范圍78°-108°（標(biāo)準(zhǔn)75°-90°），平均(85.2±13.5)°。頸后仰角度35°-40°（標(biāo)準(zhǔn)35°-45°），平均（37.6±4.3）°，右偏和左偏角度分別為43°-50°和44°-50°平均為（43.4±3.3）°和（44.5±3.4）°，（標(biāo)準(zhǔn)45°）。術(shù)前患者頸部后仰活動(dòng)完全受限，術(shù)后頸部側(cè)屈和后仰活動(dòng)恢復(fù)到脊柱正?；顒?dòng)范圍。本組頸部創(chuàng)面最大30cm×14cm，最小14cm×8cm皮瓣最大切取面積32cm×16cm，最小16cm×10cm。

14例病例供區(qū)代價(jià)相對(duì)較小，較為隱蔽，其中13例供區(qū)直接縫合，1例植皮，瘢痕較輕，功能無影響。

3 典型病例

典型病例一，47歲，面部頸部Ⅲ度瘢痕攣縮，口唇外翻，小口畸形，下瞼外翻眼裂閉合不全。胸背區(qū)埋置2個(gè)400ml擴(kuò)張器擴(kuò)張胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，6個(gè)月完成擴(kuò)張。切取30x14cm擴(kuò)張皮瓣游離移植至面頸部，一期完成上下唇修復(fù)并小口畸形開大。術(shù)后8年隨訪，頸部功能活動(dòng)無受限，張口開口無障礙，眼瞼外翻矯正，閉眼改善，患者對(duì)皮瓣色澤與厚度滿意，不再修薄。供區(qū)植皮，瘢痕不明顯，功能無受限。（如圖1-5）

典型病例二，患兒女，4歲，頸部Ⅲ度瘢痕攣縮，采用擴(kuò)張胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)頸部瘢痕，左側(cè)胸背動(dòng)脈穿支皮瓣區(qū)埋置400ml擴(kuò)張器，5個(gè)月完成擴(kuò)張。切取TAPF16cmx10cm移植于頸部修復(fù)瘢痕畸形。術(shù)后8年，現(xiàn)已12歲，身高增長50cm，頸部功能活動(dòng)范圍與正常兒童無差異，瘢痕未再攣縮，皮瓣色澤厚度與面頸部無明顯差異，無需修薄。供區(qū)瘢痕不明顯。（如圖6-10）

4 討 論

面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳達(dá)表情，大面積損傷后修復(fù)若采取植皮的辦法，必然導(dǎo)致面具臉，瘢痕丑陋，面具臉。因此采用各種皮瓣對(duì)面頸部大面積皮膚組織缺損進(jìn)行修復(fù)是國內(nèi)外修復(fù)重建同道的共識(shí)[4-7],皮瓣供區(qū)的選擇一直是不斷探索改進(jìn)的主題?？傮w來講，距離面頸部越鄰近的皮瓣顏色厚度質(zhì)地越相近，修復(fù)效果也越好。面頸部鄰近皮瓣常用的有額部皮瓣、頸橫動(dòng)脈頸段皮支皮瓣、胸三角皮瓣、頸肩肱皮瓣、斜方肌皮瓣等。但存在皮瓣軸型血管供血范圍限制皮瓣使用面積，軸型血管蒂長度限制皮瓣轉(zhuǎn)移，供瓣區(qū)輔助切口瘢痕，皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)外觀破壞大等諸多問題，使面頸部鄰近皮瓣應(yīng)用受到很大限制。因此近年來采用顳淺血管筋膜瓣，胸背動(dòng)脈肌瓣，旋股外側(cè)血管束等預(yù)構(gòu)皮瓣成為面頸部修復(fù)的理想辦法，目前預(yù)構(gòu)的供區(qū)也有了多種選擇，如面頸部鄰近皮瓣預(yù)構(gòu)，遠(yuǎn)位皮瓣預(yù)構(gòu)。但預(yù)構(gòu)皮瓣血運(yùn)還是不是非?？煽?，尤其是靜脈回流往往不足，常需延遲。盡管如此，筆者采用的側(cè)胸和背部交界區(qū)的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣進(jìn)行擴(kuò)張，方法較血管預(yù)構(gòu)簡單,不在頸胸部周圍留下輔助切口瘢痕,轉(zhuǎn)移至頸部后的色澤質(zhì)地與厚度均與面頸部較為接近,經(jīng)過后續(xù)抗瘢痕治療和瘢痕Z改形，遠(yuǎn)期也達(dá)到滿意的效果，可以作為面頸部修復(fù)方法的備選方案之一。

圖1：面頸部瘢痕攣縮術(shù)前

圖2：瘢痕切除TAPF游離移植術(shù)畢

圖3：術(shù)后6年仰頭位

圖4：術(shù)后6年正側(cè)位

圖5：術(shù)后6年正位

圖6：典型病例2頸部擴(kuò)張完成二期手術(shù)術(shù)前

圖7：TAPF擴(kuò)張8個(gè)月二期術(shù)前

圖8：二期TAPF游離移植術(shù)畢

圖9：術(shù)后8年正位

圖10：術(shù)后8年仰頭位

該手術(shù)方法有顯著的優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)相對(duì)頸部皮膚預(yù)構(gòu)皮瓣隱蔽，代價(jià)更??；②遠(yuǎn)位皮瓣直接游離移植轉(zhuǎn)移至頸部，輔助切口少；③擴(kuò)張的胸背動(dòng)脈穿支皮瓣質(zhì)地色澤厚薄與面頸部高度相似。④擴(kuò)張皮瓣增大了皮瓣血供面積，供區(qū)組質(zhì)量充足，切取前無需延遲皮瓣，切取后多能直接縫合，不增加新的供區(qū)，創(chuàng)傷代價(jià)較小。⑤胸背動(dòng)脈穿支血管蒂長，與面動(dòng)脈血管匹配，便于血管吻合轉(zhuǎn)移，成功率高。當(dāng)然皮瓣相比頸部組織來說，在質(zhì)地和顏色上還是稍遜一些。從運(yùn)用該皮瓣擴(kuò)張的遠(yuǎn)期效果看，還是一種下面頸部修復(fù)的較好方法,但不能做為中上面部修復(fù)的首選方法。

手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：在兩期手術(shù)過程中都需要仔細(xì)判斷胸背動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支的第一穿支血管，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。擴(kuò)張時(shí)間要盡量長，超過8個(gè)月為宜，時(shí)間短皮瓣移植后回縮嚴(yán)重，且供區(qū)張力大，瘢痕重。血運(yùn)可靠無需延遲皮瓣

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